网片联合tvto吊带治疗pop合并sui的应用课件幻灯

Prolift网片联合TVT O吊带治疗POP合并SUI的应用 暨南大学附属第一医院妇产科王晓玉 盆腔器官脱垂 pelvicorganprolapse POP 是老年妇女的常见病 随着人口的老龄化 盆腔器官脱垂的发病率在逐步增高 并已严重影响中老年妇女的生活质量 PFD主要包括盆腔器官脱垂 pelvicorganprolapse POP 和压力性尿失禁 stressurinaryincontinence SUI 临床上 SUI和POP紧密相关 50 的POP患者伴有SUI 80 的SUI患者伴有POP 手术仍为迄今为止最为有效的治疗方法 在发达国家POP的修复重建手术已占到普通妇科大手术的40 60 传统的手术是以缓解症状为目的的姑息性手术 如子宫切除和阴道前 后壁修补 但术后复发率高 甚至有报道中重度POP的患者29 的患者需要再次手术 根据Clark等的流行病学调查 60 的复发发生在同一部位 说明以上手术并没有从根本上解决盆底支撑组织松弛的问题 ProliftTM全盆底修复网片的应用为薄弱缺损的组织提供了支撑结构 可以降低手术的复发率 TVT和TVT O尿道中段悬吊术也取代Burch手术成为治疗SUI的首选方法 盲穿刺技术 blindneedletechnique 穿刺针通过体内一段不能直视途径 T A P Prolift全阴道修复网片 Mesh补片悬吊带 TVT悬吊带盆底重建手术特点 盲穿 熟悉临床应用解剖学对避免手术并发症至关重要 子宫脱垂前后阴道壁膨出POP Q分期 期及以上 阴道穹隆膨出POP Q分期 期及以上 POP治疗后复发 子宫脱垂POP Q分期 期及以上前 后阴道壁膨出即使 期 全盆底重建术的适应证 全盆底重建术的禁忌证 妊娠期子宫脱垂前后阴道壁膨出POP Q分期 期 准备妊娠子宫脱垂及前 后阴道壁膨出POP Q分期 及以上 POP Q分期 期 T A P Prolift全阴道修复网片 Mesh补片悬吊带 TVT悬吊带全盆底重建手术优点 手术时间短手术并发症少术后疼痛少 住院时间短病情恢复快 闭孔路径穿刺注意事项 1 截石位大腿充分外展的体位 局部肌肉伸展 穿刺组织薄层次清楚 2 不要穿入耻骨后隙 损伤膀胱和尿道可能性小 3 紧贴耻骨下支及闭孔内侧边缘穿入 4 穿刺始终局限于会阴区 不宜过深 两侧 坐骨直肠窝内充满脂肪 穿刺阻力小 损伤可能小 但穿刺针尖端向内上方时则有损伤肛周血管损伤可能 中间 直肠和阴部管之间 尾骨和坐骨结节连线中1 3为安全区域 中盆底重建术安全注意事项 前盆底重建手术并发症 腹股沟疼痛血肿及脓肿 最多出血1600ml 仍可有膀胱损伤仍可有尿道损伤 LimL atal BJOG 2006 113 1315KrauthIS etal EurUrol 2005 47 102MinagliaS etal Urology 2004 64 376 直肠损伤局部血肿形成神经损伤感染 局部脓肿生殖道瘘 中盆底重建手术并发症 Prolift全盆底重建临床结局 术中并发症 1 32 膀胱损伤 0 58 直肠损伤 0 3 出血 0 44 术后并发症 9 18 网带侵蚀 6 7 盆底血肿 1 75 生殖道瘘 0 3 会阴脓肿 0 29 新发SUI 5 4 法国687例 rolift多中心分析 2005 治愈率 94 7 全盆底重建并发症及处理 网片侵蚀 发生率在2 3 12 27 多发生在术后6个月以内 其中有50 以上需要修剪侵蚀网片 预防侵蚀 1 术前后使用雌激素 2 不切除或少切除阴道壁组织3 放置网片避免折叠 4 术中 后预防性抗生素 病人选择 按美国妇产科学会制定的POP Q定量检查诊断标准 选择III期以上子宫或 和阴道壁脱垂合并压力性尿失禁患者10例 7例使用全盆底修复网片 totalProlift 3例使用前盆修复网片 anteriorProlift 同时行TVT O尿道中段悬吊术 手术材料和方法 GynecareProliftTM Ethicon Sommerville NJ USA 盆底修复网片系统包扩根据需要裁剪好的一块网片 其材料为不可吸收的单股聚丙稀组织纤维 厚度0 42mm 质量42 7g m2 质地柔软 可供全盆底 前盆底和后盆底修补使用 穿刺针芯1副 牵引导线6根 牵引线外鞘套管6枚 确定会阴部皮肤穿刺点 患者取膀胱截石位 第一点在平尿道口水平向两侧延伸划一条假想线 该线与双侧耻骨降支外缘相交处 即两侧闭孔三角的内侧缘中点 第二点自第一点两侧分别向外1cm 再向下2cm处 即闭孔三角下角水平内侧缘 第三在肛门外侧3cm再垂直向下3cm处 即坐骨结节内侧的直肠窝两侧 anteriorProliftTM每侧有上下两条长臂带 分别在距离耻骨后盆筋膜腱弓 ATFP 的耻骨端和坐骨棘端末梢1 2cm处饶过并从闭孔穿出 牵引网片将其无张力地放置在膀胱阴道间隙内 膀胱底下方 主要用于中重度前盆腔缺陷患者 包括中路缺陷和 或两侧旁缺陷 posteriorProliftTM每侧只有一条长臂带 通过坐骨直肠窝的筋膜 穿过骶棘韧带中外1 3交界处 从肛门旁 坐骨结节内侧穿出 放置于直肠阴道隔内 直肠中段的前方 主要用于中重度后盆腔缺陷患者 仅有前盆腔缺陷者可以只做前部修复 中重度前盆腔缺陷同时合并轻度后盆腔缺陷患者 也适合用totalProliftTM进行全盆腔修复 手术可以同时切除或不切除子宫 如保留子宫 可以将totalProliftTM剪成前后两部分 在网片放置完成后进行TVT O或TVT尿道中段悬吊术 以上步骤完成后 缝合阴道黏膜 再作TVT O或TVT尿道中段悬吊术 体表穿刺点 完成牵引线导入后引导放置网片前图示 置入Prolift网片后的模拟图 结果 10例患者中 既往因POP而行子宫切除手术者1例 本次盆底重建手术过程中 切除子宫者4例 保留子宫者5例 Prolift全盆重建者7例 Prolift前盆重建者3例 均因合并压力性尿失禁同时行TVT O尿道中段悬吊术 手术时间100 180min 平均120min 术中出血100 600mL 平均270mL 术中出血大于等于500ml者1例 手术后发生局部血肿1例 并因此导致手术后体温超过38 5 C 并发局部感染占 1例术后发生单侧臀部及大腿部疼痛 所有患者术时均无器官损伤等并发症 术后尿失禁得到纠正 无术后排尿排便困难及尿潴留 所有患者术前准备2 3天 手术后5 7d出院 术后随访11 19个月 10例患者均无Prolift网片 TVT O吊带的局部侵蚀暴露 患者均无排尿及排便功能障碍 但术后1 3个月内复诊随访的所有患者均有网片铺垫部位的纤维瘢痕板块样增厚 前壁较后壁明显 1例患者在1至3个月的术后复查时发现阴道残端有息肉形成 当即清除后治愈 半年以后所有患者的随访发现阴道前壁的板样增厚明显变软 弹性恢复 后壁较前壁柔软有弹性 1例患者术后3个月性交时男方略有不适 随访中对患者进行POP Q评分 10例患者阴道穹窿和前后壁均在正常位置 近期内没有复发病例 讨论 一 现代盆底重建手术的观点及适应证 传统术式治疗盆底功能障碍性疾病 如子宫切除 阴道前后壁修补 主韧带缩短 会阴体修补以及阴道闭锁术等 因为没有从根本上改善中重度盆腔缺陷的的状况 中重度POP患者复发率较高 国内外统计约20 30 不等 如何改进手术方式 提高手术效果 减少术后复发是需要迫切解决的问题 1993年Petros和Ulmsten提出的关于韧带筋膜肌肉理论弹性膜学说和整体理论 integraltheory 1994年Delancey描述的子宫阴道支持结构的3个水平和 吊床 假说 hammockhypothsis 认为女性盆底的不同腔室 不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体 PFD是由于其解剖结构的异常 进而发生功能障碍 导致PFD症状 现代盆底重建手术的观点是合理而适当的应用替代材料 替代盆底薄弱的组织结构 固定缺陷部位的支持组织 支撑增生组织的力学构架 加强缺陷组织的承张力度 由解剖结构的恢复达到结功能的恢复 所采用的方法是应用不同形状的网片 mesh 等替代物修补缺陷 重建维持解剖结构 提倡微创的原则 以阴道手术为首选 子宫切除本身损害了盆底解剖结构 阴道穹窿部失去了韧带的支撑 已经薄弱和疏松的支持组织没有得到加固 盆底解剖和功能缺陷也没有彻底地修正而复发 Prolift全盆底修复网片就是一种特殊形状的Mesh 适用于阴道前后壁 期 期膨出者以及 期子宫脱垂者 在临床实践中还发现即使是阴道前 期 期膨出而后壁仅有 期膨出 或合并II期子宫脱垂者 为避免单纯修补前壁所致的盆底前后腔隙不平衡 而发生术后短期内后壁膨出加剧 也有做totalProlift全盆底修补的需要 anteriorProlift适用于只需要做前盆腔修补的患者 Prolift网片尤其适合复发病例和要求保留子宫的患者 全面修复和加固缺损的盆底支持组织 二 Prolift在盆底重建手术中的应用及并发症 理想的mesh应是无菌 不吸收 无过敏及炎性反应 无致癌性 保持一定机械性的张力或缩复力 以及易于使用 手术中Mesh的应用即可以加固薄弱的组织 又能为组织再生提供支撑物 Prolift专用女性盆底修复Mesh系统根据盆底的解剖形状和缺损部位的需要 设计成特殊形状的网片 配备有穿刺牵引装置 简化了手术过程 全盆Prolift通过2对前臂网带和1对后臂网带附着在ATFP和骶棘韧带上 在第一水平高度形成一个强有力的人工 吊床 在第一和第二水平支撑整个盆底 这种专用Mesh可同时重建修复几个区域的缺损 前盆Prolift适用于只需要做前盆腔修补的患者 经过一段时间的组织再生 盆底形成一个解剖和功能的整体 增强手术效果 复发的机会减少 有文献报道使用修复Mesh可使中重度POP的复发率降至5 左右 本组10例患者术后随访 对患者进行POP Q评分 阴道穹窿和前后壁均在正常位置 短期内没有复发病例 穿刺的路径避开大血管 神经以及重要器官 手术安全 本文10例手术 仅1例术中出血稍多 其余9例经过顺利 术中无并发症 侵蚀是网片常见的并发症 其发生率3 11 也有报道高达20 平均发生时间多为3 6月 但也可以发生在手术后1年左右 感染 局部血肿和缺血是侵蚀的高危因素 为降低其发生率 对绝经后的妇女采取术前一个月开始服用雌激素制剂 增加阴道黏膜的厚度 术中分离阴道黏膜时 将膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋膜一起分离 遮盖网片 但有术者认为上述筋膜应保留在膀胱和直肠壁上 以免网片对膀胱和直肠壁的侵蚀 缝合时不留死腔同时也应注意减张 不暴露网片 术中术后压迫止血 防止局部血肿形成 术后继续使用阴道雌激素软膏 促进上皮增生 术后静脉使用抗生素3 5天 预防感染 禁止性生活3个月等措施 anteriorProliftTM适用于只需要做前盆腔修补的患者 ProliftTM网片尤其适合复发病例和要求保留子宫的患者 全面修复和加固缺损的盆底支持组织 三 TVT O在SUI中的应用 无张力吊带悬吊术 tension freevaginaltape TVT 是瑞典科学家Ulmsten等在1996年首次提出治疗压力性尿失禁的新的手术方法 手术可在局麻下进行 具有微创 快捷 出血少 术后留置导尿和留院时间短 恢复快等优点 以作为目前治疗SUI的首选 虽然TVT的长期疗效已得到肯定 但是存在造成膀胱损伤等并发症风险 法国医生Delorme2001年报道了经闭孔无张力阴道吊带术 tension freevaginaltape obtutor TVT O 吊带穿刺路径不经耻骨后间隙 而是经两侧闭孔的耻骨降支 远离膀胱 尿道和耻骨后间隙 无需膀胱镜监视等优点 减少了器官损伤发生 四 POP合并SUI的联合手术治疗 POP患者中大约50 同时合并SUI SUI患者中大约80 同时合并不同程度的POP Pro