患者抗血小板治疗0516ppt课件

遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗 1 遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗 ACS的发生机制和临床分类为什么需要抗血小板治疗指南和共识推荐的ACS患者的抗血小板治疗需要关注的重要问题 2 急性冠状动脉综合征 ACS 急性冠状动脉综合征 ACS 冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀完全或不完全闭塞性血栓形成 3 ACS 连续疾病谱 不稳定性心绞痛 UA 非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI ST段抬高型心肌梗死 STEMI 4 ACS临床分类 5 遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗 ACS的发生机制和临床分类为什么需要抗血小板治疗规范ACS患者的抗血小板治疗需要关注的重要问题 6 什么是PCI手术成功 残余狭窄 20 TIMI血流3级 住院期间无主要临床并发症 死亡 心肌梗死 急诊CABG 近期 操作成功 恢复后 心肌缺血缓解 远期 长期维持近期临床成功的效果 心肌缺血缓解持续 6个月 PCI成功 不仅冠状动脉造影和操作的成功 更重要长期维持临床获益 2009年中国 经皮冠状动脉介入治疗指南 9 PCI成功的阻碍 持续存在血栓形成风险 A B C D 24小时发生率 0 6 数天 数周发生率 6 4 12个月发生率 6 15 1年发生率 20 急性支架内血栓形成 亚急性支架内血栓形成 支架再狭窄晚期支架内血栓形成 因动脉血栓疾病进展导致再发缺血事件 BhattDL JInvasiveCardiol 2003 15SupplB 3B 9B 10 支架血栓形成是严重并发症 需积极预防 控制临床情况 控制血糖 肾功能和心功能障碍 充分的抗血小板和抗凝治疗 氯吡格雷 阿司匹林 GPIIb IIIa受体拮抗剂 抗血小板药物的作用机制 11 择期PCI 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 简本 NSTEMI ACS的PCI 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 简本 STEMI ACS的直接PCI 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 简本 双联抗血小板药物应用持续时间 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 简本 氯吡格雷 阿司匹林 显著降低PCI术后心血管事件 安全性良好 TheCUREInvestigators NEngJMed 2001 349 7 494 502SteinhublS etal JAMA 2002 288 19 2411 2420 16 小结 行PCI术的ACS患者抗血小板治疗 PCI术促进血小板激活 血栓形成 导致PCI围术期不良心血管事件PCI术后由于基础疾病进展 PCI局部病变处血栓形成等 不良事件风险仍高合理抗血小板治疗 对PCI预期效果和改善预后有重要意义阿司匹林 氯吡格雷的双联抗血小板治疗 应持续应用至少12个月 显著降低PCI术后的心血管风险 17 遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗 ACS的发生机制和临床分类为什么需要抗血小板治疗指南和共识推荐的ACS患者的抗血小板治疗行PCI术的ACS患者抗血小板治疗未接受PCI的ACS患者的抗血小板治疗需要关注的重要问题 18 非血运重建的ACS患者概述 定义 因各种原因未行血运重建而采取药物治疗的ACS患者无需血运重建的低危患者没有正确进行危险分层 未及时识别出的中高危患者因医院条件或患者意愿而未进行冠状动脉造影冠脉造影发现冠脉病变不严重冠脉造影发现病变严重 但拒绝或不能进行血运重建 2009年 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 19 中国的现状 多数ACS患者未接受PCI治疗 仅约1 的医院配备ACS急救设施每年新发冠心病75万例 现有心肌梗死患者296万 2008年 仅18万ACS患者接受介入治疗 张安玉等 中国慢性病预防与控制 2005 1 13 1 3 吕树铮等 中华心血管病杂志 2010 38 7 629 632 76 76 ACS患者未接受PCI 76 PCI 20 高润霖等 中国ACS登记研究CPACS RunlinG etal Heartpublishedonline 2007 doi 10 1136 hrt 2007 119750 未接受PCI的ACS患者不都低危 CPACS研究 2004 2005年 中国18个省51家医院2973例ACS患者 2 3ACS高危患者用保守治疗 GRACE危险评分 21 未接受PCI的ACS患者风险很高 需规范治疗 StegPG etal AmJCard 2002 90 358 363 P 0 306 P 0 001 P 0 001 STEMI患者 P 0 031 P 0 022 P 0 000 P NS NSTEMI患者 P 0 049 UA患者 22 国内用双联抗血小板治疗现状亟需改善 TREADstudyinterimreport TREAD研究 中国未接受PCI的ACS患者院内双联抗血小板不充分 出院时迅速下降 23 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 应需而生 国内外大型临床登记试验均发现 多数ACS患者 尤其高危者未接受血运重建 而应采取积极药物治疗未接受PCI的ACS患者未遵循指南用药抗血小板治疗不规范 使用负荷剂量氯吡格雷300mg比例极低制定共识的目的规范未接受PCI的ACS患者的抗血小板治疗 2009年 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 24 阿司匹林 ACS患者拟行CABG术前不停药 不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者 可长期使用氯吡格雷75mg d替代 并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACS患者 给予胃肠道保护治疗 2009年 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 25 氯吡格雷 2009年 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 26 氯吡格雷 阿司匹林显著降低未接受PCI患者心血管事件发生率 安全性良好 TheCUREInvestigators NEngJMed 2001 349 7 494 502 共12562名患者 其中7985名患者为非血运重建ChenZM etal Lancet 2005 358 7 527 533 BhattDL etal AmHeartJ2004 148 2 263 268 27 糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂治疗建议 出血危险较高患者慎用或禁忌用GPIIb IIIa受体拮抗剂 监测血红蛋白和血小板计数 2009年 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 28 小结 未接受PCI的ACS患者的抗血小板治疗 国内3 4的ACS患者未接受PCI治疗未接受PCI的ACS患者 70 是中高危 再发心血管事件风险很高阿司匹林 氯吡格雷显著降低未接受PCI的ACS患者心血管事件风险 29 遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗 ACS的发生机制和临床分类为什么需要抗血小板治疗规范ACS患者的抗血小板治疗需要关注的重要问题特殊人群抗血小板治疗避免药物相互作用出血评估及处理 2009年 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 30 特殊人群抗血小板治疗 老年人 治疗决策个体化 65岁老年人同样从阿司匹林 氯吡格雷治疗中获益急性期抗血小板药物负荷剂量酌情降低或不用阿司匹林 氯吡格雷长期治疗剂量无需改变 阿司匹林剂量不超过100mg 2009年中国 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009年 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 31 特殊人群抗血小板治疗 肾功能不全患者 肾功能不全是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据 肾功能不全患者需调整阿司匹林 氯吡格雷剂量规范评价肾功能 严重肾功能不全 肌酐清除率 30ml min 患者应减量 2009年中国 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009年 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 32 特殊人群抗血小板治疗 肾功能不全患者 肾功能不全临床分级 轻度 CCr60 90ml min中度 CCr30 60ml min重度 CCr 30ml min 计算公式 Ccr 140 年龄 体重 kg 0 818 Scr umol L 或Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Scr mg dl 女性按计算结果 0 85 33 特殊人群抗血小板治疗 手术或有创操作 择期手术平衡手术出血和停药后血栓风险 决定是否停药 2009年中国 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009年 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 34 特殊人群抗血小板治疗 手术或有创操作 择期手术其它手术 如牙科或置入支架者的外科手术 2009年中国 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009年 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 35 特殊人群抗血小板治疗 手术或有创操作 紧急手术服阿司匹林和 或氯吡格雷的患者 需紧急外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时 输血小板或给予止血药物 如氨甲环酸 2009年中国 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009年 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 36 特殊人群抗血小板治疗 长期抗血小板与抗凝治疗联合应用 2009年中国 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009年 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 37 遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗 ACS的发生机制和临床分类为什么需要抗血小板治疗规范ACS患者的抗血小板治疗需要关注的重要问题特殊人群抗血小板治疗避免药物相互作用出血评估及处理 38 避免药物相互作用 药物相互作用 服用阿司匹林和 或氯吡格雷时不联合NSAIDs 包括选择性COX 2抑制剂和非选择性NSAIDs氯吡格雷可与他汀合用不推荐氯比格雷与CYP2C19抑制剂如奥美拉唑合用氯吡格雷 主要经CYP2C19酶代谢强力抑制CYP2C19酶药物如下 PPI西咪替丁 氟康唑 酮康唑 伏立康唑 依曲韦林 etravirine 抗艾滋病新药 非尔氨酯 镇静 催眠 抗惊厥 氟西汀和氟伏沙明 2009年 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 39 遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗 ACS的发生机制和临床分类为什么需要抗血小板治疗规范ACS患者的抗血小板治疗需要关注的重要问题特殊人群抗血小板治疗避免药物相互作用出血评估及处理 40 出血并发症及处理 2007AHA ACC ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE ACS 出血是患者预后不良和住院死亡率增加与出血严重程度相关的重要危险因素出血增加死亡 心肌梗死和卒中风险 预防出血与预防缺血同等重要大出血发生率与NSTE ACS急性期的死亡率一样高出血风险评估应成为治疗决策的重要组成内容 41 出血的定义 临床试验对出血的评价方法 心肌梗死试验性溶栓疗法 TIMI 全面应用多种策略以开放闭塞性冠状动脉方法 GUSTO 分级国际血栓与止血学会 ISTH 根据严重程度 严重出血 重要脏器出血 如颅内出血大量出血 导致血液动力学异常或血红蛋白明显下降超过5g dL轻微出血 上述标准以外的出血 42 年龄 75岁女性肾功能不全高血压贫血PCI 出血危险因素 43 预防出血的措施及处理 对每位患者评价出血风险避免UFH与LMWH交叉使用根据体重和肾功能调整抗栓药物剂量如无特殊适应证 PCI后停用抗凝剂轻微出血 不中断积极治疗 适当处理严重出血 停用 中和抗凝及抗血小板治疗输血对预后有不良影响 个体化决定 血液动力学稳定 红细胞压积 25 或血红蛋白 8g L不宜输血 44 出血的处理 轻微出血者继续抗栓药物治疗严重出血者停药 并中和或逆转抗栓作用阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂 只有补充新鲜血小板才能缓慢逆转 如要立即纠正抗血小板作用 需输注血小板 建议剂量为1 2个单位 机采血小板每200ml含2 5 1011个血小板 输血适应证 血液动力学异常 低血压 或贫血 严格掌握输血适应证 血液动力学稳定 红细胞压积 25 或HB 80g L时 暂不输血 2009年 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 45 出血的处理 抗血小板药物消化道损伤的处理 停用抗血小板药物发生消化道损伤时 是否停用抗血小板药物需要根据消化道损伤的危险和心脑血管疾病的危险个体化评价某些患者 如ACS和近期行PCI的患者 停用抗血小板药物增加血栓事件风险 2009年 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 46 出血的处理 抗血小板药物消化道损伤的处理 1 停用抗血小板药物 2009年 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 47 出血的处理 抗血小板药物消化道损伤的处理 1 停用抗血小板药物 2009年 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 48 出血的处理 抗血小板药物消化道损伤的处理 2 替代治疗 3 消化道损伤的治疗 2009年 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 49 出血的处理 抗血小板药物消化道损伤的处理 4 急性消化道出血的治疗 2009年 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 50