流脑（3） ppt课件

流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎简称流脑 是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎主要经呼吸道传播 多见于冬春季其主要临床表现包括高热 头痛 呕吐 瘀点瘀斑和脑膜刺激征 严重者可有休克及脑实质损害 脑脊液呈化脓性改变 概述 本病于1805年由瑞士Vieusseaux描述 1887年Weichselbaum从脑脊液中分离出脑膜炎双球菌 我国于1896年李涛在武昌正式报告 病原学 脑膜炎奈瑟菌奈瑟菌属G 双球菌 专性需氧菌 肾形双球菌 有荚膜 无芽孢 不活动营养要求高 巧克力 血琼脂 卵黄平板 5 10 CO2pH7 4 7 6 细菌可从病人 带菌者的鼻咽部以及病人血液 脑脊液 皮肤瘀点中分离 多存在于中性粒细胞内 抗原成分 1 荚膜多糖抗原 群特异性抗原 13个群A群 大流行 我国主要流行株 B C群 散发和小流行 C群致病力最强 B群次之 Y群最弱 2 脂寡糖抗原 LOS 3 外膜蛋白型特异性抗原 4 菌毛抗原 内毒素 菌毛 菌群特异性抗原 对外界抵抗力弱 室温下3小时 低于30 或高于50 皆易死亡 对消毒剂敏感 有自溶酶 送标本需注意人是唯一的天然宿主 耐药性磺胺类耐药严重青霉素最低抑菌浓度升高氯霉素耐药尚无报道 流行病学 一 传染源带菌者和流脑病人从潜伏期开始至发病后10d内具有传染性隐性感染率高 流行期人群带菌率可高达50 带菌者作为传染源的意义更大非流行期以B C群为主 流行期以A群为主 二 传播途径 主要经咳嗽 打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播 间接接触传播机会少 密切接触可传播 三 人群易感性 人群普遍易感 隐性感染率高 新生儿发病率低 5岁以下儿童尤其是6个月至两岁的婴幼儿发生率最高 感染后可对本群病原菌产生持久免疫力 各群间有交叉免疫 但不持久 密切接触 咳嗽 喷嚏 Susceptible特别是5岁以下儿童 PatientsCarriers 流行病学 60 70 隐性感染 30 上呼吸道感染和出血点型 典型流脑仅占1 感染后终生免疫 流行特征 全年发病 以冬春为主 2 4月为高峰 Sneezecanproducemillionsofdropletsandaerosols 流行特征遍及世界各地 散发或大小流行 我国各地均有本病发生有明显季节性 冬春季好发 11月 次年5月以往流行菌株以A群为主 近年来B群和C群有上升趋势 发病机制 发病条件致病能力人体的免疫力消灭带菌者 轻微发病 发病过程细菌呼吸道繁殖入血短暂菌血症败血症血脑屏障脑脊髓膜 发病机制 普通型 上呼吸道感染期 脑膜炎期 lowfeversorethroatcoughstuffnose 1 2d highfever rigorsheadachepetechiae purpuraecchymosis 70 90 shock DIC 1 2d ICPsevereheadacheagitation seizuremeni irritationmentalchanges 2 5d 败血症期 病理改变 上呼吸道局部炎症感染期败血症期血管内皮损伤 炎症 坏死 血栓形成 血管周围出血 出血点 瘀斑 脑膜炎期软脑膜和蛛网膜 血管充血 出血 炎症 水肿 脑底部炎症粘连 脑神经损害 颅内压升高 Thechangesofmeningesandbrainofapatientwithmeningococcalmeningitis 严重者脑实质损害 脑疝形成 Thegrosschangesofmeningesandbrainofapatientwithmeningococcalmeningitis basilarview 临床表现 潜伏期2 3天 最短1天 最长7天根据病情分为 普通型暴发型轻型慢性型 普通型前驱期 上呼吸道感染期 败血症期脑膜脑炎期恢复期 由于起病急 进展快 临床分期常难以划分 普通型为主 占流脑病人的90 普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜脑炎期恢复期 大多无症状 部分可有 低热 咳嗽 咽喉疼痛 鼻咽黏膜充血及分泌物增多容易误诊鼻咽拭子培养阳性持续1 2天 普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期 感染中毒症状 寒战 高热 全身疼痛 神志淡漠 幼儿哭闹 拒食 烦躁不安 皮肤过敏和惊厥 皮疹 70 皮肤黏膜瘀点或瘀斑 重者可形成坏死或大泡 部位多见于咽部 四肢和躯干 呈不对称分布 大小形态不一 持续1 2天 流脑典型的出血性皮疹 流脑的瘀点瘀斑 普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜脑炎期恢复期 多与败血症期症状同时出现 持续2 5天发热 感染中毒症状中枢神经系统感染症状 颅高压症状 剧烈头痛 频繁呕吐脑膜刺激征 颈项强直 Brudzinski征和Kernig征阳性脑炎症状 谵妄 抽搐 意识障碍婴儿脑膜刺激征缺如 前囟未闭者可隆起 颈强 普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜脑炎期恢复期 体温下降 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合 颅高压症状 脑膜刺激征 脑实质损害征象好转 10 口唇疱疹 回忆性诊断 免疫复合物反应 暴发型休克型脑膜脑炎型混合型 多见于儿童 起病急骤 病情凶猛 如不及时抢救可于24小时内死亡 暴发型休克型脑膜脑炎型混合型 严重毒血症大片坏死性紫癜循环衰竭弥漫性血管内凝血 DIC 脑膜刺激征多缺如 脑脊液多正常血培养阳性 大片皮下出血点和瘀斑 坏死性紫癜 炎性血管内血栓形成 皮肤深部溃疡 暴发型休克型脑膜脑炎型混合型 脑实质损害严重 昏迷脑疝形成 天幕裂孔疝 枕骨大孔疝呼吸衰竭局限性神经系统定位体征 暴发型休克型脑膜脑炎型混合型 严重全身毒血症症状顽固性休克 大片瘀斑脑实质损害 抽搐 昏迷 呼衰 脑疝预后极其严重 轻型及不典型流脑 轻型流脑见于流脑流行后期 低热 轻微头痛 咽痛 瘀点瘀斑 csf无明显变化 咽拭子培养阳性 儿童流脑不典型 除高热 拒食 烦躁及啼哭不安外 惊厥 腹泻 咳嗽较成人多见 而脑膜刺激征可缺如 前囟未闭者大多突出 对诊断极有帮助 老年流脑上呼吸道症状多 病程长 病情重 并发症多 预后差 病死率高 WBC可不高 慢性型 少见 多为成人病程迁延数周甚至数月以间歇性发冷 发热 发热持续12h 1 4天再次发作 皮疹或瘀点 多发性关节疼痛为特征 脾大血培养可阳性WBC增高 慢性败血症型皮疹 散在分布的斑疹 丘疹 瘀点 并发症及后遗症 早期治疗效果好 并发症及后遗症少见 并发症包括继发感染 肺炎最为常见 其他有褥疮 角膜溃疡 尿道感染化脓性迁徙性病变 全眼炎 中耳炎 化脓性关节炎 肺炎 脓胸 心内膜炎 心肌炎 睾丸炎 附睾炎 脑及其周围组织损害 动眼神经麻痹 视神经炎 听神经及面神经损害 肢体运动障碍 失语 大脑功能不全 癫痫 脑脓肿 脑积水或硬膜下积液等 变态反应性疾病 血管炎 关节炎及心包炎等后遗症可由任何并发症引起 其中常见的有耳聋 失明 动眼神经麻痹 瘫痪 智力或性情改变 精神异常和脑积水 实验室检查 一 血象白细胞 10 20 109 L 中性占80 90 并发DIC血小板减少 二 脑脊液检查确诊的重要方法病初或休克型 csf尚无改变 12 24h后复查典型脑膜炎期 呈化脓性改变 外观混浊或脓样 压力 200mmH2O 白细胞 1000 106 L 蛋白明显增高 糖和氯化物降低 三 细菌学检查确诊的重要手段 1 涂片瘀点或CSF涂片革兰染色 阳性率60 80 瘀点涂片简单易行 早期应用抗菌药物亦可得到阳性结果 早期诊断的重要方法 2 细菌培养瘀斑组织液 血 CSF 使用抗菌药物前采样 有阳性结果者应做敏感试验 实验室检查 四 血清免疫学检查脑膜炎奈瑟菌抗原检测五 其他脑膜炎奈瑟菌的DNA片段检测 鲎试验 六 影像学检查 CT MRI等对细菌性脑膜炎的诊断价值不大 需要排除肿瘤 脓肿形成 脑血管意外等疾病时可酌情采用 诊断依据 一 疑似病例 流行病学史 冬春季发病 一周内有流脑病人密切接触史或当地有流行 未接种过流脑菌苗 二 临床确诊病例流行病学史临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现 伴有皮肤瘀点 瘀斑 无化脓性脑膜炎表现 但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤黏膜瘀点 瘀斑 三 确诊病例临床诊断的基础上 加上细菌学或特异性血清学免疫学检查 卫生部 流行性脑脊髓膜炎诊疗要点 鉴别诊断流脑误诊为其他疾病 上感 其他原因的败血症 各种原因的紫癜其他疾病误诊为流脑 其他化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 脑脓肿 中枢神经系统感染的诊断思路 感染 中枢神经系统疾患 脑膜或脑实质感染 如与其它化脑 结脑 病脑 中毒性菌痢等的鉴别 如何确定 常见中枢神经系统感染的鉴别诊断 疾病流行临床CSF检查名称病史特征压力外观WBC蛋白质糖氯化物病原体流脑冬春季皮肤瘀点脓样 数千脑膜炎双球菌其他无季节原发病灶脓样似流脑其他化化脑脓细菌结脑无季节缓起 微混 数十结核结核病史有结核中有薄膜或数百杆菌毒症状乙脑夏秋季脑实质损清亮似结脑正常正常特异性害为主或微混IgM 治疗 普通型 一般治疗按呼吸道传染病隔离强调早期诊断 及时发现病情变化 做好护理 预防并发症 保证足够的液体量及电解质 对症治疗高热 物理降温及退热药 颅高压 脱水降颅压20 甘露醇1 2g kg 次 儿童0 25g kg 次 每4 6小时1次 病原治疗 一 青霉素 高度敏感 杀菌药物 炎症时仅透过10 30 需大剂量 成人 800万U q 8 h儿童 20 40万U Kg 日 连续5 7天 尤适于败血症患者 病原治疗 二 氯霉素 抑菌剂 具良好抗菌活性 易透过血脑脊液屏障 为血药浓度的30 50 成人 2 3g d儿童 50mg kg d 分别加入葡萄糖中静脉滴注 症状好转后口服 疗程5 7d 不良反应 骨髓抑制 再障 不作首选 用药时应密切观察氯霉素不良反应 病原治疗 三 头孢菌素 杀菌剂 三代头孢易透过血脑屏障 不良反应小 头孢噻肟或头孢曲松 成人 2g d 儿童 50 100mg kg d 头孢噻肟q6h 头孢曲松q12h缺点 价格昂贵适应于不适用于青霉素 氯霉素 磺胺药的病人 病原治疗 四 磺胺嘧啶 SD TMP成人 首次分别为1 6g及0 2g 以后每日2次 每次分别为1 2g及0 15g儿童 每日分别为76mg 100mg kg及5 10mg kg复方新诺明 SMZ TMP 剂量同上 治疗 暴发型流脑 休克型 尽早抗菌药物治疗 青霉素首选 可联合用药抗休克治疗 扩容纠酸最初1h内成年人1000ml 儿童10 20ml kg5 碳酸氢钠5ml kg和低右 24h补液2000 3000ml 儿童50 80ml kg含钠液体占1 2 先盐后糖 先快后慢血管活性药物 654 2 0 3 0 5mg kg 次 重者1 0mg kg 次 10 15分钟一次 阿托品 肾上腺皮质激素 重症短期使用3天以内 地塞米松成人10 20mg 儿童0 2 0 5mg kg抗DIC治疗 肝素每次0 5 1mg kg 4 6小时可重复一次 监测凝血时间 凝血时间维持在正常值的2 5 3倍 适时输入新鲜血 血浆及应用维生素K 保护重要脏器 尽早抗菌治疗 青霉素 磺胺 三代头孢等 减轻脑水肿 防止脑疝 及时脱水降颅压 20 甘露醇 白蛋白 呋塞米 肾上腺皮质激素 重症短期使用DXM 10 20mg d 儿童0 2 0 5mg kg d iv 呼吸衰竭 吸氧 脱水 保持呼吸道通畅 呼吸兴奋剂 呼吸机高热及惊厥 物理降温与药物降温 及早使用镇静剂 治疗 暴发型流脑 脑膜