icu科室护理查房课件

ICU护理查房 医院 重症医学科制作人 目录 一般资料 姓名 符积造性别 男年龄 67岁床号 ICU 8 民族 汉出生地 海南省文昌县住址 海南省文昌市龙楼镇全美村入院时间 2017 07 0821 58 病史介绍 现病史 7月入院 无明显诱因出现头晕 呈持续性昏沉感 伴言语不清 伴口角歪斜 伴右侧肢体乏力 120送至文昌市人民医院住院治疗 行头颅CT及MRI入院诊断 脑梗死 7月6日早上予阿替普酶溶栓 减轻脑水肿 营养神经 清除氧自由基等对症治疗 经治疗患者症状无明显改善 7月6日转至我院治疗 至急诊后急查头颅CT示 左侧脑桥 中脑新发脑梗塞可能性大 诊断拟 脑梗死 收入我科 患者偶有咳痰 喉中有痰 不易咳出 饮食差 带入尿管尿量正常 未解大便 近期体重无明显改变 既往史 腰椎间盘突出症10余年 肾结石病史多年 高血压3级 极高危 专科检查 脑膜刺激征 Kering征阴性 Brudzinski征阴性 病理反射 左侧Brudzinski征 右侧Chaddock可疑阳性瞳孔等大等圆 直径约1mm 直接 间接对光反应消失 调节反射 眼球各方向活动不配合 右侧鼻唇沟变浅 左侧肌张力增高 双侧肢体肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 膝反射 跟腱反射减弱 左侧明显减弱 头部形状正常 无压痛 中昏迷状态 记忆力 理解判断能力 定向力 计算力不配合 不能言语 问答不配合 辅助检查 病程 入科前三天PaCO26 19mmHgCa2 2 12mmol L血钾 4 42mmol L血钠 151 23mmol L患者入院来 行气管插管 禁食 血糖值正常P 持续昏迷 患者双肺呼吸音粗双肺可闻及少许散在湿罗音 痰液较多 黄色 粘稠 面部 躯干 双下肢无水肿 双上肢水肿明显 给以抬高双上肢 患者骶尾色素沉着处有压红 不能自主排便 生命体征 I 密切观察生命体征 瞳孔 意识状态冰敷和应用抗生素体温降温治疗 降压药治疗 定时雾化 翻身 拍背 按需吸痰 给以泡沫敷料减压 肠内营养 入科第四天体温38 9 给以抗生素和冰毯降温 降温效果不明 考虑为脑体温中枢性问题 给以患者冰帽护脑 之后体温在正常范围之内于体温 血糖在正常范围之内 压红处色素有变淡入科第五 七天行气管切开术 撤去冰帽 原因 1 患者呼吸困难明显 2 患者下呼吸道有分泌物潴留 血糖波动不大入科第九天下午血糖出现HI值 遵医嘱给以人胰岛素R微量泵输入速度为8ml h 一小时后降为27 9后填输入速度为6ml h 两小时后恢复正常值 患者血糖正常 不能自主排便 遵医嘱给以Q12灌肠 每次灌肠均稀水样便排出 无腹胀 入科第十三天 目前痰液较多 黄色 粘稠 血氧饱和度良好 双上肢水肿存在 血糖正常 体温正常 四肢肌张力低 感觉存在 胃管 气管切开管道 尿管护理情况良好 入院诊断 左侧脑桥 中脑梗塞肺部感染高血压病3级 继发性癫痫 治疗计划 一 持续心电监护 吸氧 二 促醒 改善循环 抗凝 营养神经 脱水降颅压 抗感染 抑酸 清除炎症介质及对症支持治疗 目前首要的问题 1神经系统 预防颅内压升高发展为脑疝威胁生命 采取监测瞳孔变化情况 冬眠低温治疗及利尿脱水降低颅内压2 循环系统 双上肢水肿 防止心力衰竭 测量中心静脉压 观察有无颈静脉怒张 利用抗心衰药物及血管活性药物 3 呼吸系统 预防窒息 使用呼吸机及清楚气道分泌物 护理诊断与措施 一 体温过高 与肺部感染有关 1 监测病人体温 每4小时测量一次 病情变化1小时测量1次 2 体温 38 以上 即采取降温措施 体温38 39 时 予以温水擦浴 体温 39 时 以30 50 酒精200 300mL擦浴 置冰袋于大血管处 头部置冰帽 降温毯持续降温 3 降温30分钟后复测体温并记录 4 经上述处理 体温仍不下降者 可用冬眠低温疗法降低体温 用药前注意观察病人生命体征 如有脉搏过快 呼吸减慢 血压偏低 应报告医生更换药物 用药半小时后配合使用物理降温 降温速度不宜过快 定时测体温并观察全身情况 降温以肛温32 34 为宜 以免发生并发症 病人出现寒颤 鸡皮疙瘩 肌紧张时 应暂时撤除冰袋 待加用镇静剂后再用 5 降温过程中应注意 醇浴时禁擦前胸 后颈及腹部 以免反射性心跳减慢 酒精过敏者 不可醇浴 醇浴时头部置冰袋 足部置热水袋 热水袋 冰袋应以双层棉布或双层布套包裹 每半小时更换1次部位 防止烫伤 冻伤 随时更换汗湿的衣被 保持床单干燥 防止病人受凉 6 保证病人补充足够的水分 二 清理呼吸道无效 与气道分泌物多 痰液粘稠 无效咳嗽有关 护理措施 1 定时翻身 电动排痰 2 保持病室清洁 维持室温18 22度 湿度50 60 避免空气干燥 3 密切观察病人呼吸 面色 意识 瞳孔变化每0 5 1小时1次 4 保持呼吸道通畅 防止脑缺氧 1 随时清除呼吸道分泌物 呕吐物 2 翻身时予以拍背 以使呼吸道痰痂松脱 便于引流 吸痰前先吸入纯氧或过度通气 每次吸痰时间 15秒 防止脑缺氧 3 痰液粘稠时 遵医嘱气管内滴药每小时1次 气道湿化或雾化吸入每4 8小时1次 必要时行气道冲洗 以湿化痰液 4 气管切开者 注意无菌操作 做好气管切开术后护理 5 给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头 进食1小时内不搬动病人 防止食物反流入气道 三 躯体活动障碍 与运动中枢致肢体瘫痪有关 护理措施 1 保持病人舒适体位 2 做好生活护理 口腔护理每天2次 抹澡每天2次 定时喂饮食 大小便后及时清洁肛周及会阴 3 意识障碍病人 使用床栏 以防坠床 4 保持肢体功能位置 并行肢体按摩 每天3次 四 有受伤的危险与颅脑功能损害 意识障碍有关 护理措施 1 绝对卧床休息 抬高床头15 30 减轻脑水肿 2 保持病室环境安静 各项治疗护理操作集中进行 以减少刺激 3 为患者变换体位时尽量减少头部摆动幅度 五 疼痛 与气管切开和伤口有关 护理措施 1 遵医嘱使用镇痛药物 观察药物的不良反应与患者的生命体征 2 进行护理操作时动作放轻 严格遵守无菌操作 3 及时更换伤口敷料 避免感染 六 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 护理措施 1 保持床铺平整 清洁干燥无渣屑 保持皮肤清洁 干燥 避免皮肤受机械性损伤 如擦伤 烫伤 冻伤等 对易出汗的部位 可用滑石粉和爽身粉涂擦 2 大小便污染后要随时更换 防止汗 尿 粪浸渍 避免局部长期受压 1 一般白天1 2小时翻身一次 骨突部位垫以棉圈或气垫气圈 有条件可使用翻身床或气垫床 2 防止摩擦力和剪切力损伤皮肤 患者平卧时如需抬高床头时 一般应高于30度 如需半卧位 应在足底