消化性溃疡（第七版）课件

1 消化性溃疡 pepticulcer 邢飞徐州市第一人民医院 2 病例分析1 李某 男 30岁 软件工程师 一月来反复出现上腹部疼痛 多位于剑下 有时感右侧肩背部疼痛 夜间及饥饿时明显 伴反酸 嗳气 少量进食后可以缓解 未予重视 一周前饮酒后上腹痛明显加重 自服雷尼替丁减轻 昨日起解少量黑便 成形 遂来本院就诊 查体 轻度贫血貌 心肺 腹平软 剑下压痛 无反跳痛 肝脾 移动性浊音 问题 1 第一诊断考虑什么病 2 首选检查方法 3 需要和那些疾病鉴别 3 病例分析2 刘老汉 男 63岁 务农 半年前出现明显腹痛 多位于剑下及左上腹 进食后加重 伴反酸 嗳气 曾去当地医院诊为 慢性胃炎 给以 西米替丁 硫糖铝 等口服 腹痛减轻 但仍时有隐痛 近2月来 左上腹痛加重 伴纳差 消瘦 体重下降约5 6公斤 自服 奥美拉唑 等药物 效果不佳 遂来我院就诊 查体 中度贫血貌 心肺 腹软 剑下及左上腹压痛 无反跳痛 肝脾 移动性浊音 问题 1 第一诊断考虑什么病 2 首选检查及相关检查 3 需要和那些疾病鉴别 4 基本概念 是一种慢性溃疡 95 98 发生于胃 十二指肠 溃疡的形成与胃酸 胃蛋白酶的消化作用有关 消化性溃疡 5 定义 消化性溃疡 pepticulcer 主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡 即胃溃疡 GU 和十二指肠溃疡 DU 6 流行病学全世界发病率高 约为10 12 中青年多发 多见于青壮年 多见于中老年 发病高峰比 平均晚10年DU多于GU DU GU 3 1发作有季节性 秋冬和冬春之交多见 夏季相对少见 7 8 9 临床表现本病的临床表现差别很大 多数患者表现为上腹痛 部分患者可无任何症状 或以出血 穿孔等并发症为首发症状 10 症状 1 典型症状 上腹痛为主要症状 典型消化性溃疡其疼痛有以下特点 长期性 反复发作 平均6 7年 有的可长达一 二十年 周期性 反复周期性发作 十二指肠犹著 秋冬和冬春之交多发 11 节律性 疼痛与饮食有明显相关性和节律性 十二指肠溃疡 空腹痛 夜间痛 餐后缓解 胃溃疡 餐后1小时内腹痛加剧 1 2小时后缓解 12 性质 隐痛 钝痛 灼痛 胀痛 饥饿痛 部位 十二指肠溃疡 中上腹或剑下稍偏右 胃溃疡 中上腹或剑下稍偏左 13 范围 手掌大小 甚至数厘米 程度 轻 能忍受 诱因 受凉 劳累 精神刺激 药物 气候变化等 14 2 伴随症状 腹胀 厌食 反酸 嗳气等 GU多见 15 3 特殊症状 疼痛加剧而部位固定 向肩背部放射 服抗酸药不能缓解 提示 后壁慢性穿孔 突发上腹剧痛迅速延及全腹 提示 急性穿孔 突然发生眩晕甚至晕厥 提示 溃疡并发出血 16 体征 缓解期可无任何体征 发作期剑下有轻度而局限的压痛点 压痛一般轻 压痛部位多与溃疡位置基本相符 17 特殊类型的消化性溃疡 复合性溃疡 占5 指胃和十二指肠同时发生的溃疡 DU先于GU出现 易梗阻 恶变少 幽门管溃疡 餐后痛多见 治疗反应差 易呕吐 梗阻 易出血 穿孔 18 球后溃疡 发生于十二指肠球部以下的溃疡 多发于十二指肠乳头近端 夜间痛及放射痛明显 疗效差 易出血 巨大溃疡 指直径大于2cm的溃疡 对药物治疗反应差 愈合时间慢 易发生慢性穿透或穿孔 19 老年人消化性溃疡 症状不典型 疼痛无规律 可伴纳差 呕吐 消瘦 贫血等 胃多于十二指肠 发生部位高 胃溃疡直径常大于2 5cm 无症状性溃疡 亚临床型 15 35 老人多见 儿童期十二指肠溃疡 对吻溃疡 20 难治性溃疡 一般指内科治疗无效的消化性溃疡 a 住院条件下 内科治疗无效 仍有腹痛 呕吐 体重减轻等 b 慢性溃疡反复发作多年且对内科治疗反应 愈来愈差 穿透性溃疡 10 21 并发症 出血 最常见并发症 约占本病患者的15 25 也是上消化道出血最常见原因 约占50 10 25 以出血作为首发症状 穿孔 占本病患者的10 15 均比 可引起三种后果 a游离穿孔 十二指肠溃疡多发生于前壁 胃溃疡多发生于小弯 b穿透性溃疡 多发生于后壁 c瘘管 少见 22 幽门梗阻 2 4 多由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起 功能性 内科性 炎性充血 水肿 反射 幽门痉挛 器质性 外科性 溃疡愈合 瘢痕形成 收缩粘连 幽门梗阻 23 癌变 胃溃疡发生率 1 癌变多发于溃疡边缘 十二指肠溃疡无 中年以上胃溃疡出现以下情况 高度怀疑癌变 a 长期慢性GU病史 年龄45岁以上 b 严格内科治疗4 6W 症状无好转甚至恶化 c 无并发症 而出现食欲减退 体重明显减轻 d 大便隐血持续阳性并出现贫血 e X线钡餐或胃镜不能排除恶性溃疡者 24 25 26 相关检查 1 电子胃镜检查 圆形或椭圆形 边缘光整底部充满黄色或白色渗出物 周围粘膜充血水肿 可见皱襞向溃疡集中 镜下分为A H S三期 27 十二指肠球部溃疡 28 2 上消化道钡餐 直接征象 龛影 间接征象 局部压迹 胃大弯侧痉挛性压迹 十二指肠球部畸形等 29 Hp检测 13C 或14C 尿素呼气试验 非侵入性 可以作为根除治疗后复的查首选方法 快速尿素酶试验 侵入性试验中诊断Hp感染的首选方法 组织学检查 血清学检查 粘膜涂片染色镜检 微氧培养 PCR等临床很少用 大便常规 隐血 30 胃液分析 价值不大 如果BAO 15mmol h MAO 60mmol h BAO MAO比值 60 提示有促胃液素瘤 胃泌素瘤 可能 5 血清促胃液素测定 其值与胃酸分泌成反比 诊断意义不大 31 病理 DU多发于十二指肠球部前壁 GU多在胃角和胃窦小弯 组织学上GU多发于幽门腺区 胃窦 与泌酸腺区 胃体 交界处的幽门腺区一侧 好发部位 32 溃疡形状 溃疡数量 溃疡大小 溃疡一般为单个 也可为多个 溃疡形状多为圆形或椭圆形 DU直径多小于10mm GU比DU要大 亦可见直径大于2cm的巨大溃疡 33 溃疡至少深至粘膜肌层 亦可 肌层 浆膜层 全层 穿孔 溃破至血管时可引起出血 溃疡深度 34 溃疡边缘光整 底部洁净 由肉芽组织构成 上覆灰白色或灰黄色纤维渗出物 溃疡愈合时 周围粘膜充血水肿消退 边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面 其下的肉芽组织纤维化转变为瘢痕 瘢痕收缩使周围粘膜向其集中 胃镜下表现 35 胃溃疡 36 37 病因和发病机理消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御 修复因素之间失去平衡的结果 有害侵袭因素 高浓度胃酸 胃蛋白酶 微生物 胆盐 乙醇 药物及其他有害物质 防御 修复因素 粘液 碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 Hp细胞更新 前列腺素和表皮生长因子等 38 胃内三种主要分泌细胞 a 壁细胞胃酸 b 主细胞胃蛋白酶原 胃蛋白酶 c 粘液颈细胞粘液 壁细胞表面三种受体 a 组胺受体 b 胃泌素受体 c 乙酰胆碱受体 39 幽门螺杆菌感染1983年Marshall和Warrent首次在微氧条件下培养出幽门螺杆菌 经过近十多年的大量研究证明 Hp感染是消化性溃疡的重要病因 40 证据 消化性溃疡患者中Hp感染率高DU患者的Hp感染率为90 100 GU患者为80 90 Hp感染者中15 20 的人可能发生消化性溃疡 41 根除Hp显著降低复发率 5 常规抑酸治疗后愈合的溃疡年复发率为50 70 而根除Hp可使溃疡复发率降至5 以下 42 根除HP可以促进溃疡愈合根除Hp而无抑酸治疗同样可以愈合溃疡 高效抗Hp方案治疗1周 高于常规抑酸治疗4 6周的愈合率 根除Hp后可以治愈常规抑酸治疗效果较差的难治性溃疡 根除Hp可以显著降低消化性溃疡出血等并发症的发生率 43 疑问 感染HP的人群中仅有少部分 约15 发生消化性溃疡 85 的HP感染者并未发生溃疡 44 可能的原因 幽门螺杆菌 菌株毒力不同 宿主个体差异 遗传及机体状态 环境因素三者相互作用 导致不同结果 45 Hp感染导致消化性溃疡的可能发病机制Hp感染改变了粘膜防御因素与侵袭因素之间的平衡Hp凭借其毒力因子的作用在胃型粘膜定植 诱发局部炎症和免疫反应 损害局部黏膜的防御 修复机制 Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌 增强了侵袭因素 46 幽门螺杆菌 胃泌素 胃酸学说 幽门螺杆菌 直接或间接作用 G细胞 D细胞 壁细胞 胃泌素增加 生长抑素减少 胃酸增加 胃酸分泌增加 感染HP的非溃疡患者胃酸分泌常在正常范围 47 十二指肠胃上皮化生学说 胃酸作用 胃上皮 化生 HP定植 十二指肠球炎 十二肠球部上皮 粘膜屏障破坏 DU形成 48 HP造成十二指肠碳酸氢盐分泌减少 十二指肠碳酸氢盐分泌减少 HP感染 80 DU 十二指肠粘膜屏障削弱 DU发生 49 幽门螺杆菌引起GU的发病机制 HP感染 胃粘膜炎症 胃粘膜屏障削弱 GU发生 胃溃疡好发于非泌酸区与泌酸区交界处的非泌酸区一侧 50 使Hp在胃型粘多定植于胃窦膜定植的因子空泡毒素 VacA 蛋白HpHp毒素细胞毒素相关基因 CagA 毒诱发组织Hp脂多糖力损害的因子粘液酶因毒酶尿素酶子酯酶 磷脂酶HpHp诱导的Hp低分子蛋白感炎症反应HP组分抗原 抗原模拟 抗体染引起高促胃液素血症 胃酸增加 51 漏屋顶 学说胃粘膜屏障 屋顶 胃酸 雨 H 反弥散 泥浆水 强调Hp感染所致防御因素的减弱 可解释GU的发生 52 六因素 学说 胃酸 胃蛋白酶 胃化生 十二指肠炎 Hp感染 高促胃液素血症和碳酸氢盐分泌六个因素综合作用 可解释DU的发生 53 B 非甾体抗炎药 NSAID non steroidalanti inflammatory 发病特点 NSAID是引起消化性溃疡的常见病因之一NSAID引起的溃疡中GU多于DU50 以上服用NSAID者内镜下见胃粘膜糜烂 出血10 25 服此类药者可发生消化性溃疡1 2 服药者可发生出血 穿孔等溃疡并发症溃疡形成及并发症的发生危险与服药种类 剂量 疗程 抗凝血药 糖皮质激素等有关 54 NSAID导致溃疡发病机制 NSAID通过破坏粘膜屏障 使粘膜防御和修复功能受损而导致消化性溃疡发生 NSAID损害作用 局部作用 系统作用 55 局部作用 NSAID 胃内酸环境下非离子态 粘膜上皮细胞内 细胞膜 NSAID离子化 胞内高PH环境 离子化药物胞内聚集 胞内高浓度NSAID 胃粘膜屏障损害 PU可能发生 56 NSAID COX 环氧合酶 花生四烯酸合成前列腺素之关键限速酶 异构体 结构型COX1 诱生型COX2 抑制 PGE合成不足 炎症反应减轻 炎症刺激诱导产生 组织细胞恒量表达 生理 病理 粘液和碳酸氢盐分泌减少 粘膜血流减少 细胞保护作用减弱 粘膜防御和修复功能受损 PU可能发生 NSAID 抑制 系统作用 57 C 胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸 胃蛋白酶对粘膜自身消化所致 58 胃蛋白酶的作用 胃蛋白酶由主细胞分泌 其生物活性取决于胃液pH 是pH依赖的 当胃液pH 4时 胃蛋白酶将失去活性 59 胃酸的作用 胃酸在溃疡形成过程中起决定作用胃酸是溃疡形成的直接原因抑制胃酸分泌可以促进溃疡愈合 这也是抑酸药治疗消化性溃疡的理论基础 60 十二指肠溃疡 DU 基础酸排量 BAO 最大酸排量 MAO 夜间酸分泌 十二指肠酸负荷 胃酸分泌增加 起始因素 HP感染 粘膜防御修复功能破坏 目前认为胃酸分泌增加并非DU发病起始因素 DU形成 61 胃溃疡 GU GU常伴多灶萎缩性胃炎 胃体壁细胞泌酸功能受损 BAO多正常或偏低 MAO多正常或偏低 一般认为GU患者胃体粘膜受损轻微 故仍能保持旺盛泌酸能力 62 基础酸排量 BAO 最大酸排量 MAO 仅有20 50 的DU患者MAO高于正常 MAO低于10moml h者很少发生DU GU中胃酸分泌正常甚至低于正常 与DU患者胃酸分泌增多相关的因素 壁细胞总数 PCM 增多 DU患者PCM可达正常人的1 5 2 5倍 壁细胞对刺激物敏感性增强 63 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 正常人当胃窦部pH降至2 5以下时 G细胞分泌促胃液素的功能受到抑制 遗传 Hp感染可能是发生这一缺陷的影响因素 壁细胞 盐酸 迷走神经张力增高 乙酰胆碱 G细胞 促胃液素 64 D 其他因素 吸烟 a 刺激胃酸分泌 胃酸分泌增加91 5 b 引起血管收缩 抑制胰液 胆汁分泌 减弱其在十二指肠内中和胃酸能力 十二指肠持续酸化 c 烟草中的烟碱可使幽门括约肌张力下降 影响其关闭 胆汁反流 破坏胃粘膜屏障 65 遗传因素 家庭聚集 现象与Hp感染有关 O 型血易患 胃十二指肠运动异常 DU患者胃排空加快 GU患者胃排空延缓且十二指肠 胃反流 66 应激和心理因素 喜 怒 忧 思 悲 恐 惊等持续而强烈的刺激 如二战中一些城市和居民中DU发病率显著增高 对DU影响大 主要通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌 运动和粘膜血流的调控 在慢性溃疡患者 情绪应激和心理障碍的致病作用无定论 但可诱发或加重业已存在的溃疡 67 饮食 暴饮暴食及不规则饮食 病毒感染 单纯疱疹病毒 HSV 1 巨细胞病毒局部感染可能与消化性溃疡有关 68 环境因素 美 英十二指肠溃疡比胃溃疡多见 日本胃溃疡比十二指肠溃疡多见 中国十二指肠溃疡多见 秋冬 冬春之交发病率高 69 诊断根据病史 症状 体征 辅助检查等即可诊断 但须注意与以下疾病鉴别 70 鉴别诊断 胃癌 中晚期钡餐检查可能鉴别 早期内镜 加病理可以鉴别 促胃液素瘤 胃泌素瘤 又称卓 艾 Zolinger Ellison 综合征 发生于胰腺非 细胞 50 为恶性 鉴别要点 a溃疡发生部位不典型 b溃疡具有难治性特点 c有过高胃酸分泌 d空腹血清促胃液素高 大于200pg ml 多 500pg ml 71 功能性消化不良 胆囊炎 胆石症 胃神经官能症 慢性胃炎 72 消化性溃疡治疗一般治疗 合理饮食 生活规律 劳逸结合 精神放松 戒除不良嗜好 烟 酒 浓茶 咖啡等 73 药物治疗 70年代以前 抗酸药和抗胆碱药70 80年代 H2RA引发了消化性溃疡治疗的革命 80 90年代 PPI90年代后期至今 根除Hp消化性溃疡治疗上的里程碑 74 根除Hp治疗 初次治疗 方案1 兰索拉唑 60mg d 克拉霉素 500mg d 替硝唑 400mg d 服法 分2次 天 1周方案2 奥美拉唑 40mg d 阿莫西林 2000mg d 甲硝唑 800mg d 服法 分2次 天 1周方案3 法莫替丁 80