术后胃瘫综合症课件

术后胃瘫综合症 胃肠内 唐岚 定义 术后胃瘫综合症 PGS 是手术后非机械性梗阻所致 它是以胃排空迟缓为特征的为动力紊乱 不仅见于根治性远端胃大部切除术 还可见于胃部手术和其他腹部手术 术前有流出道梗阻者较无梗阻者发生率高 根治性远端胃大部切除术后毕2式吻合较毕1式发生率高 可能的原因是毕1式吻合更符合生理状态 胃肠运动更协调 另外端端吻合较端侧吻合胃肠动力恢复更快也是因素之一 PGS的发生与性别 术前有无低蛋白血症等因素无明确相关 PGS按时间可分为急性和慢性 以急性为主 急性PGS发生在术后进食1 2d内或饮食由流质向半流食过渡 慢性PGS发生在术后数周 数月或数年 症状 患者多表现为餐后上腹部疼痛和饱胀 恶心 呕吐 食欲下降和体重下降 无特异性 病理生理 1 胃解剖结构改变及胃迷走神经损伤 胃肠道重建使胃排空在解剖结构和生理功能上的连续统一体失去功能 2 胃肠肽类激素分泌功能改变 胃切除后兴备性胃肠肽类激素如胃泌素 胃动索分泌水平降低 残胄运动能力受到抑制 3 精神一神经因素 术后强烈的应激反应引起自主神经功能紊乱 胃肠神经丛的兴奋神经元受到抑制 并且交感神经末稍释放儿茶酚胺间接抑制平滑肌细胞收缩 导敛胃肠排空延迟 诊断 存在很多争论 尚无统一标准复旦大学附属医院中山医院结合术后胃瘫的特点 提出以下诊断 1 经1项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻 但有胃潴留 特别是固体食物潴留2 胃引流量每日在800ml以上 并且持续10d 3 无明显水电解质紊乱 酸碱平衡4 无引起胃瘫的基础疾病 如糖尿病 甲状腺功能减退等5 没有应用影响平滑肌收缩的药物史 以下检查可进一步明确或排除胃流出道机械性梗阻1 胃镜检查 可见残胃无蠕动波 吻合口慢性炎症 有时可见吻合口水肿 但胃镜能通过吻合口 2 X线 口服或经胃管内注入泛影葡胺 然后在X线下动态观察胃蠕动及排空情况 患者表现为胃蠕动欠佳或无蠕动 造影剂虽可通过吻合口 但是胃内造影剂残留多 有明显排空延缓征象 3 核素标记残胃排空测定 也可测定胃排空 而且通过双核素标记餐可以同时测定固相和液相胃排空 该方法简便 无创 可定量和重复测定 因此 被认为是测定胃排空的最佳方法 4 胃电图检查 由于胃的运动受胃电控制 因此也可进行胃电图检查 但由于目前使用的胃电图受呼吸及心电的干扰太多 故其临床诊断价值还难以确定 治疗 急性PGS的治疗主要是保守治疗 禁食 胃肠减压 维持水电解质平衡 避免使用镇静剂和抗胆碱药 使胃充分休息 3 高渗温盐水洗胃减轻胃壁水肿 还可应用促胃动力药物 甲氧氯普胺 西沙必利 红霉素胃电起搏胃镜治疗 药物治疗 甲氧氯普胺 多巴胺D2受体阻断剂 通过迷走神经和脑干系统发挥作用1 它最常用用于外科手术后和糖尿病胃瘫的治疗2 长期应用 疗效可逐渐下降 并可出现锥体外系症状3 甲氧氯普胺20mg d 肌肉注射 5 7d 西沙必利 5 HT4受体激动剂 可促进胃肠神经丛释放乙酰胆碱 增加胃底容受性扩张 增加胃窦动力但可出现严重的不良反应 低血压 室性心律失常等 故现已基本被弃用 红霉素 大环内酯类抗生素 小剂量应用具有促进胃动力而无抗生素活性1 目前已用于治疗糖尿病胃瘫和部分胃切除术 迷走神经切除术后胃瘫 多用于住院患者和胃瘫的急性期2 但长期服药可有快速抗药反应3 红霉素250mg 次 溶于100mL葡萄糖液中 2次 d 以5mL min的速度静脉滴注 以上药物联合应用更有效的改善胃瘫症状 缩短住院时间 胃电起搏 近年来开展的治疗胃瘫的新方法原理是通过外科手术将起搏器置于胃的浆膜下 用电刺激使胃的慢波频率恢复正常胃电起搏的疗效仍无定论 还需要大量的研究进一步阐明 胃镜 经其他方法治疗2 3周胃轻瘫症状仍无缓解的患者可通过胃镜适当刺激胃壁 部分胃瘫可缓解 手术后胃瘫是功能性疾患 恢复时