七年制医学课件 内科 17消化性溃疡

消化性溃疡 定义 是指与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关的慢性溃疡 主要发生在胃和十二指肠球部 95 分别称为胃溃疡 gastriculcer GU 和十二指肠球部溃疡 duodenalulcer DU 少数可见于食管下段 胃空肠吻合口附近以及Meckel憩室 病因和发病机制 侵袭因素 防御 修复因素 胃酸粘液 碳酸氢盐屏障胃蛋白酶粘膜屏障微生物粘膜血流量药物 SNAID 细胞快速更新乙醇前列腺素胆盐表皮生长因子其它其它 一 幽门螺旋杆菌 HP 感染 一 流行病学证明 消化性溃疡患者中Hp感染率高 二 临床证明 根除Hp可促进溃疡愈合 显著降低溃疡复发率 三 基础研究证明 Hp感染增强了侵袭因素 降低了防御因素 A Hp在胃型粘膜的定植 诱发局部炎症和免疫反应 B Hp产生的细胞毒素 空泡毒素 VacA 蛋白 细胞毒素相关基因 CagA 蛋白 C Hp产生有毒性的酶 尿素酶 粘液酶 酯酶 磷脂酶A D Hp产生的其它物质 脂多糖 低分子蛋白 抗原物质 E 使胃泌素释放 胃酸分泌增加 两种学说 1 幽门螺杆菌 胃泌素 胃酸学说 2 十二指肠胃上皮化生学说 二 胃酸和胃蛋白酶 胃酸 胃蛋白酶的自身消化作用是消化性溃疡形成的直接因素 胃蛋白酶 直接消化作用 使溃疡形成 胃酸 使胃蛋白酶原激活成胃蛋白酶 使胃蛋白酶保持最佳活性 最佳pH是2 0 3 5 pH 4胃蛋白酶失去活性 高胃酸反向渗透直接损伤上皮细胞 有助于胃蛋白酶的自身消化 三 非甾体类消炎药 NSAID 这类药物1 直接损害胃十二指肠粘膜 2 抑制生理性前列腺素的合成 削弱粘膜的保护作用 NSAID是环氧化酶 COX抑制剂 COX是前列腺素合成的关键酶 分两种类型 COX1 是结构型 催化生理性前列腺素合成 增加胃的粘液分泌增加碳酸氢盐分泌增加粘膜血流量细胞保护作用COX2 是诱生型 催化炎症部位前列腺素合成 产生炎症反应 溃疡的发生与NSAID的种类 剂量 疗程 患者年龄 Hp感染 吸烟 同时服用SAID有关 长期服用NSAID者 约50 内镜下有胃十二指肠粘膜縻烂和出血 10 25 有消化性溃疡 1 2 发生出血和穿孔 四 其它 胃十二指肠运动异常 遗传因素 应激和心理因素 吸烟 饮食 饮酒 浓茶 咖啡 饮料 刺激性的食物 病理 基本病变是粘缺损 溃疡发生部位 溃疡大小 溃疡形状 圆形 椭圆形 线形 边缘光整 底部洁净 覆盖白色或灰白色的纤维渗出物 活动期周围粘膜充血水肿 愈合期周围粘膜集中 瘢痕期仅见红色肉芽或白色瘢痕 临床表现 临床特点 慢性 周期性 节律性一 上腹疼痛 1 部位 中上腹部 可偏左或偏右 2 性质和程度 钝痛 灼痛 胀痛 饥饿痛 程度一般为轻中度 出现剧痛 应找原因 3 节律性疼痛 十二指肠溃疡表现为饥饿痛 疼痛 进食 缓解 疼痛 常伴有夜间痛 半夜1 2点钟痛醒 胃溃疡表现为餐后痛 缓解 进食 疼痛 缓解 4 周期性 随着季节的变化 多在秋冬和冬春发病 5 疼痛的原因 胃酸对溃疡组织暴露的神经末稍的直接刺激 溃疡组织痛觉过敏 肌肉痉挛 蠕动增强 二 其它表现 1 反酸 多见于十二指肠球部溃疡 口腔内常有不含食物的酸性胃液 2 烧心 表现为剑突下或胸骨后烧灼感 3 腹胀 哎气 4 上腹部局限性压痛 三 特殊类型的消化性溃疡 1 无症状性溃疡 主要是无疼痛症状 2 老年人消化性溃疡 不典型 部位高 溃疡大 注意与胃癌鉴别 3 复合溃疡 4 幽门管溃疡 临床症状缺乏周期性和节律性疼痛 餐后痛多见 药物治疗反应差 易出现梗阻 出血 和穿孔 5 球后溃疡 临床症状象十二指肠球部溃疡 夜间痛和背部放射痛更多见 对药物治疗反应差 易并发出血 辅助检查 一 幽门螺杆菌检测 用于临床的方法有 快速尿素酶实验 组织学切片或粘膜涂片染色镜检 用于科研的方法有 Hp培养 PCR法 用于随访的方法有 13C UBT或14C UBT Hp抗体IgG的血清学实验 不能作为Hp是否清除的证明实验 二 胃镜检查和粘膜活检 是目前诊断溃疡病的首选方法 消化性溃疡在内镜下呈圆形或椭圆形 偶尔呈线状 边缘整齐 底部附有白苔 周围粘膜充血 水肿 愈合期见皱襞向溃疡集中 镜下溃疡分为 活动期 A 愈合期 H 瘢痕期 S 内镜下粘膜活检作病理检查 是鉴别良性溃疡或恶性溃疡金标准 虽然绝大多数良性与恶性溃疡的内镜下的表现是很不一样的 但仍有少部分可能误诊 所有的GU均应活检 三 X线钡餐检查 用于不愿意行胃镜检查或胃镜检查有禁忌症者 钡餐检查表现为 1 直接征象 龛影 有确诊价值 良性溃疡凸出于胃十二指肠钡剂轮廓之外 周围有光滑的环堤 其外见辐射状粘膜皱襞 2 间接征象 局部压痛 大弯测痉孪切迹 十二指肠球部激惹和球部畸形 提示有溃疡 诊断 诊断的线索 根据慢性病程 周期性 节律性疼痛典型的消化性溃疡的临床表现 确诊 胃镜检查及粘膜活检 X线钡餐检查 鉴别诊断 1 胃癌 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别良性溃疡恶性溃疡年龄青中年居多多见于中年以上病史较长较短临床表现周期性上腹疼痛呈进行性发展无上腹包块可有上腹包块一般情况良好一般情况较差 消瘦制酸剂可缓解疼痛制酸剂效果差内科治疗效果良好内科治疗无效 粪便隐血可暂时阳性持续阳性胃液分析胃酸正常或偏低胃酸确乏较多 胃镜检查 溃疡圆或橢圆 底平坦 附白苔 边光滑 周围粘膜柔软 可见皱襞向溃疡集中 形状不规则 底凹凸不平 污秽苔 边缘结节隆起 强直 可有糜烂 易出血 X线钡餐检查 龛影直经 2 5cm 壁光滑 位于胃腔轮廓之外 龛影周围胃壁柔软 有聚合征象 龛影常 2 5cm 边不齐 位于胃腔轮廓之外内 周围皱襞僵硬有融合中断现象 2 胃泌素瘤 Zollinger Ellison综合征 临床特点是 多发性溃疡 非典型部位溃疡 难治性溃疡 伴有腹泻 高胃酸 高胃泌素血症 空腹血清胃泌素 200pg ml 常 500pg ml 3 慢性胆囊炎 胆石症 4 功能性消化不良 5 钩虫病 并发症 一 出血 发生率约15 25 其中DU多于GU 临床表现为呕血 黑便和失血的症状 多数可找出诱因 出血后疼痛减轻 二 穿孔 可分急性 慢性和亚急性穿孔 穿透性溃疡是指溃疡深至浆膜层时 与临近组织发生粘连 穿孔时胃内容物不流入腹腔 称为慢性穿孔 三 幽门梗阻 四 癌变 多见于45岁以上患者 新近出现上腹疼痛 或者上腹疼痛的规律性发生改变 内科治疗无效 治疗 一 一般治疗 二 药物治疗 1 根除Hp治疗 指征 Hp相关性消化性溃疡 不论初发或复发 不论活动或静止 不论有无并发症 方案 三联疗法 一种PPI加两种抗生素或一种胶体铋加两种抗生素 疗程7天 PPI或铋剂抗生素奥美拉唑40mg d克拉霉素500 1000mg d兰索拉唑60mg d阿莫西林1000 2000mg d潘托拉唑80mg d痢特灵200mg d胶体铋480mg d甲硝唑800mg d左旋奥美拉唑80mg d雷贝拉唑20mg d 如 奥美拉唑20mmgbid克拉霉素0 25bid甲硝唑0 4bid 或阿莫西林1000mmgbid或痢特灵0 1bid 枸橼酸铋钾120mmgqid克拉霉素0 25bid甲硝唑0 4bid 或阿莫西林1000mmgbid或痢特灵0 1bid 2 进一步抗溃疡治疗 抑酸药物 H2RA 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 PPI 奥美拉唑 兰索拉唑 潘托拉唑 拉贝拉唑 硷性抗酸药 氢氧化铝 氢氧化镁 铝碳酸镁 适应症 DU为主 GU为辅 粘膜保护剂 硫糖铝 胶体铋 前列腺素类 麦滋林 适应症 GU为主 DU为辅 总疗程 DU4 6周GU6 8周 3 复查 对象是胃溃疡 难治性溃疡和有并发症的DU 目的是了解溃疡愈合情况和Hp根除情况 时间是抗HP疗程结