ACCP-8抗栓和溶栓治疗指南16.doc

解读ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南美国胸科医师学会（简称）从年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。年月第七届会议期间，由位美国医师组成的专家组推出了第七届 抗栓和溶栓治疗指南（简称），包括约条分级建议。新指南既是对前一版指南（年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。全文发表在 年月增刊上。概 述该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。指南中级建议所占比例不大，而至级建议较多。一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。与年版指南比较，主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。指南新增项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（）在各适应证中的推荐级别均增强。强调新型抗凝药物合成戊糖戊聚糖钠（）的适应证更加广泛。与以往指南不同，在髋关节和膝关节置换术中强力推荐使用戊聚糖钠预防血栓。修改的主要建议包括：在冠脉干预中，有其他治疗时不建议使用噻氯匹定抗血小板（即往指南中为一线治疗）。此外，多数不稳定型心绞痛患者，推荐抗血小板药物联合应用氯吡格雷加阿司匹林。对非心脏相关的卒中患者，强调溶栓药物组织型纤溶酶原激活剂（）仅适用卒中发作小时内的患者。对各部分的主要建议简单介绍如下：抗栓和抗凝的基础抗血小板药物（）充分评估心血管危险因素，阿司匹林仍为主要推荐的一级预防药物；（）越来越多的数据表明，抗血小板药物的药效反应存在明显个体差异，并且存在阿司匹林“抵抗”现象；（）血小板糖蛋白（）受体拮抗剂对未能进行早期血运重建的急性冠脉综合征（）患者的获益风险尚不确定；（）高危患者应长期联合使用阿司匹林和氯吡格雷，两者具有协同作用，药效扩大；（）选择和非选择性环氧合酶抑制剂对心血管作用受到越来越多地关注。（）鉴于噻氯匹定可能导致致命的不良反应，如果患者可以服用氯吡格雷，则不再建议该药物抗血小板治疗。抗凝治疗的出血并发症维生素拮抗剂（）导致出血的主要决定因素包括：抗凝强度、患者基础状况和治疗时程。目前有确实的证据表明，国际标准化比值（）为（）时，出血风险低于。最近的研究证明，急性静脉血栓栓塞性疾病（）患者中，与静脉普通肝素（）相关的出血风险，而且出血发生率随着肝素剂量和患者年龄（岁）的增长而增加。急性治疗中导致的严重出血要比低。和在缺血性冠脉综合征治疗中不伴有严重出血的增加，但治疗缺血性脑卒中时严重出血并发症增加。有关新一代抗栓制剂出血的信息已经开始浮现。总之，抗凝药物常常会导致出血并发症，在决定抗凝治疗时，不能只考虑出血的风险，即必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加的利弊。肝素诱导的血小板减少症（）是近年来才被心血管专科医师认识的疾病，回顾性研究和前瞻性研究结果证实：临床中超过的患者肝素治疗中血小板数量降低超过；而血小板计数减少略低于该程度的患者，静脉注射出现血栓并发症或其他表现如肝素诱导皮肤损伤、急性全身性反应，几乎全部都可以确诊为。的诊断还可能受短暂性血小板数量下降和其他原因血小板减少症的影响。肝素治疗患者中发生率差异非常大，受肝素制备（来源于牛和猪的）和治疗人群（外科手术后内科治疗妊娠患者）的影响。的治疗较为棘手，一旦出现应该立即停药，并使用直接凝血酶抑制剂水蛭素。应该预防其发生，对高危人群应加强血小板计数的监测。动脉血栓栓塞性疾病非段抬高急性冠脉综合征（ ）（）抗血小板治疗：所有 患者，如无明确阿司匹林过敏史，建议立即口服阿司匹林 ，以后每天 （证据级别）；如阿司匹林过敏，氯吡格雷 口服，随后 （证据级别）。诊断性导管检查延迟或冠脉造影术后天内不拟行冠脉搭挢术建议立即服用氯吡格雷 ，在服用阿司匹林基础上应用氯吡格雷 维持个月（证据级别）。拟行冠脉搭挢术者，术前停用氯吡格雷天（证据级别）。中危和高危 患者，在阿司匹林和肝素基础上，应用埃替非班或替罗非班初始治疗（证据级别）。在接受氯吡格雷的中危和高危患者，建议在其他初始治疗基础上应用埃替非班或替罗非班（证据级别）。 患者，不建议应用阿昔单抗作为初始治疗，除非冠脉解剖已经清楚并在小时内拟行（证据级别）。（） 抗凝治疗： 患者在抗血小板治疗基础上短期应用 （证据级别：），并使活化部分凝血活酶时间（）维持在秒（证据级别）。 急性期治疗，优于 （证据级别），并且无需对的抗凝作用进行常规监测（证据级别）。已经应用的 患者，建议中继续应用（证据级别）。 患者接受 阻断剂， 建议抗凝选用优于（证据级别）。首次在抗凝治疗中提出优于。关于在中疗程，因为不同种类、不同剂量及不同疗程的的研究结果有矛盾，所以对疗程的评价为：目前现有的证据支持 患者应早期介入治疗。延长对高危病人有保护作用的成分，这些患者应及早介入干预，但如果冠脉干预延迟，则可考虑延长的治疗作为血运重建的“桥梁”。经皮冠脉介入治疗（）：进行手术的患者，推荐术前使用阿司匹林 （证据级别）。术后长期治疗，推荐阿司匹林 （证据级别）。对于术后长期接受氯吡格雷或华法林等抗栓药物治疗的患者，推荐使用小剂量阿司匹林 （证据级别）。对于置入支架的患者，推荐应用阿司匹林与噻氯匹定或氯吡格雷联合治疗不推荐全身抗凝治疗（证据级别级）。建议首选氯吡格雷，次选噻氯匹定（证据级别级）。所有患者，特别是直接 、顽固性不稳定型心绞痛或具有其他高危因素的患者，推荐使用一种拮抗剂阿昔单抗或埃替非班，（证据级别级）。段抬高心肌梗死患者行术时，推荐首选阿昔单抗优于埃替非班（证据级别）。对于接受的患者，不推荐使用替罗非班替代阿昔单抗（证据级别）。无并发症的术后患者，不推荐术后常规输注肝素（证据级别级）。术中，未使用 拮抗剂的患者，推荐首选比伐卢定（）优于肝素（证据级别）。对于并发症低危的患者，推荐使用比伐卢定替代肝素，作为 拮抗剂的辅助治疗（证据级别）。对于具有出血高危的患者，推荐使用比伐卢定作为 拮抗剂的辅助治疗，不推荐使用肝素（证据级别）。对于没有其他全身抗凝治疗指征的患者，不推荐术后常规使用（证据级别）。在中应用的证据还不是很充分，不同种类在中应用的静脉剂量还需要更多临床试验的证据。对前接受的患者，根据最后一剂 的时间决定抗凝治疗策略(证据级别)。段抬高急性心肌梗死（）溶栓治疗：急性心肌梗死伴有缺血症状，发病时间小时，心电图有段抬高或左束支传导阻滞（持续时间不详），推荐使用疗效确切的溶栓药物（证据级别），如链激酶、阿尼普酶、瑞替普酶或替奈普酶（证据级别均为级）。症状持续时间小时，与链激酶相比，更推荐（证据级别）。链激酶过敏患者推荐使用、瑞替普酶或替奈普酶（证据级别）。再发急性心肌梗死者，建议临床医师不要重复使用链激酶（证据级别）。具有典型缺血症状的急性心肌梗死，持续时间小时的病人，导联心电图发现后壁梗死，建议溶栓治疗（证据级别）。症状持续时间小时内，心电图表现段抬高或左束支阻滞，有进展性急性心肌梗死典型症状或血液动力学不稳定的高危病人，建议静脉给予溶栓药物治疗（证据级别）。无法行直接血管成形术者，可进行院前溶栓的医院，建议院前溶栓（证据级别）。急性心肌梗死准备接受溶栓治疗的病人，建议到达医院分钟内给药（证据级别）。有任何颅内出血病史，闭合性颅脑损伤或最近个月内缺血性脑卒中的病人，不推荐溶栓治疗（证据级别）。（）抗血小板和抗凝治疗：段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶栓治疗，建议给予阿司匹林治疗，初诊时给予 口服，随后长期治疗， 每天口服（证据级别均为类）。阿司匹林过敏的病人，建议应用氯吡格雷替代阿司匹林，负荷量 ，每天维持（证据级别类）。链激酶溶栓的病人，建议应用静脉 冲击量，随后以 体重大于 ， （体重小于）维持，目标值 秒（证据级别），或皮下注射 ，每小时次，维持 小时（证据级别）。对于具有系统或静脉血栓栓塞风险的高危病人（前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞病史、心房颤动或左心室血栓），建议应用链激酶溶栓时给予静脉（证据级别）。急性心肌梗死接受、替奈普酶或瑞替普酶溶栓的病人，建议按体重调整给予肝素 冲击量，最大量，随后最大量 维持小时，调整剂量保持秒（证据级别）。年龄岁，肾功能良好（在男性、肌酐和女性肌酐），建议应用替奈普酶和依诺肝素 静脉推注，随后以 皮下注射，用到天。（证据级别）。与标准剂量的瑞替普酶或替奈普酶相比，不推荐使用标准剂量的阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶与低剂量的静脉联合应用（证据类）。建议链激酶不与任何 拮抗剂联合应用（证据级别）。链激酶治疗段抬高的急性心肌梗死病人，不推荐临床医师常规应用比伐卢定（证据级别）。对于已知或可疑的病人，准备接受溶栓治疗，建议给予水蛭素和（证据级别）或比伐卢定和链激酶（证据级别）。冠脉搭桥术：氯吡格雷可导致手术相关的严重出血增加，因此，术前已服用氯吡格雷病人，建议术前天停用氯吡格雷（证据级别）。术后患者应尽早开始抗血小板治疗，术后小时开始应用阿司匹林， （证据级别），而阿司匹林过敏可用氯吡格雷替代负荷量 ，然后 （证据级别）。不建议阿司匹林之外加用（证据级别）。非段抬高的病人后阿司匹林加氯吡格雷 口服个月（证据级别）。仅对有口服抗凝药物指征的病人，在阿司匹林之外加用（证据级别）。对所有应用乳内动脉桥的病人，建议使用阿司匹林 （证据级别）。对乳内动脉桥且没有其他指征的病人，不建议使用（证据级别）。静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病（）是第位常见的血管疾病，其发病率相当于脑卒中，单纯深静脉血栓（）的发病率高达万，伴或不伴的肺栓塞（）的发病率高达万，但因其症状隐匿，无临床表现，致死性的病例死亡时只有不到一半得到诊断，的病死率极高，个月高达，严重威胁生命。因此，的干预策略应该重在预防，识别高危患者和预防性抗凝治疗。血栓栓塞疾病抗凝治疗在二十一世纪以前主要以为主，但有很多局限性，因其生物利用度高、无需实验室监测、根据体重调整剂量、出血和血小板减少副作用少而倍受青睐。新指南中在静脉血栓防治中的地位尤为突出。明确了一些过去模糊和不恰当的概念，如阿司匹林不适合单独用于任何静脉血栓栓塞的预防，溶栓治疗不适用于多数静脉血栓栓塞和患者。静脉血栓的预防和治疗中抗凝药物如华法林的疗程更加明确，并强调抗凝治疗时间应更长，某些病人甚至要终生抗凝。还提出了新型抗凝药物及大量临床证据，静脉血栓栓塞预防不再推荐的抗凝药物包括：调整剂量的、达那肝素（）、重组水蛭素、低分子右旋糖酐等。静脉血栓栓塞性疾病的预防对具有高危因素并接受外科手术的病人应加强预防，尤其是骨科关节相关的手术。和的推荐级别均为。此外，某些内科疾病急性期，如充血性心力衰竭或严重的呼吸系统疾病需要卧床的患者也应该预防，并且的推荐级别为。在多数患者应该接受预防血栓治疗。外科手术病人静脉血栓的预防根据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分为个等级进行预防：低危：年龄小于岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动。中危：非大型外科手术，患者年龄岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量（ ）或日。高危：年龄大于岁，或年龄岁之间无其他危险因素者，推荐小剂量（，）或日。极高危：有多重危险因素或进行髋关节置换、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物（小剂量，或 日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。某些极高危患者，如大型癌症手术的患者建议出院后继续预防性抗凝治疗。建议接受大型妇科手术（证据级别）、或开放泌尿外科大手术的所有患者预防血栓治疗，使用小剂量 或（证据级别）。全髋关节置换术后，的发生率大约为，近端的发生率为，而致死性。如进行预防后有症状的的发生率为，致死性几乎没有。接受择期全髋或膝关节成形术的患者建议使用以下种抗凝药中的一种：、或需要调整剂量的（目标值：，范围：）。接受髋部骨折手术（）的患者建议常规使用戊聚糖钠（证据级别）、（证据级别）、（目标，范围）（证据级别）或（证据级别）。接受髋或膝关节成形术、或的患者建议接受预防血栓治疗至少天（证据级别）。建议至少有一项危险因素的创伤患者均接受预防血栓治疗（证据级别）。内科病人静脉血栓的预防内科低危病人，即能活动且住院时间短者，无须预防用药，保持活动。中危病人卧床和病重者尽早开始应用低分子量粉级肝素（）或直至出院，因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用（证据级别）或（证据级别）。重症监护病房的住院患者均应评估的风险，根据评估结果，大多数患者需要接受预防血栓治疗（证据级别）。（）首次发布长途旅行血栓栓塞预防建议： 飞行时间超过小时，无论有无的危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。（证据级别）有危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂（证据级别）或戊聚糖钠。（证据级别）不建议应用阿司匹林作为旅行相关的预防。（证据级别）机械性预防方法如腔静脉滤器主要适用于高出血危险患者或作为抗凝的辅助措施，指南强调“为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎态度”。（）静脉血栓栓塞性疾病的治疗：已经作为一个独立的疾病提出，治疗中最突出的变化是：的地位更加突出，口服的疗程更加明确，建议一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非类固醇类抗炎药物。静脉溶栓术不适于大多数的病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体；腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者。对于客观证据证实的患者，应用皮下注射或静脉注射（证据级别均为）；临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗（证据级别）；发生急性时，起始应用或治疗至少天（证据级别），在治疗第天起用和或，当且保持稳定时，停用肝素（证据级）。下肢急性治疗时间和强度推荐如下：继发于短暂（可逆）性危险因素首次发作，建议短期治疗基础上长期用药个月（证据级别）；首次发作特发性，推荐治疗个月（证据级别）。治疗期间推荐剂量应使保持在范围（证据级别）；反对高强度（）和低强度() 治疗（证据级别）；应用弹力长统袜预防血栓后综合征；（）急性肺栓塞：一旦高度怀疑，在等待诊断性检查结果的同时，即开始抗凝治疗。对于诊断明确的非大面积，急性期使用皮下注射或静脉注射治疗（证据级别）；不推荐使用全身性溶栓药物治疗（证据级别）。非大块肺栓塞患者建议长期抗凝治疗，多数不适于溶栓治疗(证据级别)，而血液动力学不稳定者可溶栓(证据级别)，即使溶栓也应短期（证据级别）；导管抽吸碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗，或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者（证据级别）。腔静脉滤器的适应证为存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及尽管充分抗凝治疗血栓仍然再发的患者（证据级别）。心房颤动到目前为止，心房扑动患者应该与心房颤动患者采取相同的血栓栓塞预防策略（证据级别）。心房颤动血栓栓塞的预防策略仍然要根据患者的危险分层：如年龄，卒中、一过性脑缺血发作或栓塞的病史，中重度心功能不全或充血性心力衰竭、糖尿病和高血压病史等。高危病人应采用中等剂量华法林抗凝（证据级别）。中危和低危病人可以应用阿司匹林，目前有临床试验证据的阿司匹林剂量为 。房颤复律指南中的主要对于房颤持续时间或时间未知，计划接受药物复律或电复律的患者，推荐复律前周和成功复律后至少周口服（证据级别）。对于房颤持续时间或时间未知，准备进行药物复律或电复律患者的另外一种治疗策