2014血液透析健康教育肾友会课件

血液净化常见问题及处理 血液净化常见问题 为什么每3个月要抽1次血 钙 磷和iPTH 全段促甲状旁腺素 贫血和心脏 一 为什么每3个月要抽血化验 上海市血液透析质控的要求血液透析的局限 时间短 非生理性 技术屏障透析充分性评估的要求透析治疗的需要 钙磷代谢 贫血 心脏 营养等 常规每周三次透析的过程中 血液溶质浓度包括水钠的不稳定变化间断性的非生理性的状况常常会引起机体一定的变化高峰浓度不仅对机体具有毒性作用 而且在某些情况下会引起致命性的损害 如高钾血症和肺水肿 尿素和钠的快速清除患者会出现透析后头痛和虚弱甚至失衡综合症短期内的过量的超滤 容量得不到及时补充导致低血压 快速的血液电解质浓度的变化 尤其是钾离子 导致心律失常等 常规血液透析所面临的挑战 血液净化技术的进展 长期血透并发症与尿毒症毒素 血液透析充分性的定义 从最初的维持生命 最佳透析方案 减少短 长期并发症和死亡率 易于操作和实施 保持病人较高的生活质量 透析充分性 病人预后 生活质量 社会回归 患病率 死亡率 溶质清除充分 酸中毒纠正 达到干体重 血压控制 营养良好 贫血纠正 钙磷代谢 Santoro KidnyeInt 2000 症状少 并发症少或无 周围神经病变少或无 血液透析充分性的目标 抽血会导致贫血吗 5000 6000ml 成人10 15 储备血400ml血 10g L 血红蛋白 血常规2ml 次 生化 肝炎等3ml 次 每次3月抽血量 20ml 0 5g L 血红蛋白 我们检验的最低数值是1g L 二 钙 磷 iPTH 活性维生素D3 钙 来源于进食 形成骨骼 牙齿等 生命活动特别是肌肉活动必须磷 来源于饮食 和血钙结合 形成动脉钙化 甚至异位钙化iPTH 来源于甲状旁腺 促进骨骼中钙入血等活性维生素D3 来源于饮食或药物 拮抗iPTH的作用 促进胃肠道对钙磷的重吸收 高血磷对机体的不良影响 高转换骨病 糖尿病 甲旁减 钙 钙三醇 铝 肾性骨病动态变化 磷 甲状旁腺功能亢进 低转换骨病 低转运骨病 高转运骨病 钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢 SHPT PTH PTH 加重Ca P代谢异常 皮肤搔痒 贫血 神经系统异常 心 血管病变 骨吸收增加 陷窝形成 纤维组织增生 新骨形成也增加 骨痛 骨骼畸形 全身多脏器损害转移性钙化 继发性甲状旁腺功能亢进症SecondaryHyperparathiyroidism SHPT 钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢 第一步 减少磷的潴留 1 限制饮食磷的摄入2 使用磷结合剂3 加强磷的清除 死亡系数 钙磷代谢紊乱 磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较 结合剂元素钙净磷吸收率净钙吸收率安慰剂263 942 17醋酸钙1000mg89 17190 17碳酸钙1000mg151 14251 27碳酸铝450mg 铝 61 17 组合型人工肾治疗模式 尿毒症毒素清除效率的比较 陈香美初启江不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用中国血液净化2005年11月第4卷第11期 清除物 方式清除方式小分子毒素蛋白结合毒素中大分子毒素 低流量透析弥散高无低至无高流量透析弥散中到高低低血液滤过对流中到高低低血液透析滤过弥散对流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析 灌流弥散吸附高高高生物人工肾弥散对流代谢高待研究高 第二步 降低iPTH 服用iPTH拮抗剂 活性维生素D3等透析排除iPTH其他方法 手术切除 B超引导下射频消融等 使用1 25 OH 2D3的指征 甲旁亢iPTH pg ml 正常值上限的倍数治疗选择极轻度1200 10倍冲击疗法或其他 1 选择高通量 生物相容性好的透析器2 进行血液滤过治疗3 进行血液灌流治疗4 进行长时透析 24h 周以上 降低iPTH的透析治疗 组合型人工肾治疗模式 肾性贫血 认知能力和思维敏度下降 充血性心力衰竭 心室肥厚 心脏扩大 心输出量增加 组织氧供与氧耗下降 肾性贫血 三 贫血 贫血的治疗 治疗靶目标血红蛋白 11 0g dL Hct 33 但不推荐 13 0g dL以上依据患者年龄 透析方式 透析时间 ESA治疗时间长短 生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整 上海市Hb达标率仅为18 6 上海市Hb水平在目标范围内的患者比例仅为18 6 Hb 10 12g dl 40 8 欧盟血液透析患者的Hb水平 27 透析患者1年内Hb水平波动 70 00060 00050 00040 00030 00020 00010 0000 Q1 00 Q2 00 Q3 00 Q4 00 3个月内平均Hb浓度 g dL 患者人数 3439 不同人群 不同人群 不同人群 相同人群 相同人群 相同人群 相同人群 相同人群 S相同人群 维持水平 12 维持水平 11 11 12g dL 7592 20536 3444 5136 9407 24948 1730 19525 Lacsonetal AJKD2003 41 111 24 24948 贫血加重CKD 充血性心力衰竭并造成恶性循环 慢性肾脏病 贫血 组织缺氧 交感神经兴奋TNF 肾血管收缩尿毒症 体液潴留 血清EPO生成凋亡 组织缺氧 心输出量 充血性心力衰竭 一些感想 Thankyo