《心血管疾病一级预防中国专家共识》2010终稿解读五 ppt课件

第五部分 血糖监测与控制 三 血糖监测与控制 大量研究证明 心血管损害早在糖调节受损阶段 糖耐量异常 TGT 或空腹血糖受损 TFG 就已经发生 因此对血糖的干预应该提前到糖尿病诊断之前 糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗可以预防糖尿病的发生阿卡波糖和二甲双胍可延缓或预防糖耐量异常进展为糖尿病 2 糖尿病危害 咬人的心脏吃人的大脑啃人的关节毁人的肾脏瞎人的眼睛烂人的皮肤断人的手脚 3 几亇基本点 1 糖尿病是终身疾病 能控制而不能治癒2 糖尿病可遗传 3 可早期发现 4 高危人群可防止向糖尿病发展 5 并发症可防治 6 血糖控制不是痊癒 停药复发 4 糖尿病治疗误区 糖尿病患者用药十六大误区 5 1 发现糖尿病不马上用药 对于新诊断的糖尿病人的治疗 单一的生活方式干预至少存在两个弊端 1 不利于患者血糖尽早控制达标 2 由于 糖毒性 没得到及时解除 往往会错失逆转和修复患者胰岛功能的最佳时机 何况让患者改变原有的生活方式并长期坚持并非易事 事实上 绝大多数患者还是要依靠降糖药物的帮助才能有效控制血糖 6 2 合用同类口服降糖药 常用的口服降糖药有促胰岛素分泌类 双胍类 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂等 每一类药物的作用机制各不相同 但同类药物作用机制基本相似 所以一般不主张同类药物合用 如消渴丸 含优降糖 配美吡达 二甲双胍 苯乙双胍合用 等 其中有些是医生的失误 有些是患者自行调整用药的结果 应当予以纠正 7 3 口服降糖药选择不当 由于对糖尿病发病机制和各种药物作用特点不清楚 并受一些非临床因素的影响 如价格 药源 利润 广告等 导致用药不当 如肥胖患者应用促胰岛素分泌剂 儿童患者口服磺脲类降糖药 消瘦患者或心 肺 肝 肾功能异常者应用双胍类药物 急性并发症如酮症酸中毒或严重的慢性并发症如糖尿病肾病 单用口服降糖药而不用胰岛素 等 都是不当的选择 应该尽量避免 8 4 用药时间千篇一律 口服降糖药药理作用不同 服用时间不同 如磺脲类 达美康是在餐前15 3分钟服用 每天2 3次 双胍类如二甲双胍一般在餐后服用 糖苷酶抑制剂如拜糖平在进餐时或第一口饭时嚼服 促分泌剂诺和龙在饭前10 30分钟服用 增敏剂如文迪雅应在饭前或进食时服用 9 5 2型糖尿病不用胰岛素 2型糖尿病人使用胰岛素 可使血糖尽快得到控制 消除高血糖的毒性作用 有利于自身胰岛功能的恢复 尤其在口服降糖药效果差 肝肾功能不全 应激状态如外伤手术出现合并症时 应及时使用胰岛素治疗 10 6 凭感觉服用降糖药 部分患者惧怕药物副作用 不按医嘱正规治疗 自行停药或减量用药 到自己感觉身体不舒服或进食较多时 或用简便血糖仪自测血糖发现血糖高时 才临时加药 过后又恢复原状 这样做不符合平稳降糖的治疗原则 是治疗糖尿病的大忌 11 7 不注意联合用药 糖尿病用药也像高血压用药一样 讲究联合用药 某患者使用达美康后 空腹血糖控制良好 但午餐后血糖还是升高 此时若与拜糖平合用 便能全天血糖达标 12 8 用药人云亦云 一位糖尿病患者听另一位患者说诺和龙的降糖效果好 便换成了诺和龙 结果空腹血糖居高不下 原来他主要是空腹血糖升高 而诺和龙的作用主要是降低餐后高血糖 选非所需 既花了钱 又没有预期效果 上述用药误区主要是糖尿病知识缺乏 或对降糖药认识不足所致 患者应定期到糖尿病门诊随诊 接受专业医生的指导 是解决上述问题的有效办法 13 9 不控制饮食 饮食治疗是糖尿病治疗的基础 其目的是减轻胰岛 细胞的负担 以帮助其恢复功能 不控制饮食而想用多服降糖药来抵消 好比 鞭打病马 是错误并且危险的 14 10 根据自觉症状服药 血糖非常高 才会出现多饮 多尿 多食和体重减轻等典型糖尿病症状 不少患者因无明显不适 随意调节降糖药用量 导致血糖控制不力 15 11 不定期复诊 有的患者不监测血糖 血脂和血压 不注意观察影响自己血糖 尿糖变化的因素 不总结自己的服药规律 而是人云亦云 跟风吃药 这是我国糖尿病患者较一些发达国家的患者病情严重 并发症多的主要原因 16 12 该用胰岛素的时候不接受胰岛素治疗 怕胰岛素上瘾 认为重症才用 认为胰岛素麻烦 17 13 对口服降糖药的特点不了解 每一种降糖药作用特奌 时间 强度都不一祥 应根据病人特点选择用药如一些磺脲类降糖药的药效随时间延长而逐渐增强 因此不能急于换药 并且 每种降糖药都有最大有效剂量 未用到最大有效剂量 不要早下结论 18 14 觉得价格高的药就是好药 不存在哪种药更好的问题 科学的说法是哪一种降糖药更适合 对甲有效的药物不一定对乙也有效 甚至可能有害 有的患者甚至在血糖已获得良好控制的情况下 停止现阶段有效治疗 而去寻找 灵丹妙药 殊不知 包括饮食 运动和药物的糖尿病综合疗法是人们与糖尿病长期斗争的智慧结晶 是经过严格证明 确实有效的方法 19 15 盲目担心药物的副作用 有人认为 服药时间一长 就会损伤肝肾功能 实际上 降糖药剂量只要在药典规定的范围内 都是安全的 副作用仅见于个别患者 且副作用在停药后即消失 不会带来严重的影响 其实 高血糖未得到控制与服用药物可能出现的副作用相比 前者的后果要严重得多 20 16 只关心空腹血糖 糖尿病病人应全面关注血糖 包括空腹 歺后及糖化血红蛋白在糖尿病的诊断中 在血糖的控制过程中 在糖尿病并发症的防治中餐后血糖的控制都有重要意义无论医生还是糖尿病患者 对于空腹血糖和餐后血糖都要重视 21 糖尿病饮食 糖尿病饮食 大误区 22 糖尿病饮食误区一 饥饿疗法 饮食治疗是控制糖尿病的基础 合理的饮食治疗有助于降低血糖 控制体重 减轻胰岛B细胞的负担 但是 饮食治疗 饥饿疗法 如果病人进食量太少 每天主食低于150克 不仅容易出现低血糖及饥饿性酮症 而且还会出现低血糖后反跳性高血糖 即 苏木吉现象 导致血糖大幅波动 反而不利于血糖控制 由于热量摄入不足 还会造成体内自身脂肪及蛋白质过量分解 导致身体消瘦 营养不良 免疫力下降 科学的饮食疗法应该是在保持膳食平衡的基础上 因人而异 适当地限制饮食的总热量 并注意饮食多样化 而不是一味地忍饥挨饿或偏食 23 糖尿病饮食误区二主食少吃 副食不限 糖尿病饮食疗法的首要原则是控制总热量的摄入 这表明不仅主食的量要控制 副食的量同样也需要控制 不能因为副食含糖少 就随意多吃 1克碳水化合物产4千卡热量 1克蛋白质也产4千卡热量 而1克脂肪要产9千卡热量 副食中的蛋白质和脂肪进入人体后有相当一部分可以通过 糖异生作用 转变成葡萄糖 因此 如果副食吃得太多 同样也会升高血糖 不仅如此 高脂肪 高热量饮食还会导致肥胖 使血脂升高 加速动脉硬化 引起心脑血管并发症 100克坚果 如花生 瓜子 核桃 杏仁等 所含的热量相当于200克主食 30粒花生米 约12克 所含的热量相当于 汤匙植物油 10克 或者25克面粉或大米 因此 坚果类的零食不能随便吃 24 糖尿病饮食误区三为求限食 不吃早餐 这种做法其实是错误的 因为它违背了糖尿病饮食管理当中的一条重要原则 定时定量 少食多餐 任意 减少餐次 饥饱不均 的做法都是不可取的 如果不吃早餐 很容易使血糖偏低或者引起低血糖 如此以来 病人中餐的进食量势必增加 从而使餐后血糖明显升高 造成一日内血糖大起大落 不利于病人血糖的平稳控制 25 糖尿病饮食误区四多吃点没关系 加大药量便可 暴饮暴食会增加胰岛 细胞的负担 加速胰岛功能的衰竭 使口服降糖药的疗效逐渐下降甚至于完全失效 最终即使用上胰岛素 血糖依旧控制不好 导致各种急 慢性并发症接踵而至 药物过量应用 会增加其对肝肾的毒副作用 严重的甚至可危及生命 多吃饭多吃药的做法并不可取 饮食治疗是糖尿病治疗的基础 只有在饮食控制的基础上辅以药物治疗 才能取得理想的降糖效果 26 糖尿病饮食误区五水果含糖多 绝对不能吃 水果中含有丰富的维生素 矿物质及膳食纤维 这些对糖尿病人都是有益的 水果中所含的糖分主要是果糖 此外还有少量葡萄糖及蔗糖 而果糖在代谢时不需要胰岛素参与 所以 糖尿病人在血糖得到良好控制后可以少量进食水果 大可不必一概排斥 27 糖尿病饮食误区六吃干喝稀一个样 糖尿病人进食等量大米做成的干饭和稀饭对餐后血糖的影响有很大差别 喝稀饭的病人餐后血糖显著升高 这是因为煮烂的稀饭很容易被肠道消化吸收 胃排空时间比较短 故餐后血糖上升得较快 较高 相比之下 干饭消化 吸收及排空较慢 因而餐后血糖上升得较缓 较低 糖尿病人早餐后 午餐前的血糖处于一天当中较难控制的时段 如果早餐坚持吃干饭 将有助于此间的血糖的控制 进而有利于全天血糖的控制 所以 血糖控制不好的糖尿病友应改变喝稀饭的习惯 28 糖尿病饮食误区七无糖 食品多吃无妨 所谓的 无糖食品 只不过是不含蔗糖而已 有些则是加入了甜味剂 如木糖醇 这些甜味剂可增加食品的甜度 但不增加食品的热量 但是 无糖食品 毕竟都是淀粉做的 与米饭 馒头一样 吃多了同样会导致血糖升高 因此 不可被 无糖 二字所迷惑 不加节制地大量食用 29 糖尿病饮食误区八只吃粗粮 不吃细粮 多吃点粗粮的确对糖尿病有益 但不必矫枉过正 两者的 血糖生成指数 不同 此外 粗加工的面粉含糖量低 约60 其 血糖指数 也低 血糖居高不下者 不妨用粗粮代替细粮 而通常情况下 尽量采取粗 细粮搭配 但无论粗粮 细粮 均应依糖尿病饮食处方而定 粗粮也不能无限制地多吃 如果吃太多富含膳食纤维的粗粮 有可能增加胃肠道的负担 并影响蛋白质和一些微量元素的吸收 时间长了容易造成营养不良无论吃什么 都应该适度 平衡 选择主食也要粗细搭配 30 糖尿病饮食误区九该喝不喝 过度限水 糖尿病人多尿是因为大量的葡萄糖从尿中排出 发生了渗透性利尿的结果 而口渴 多饮正是人体对高血糖及体内缺水的一种保护性反应 如果糖尿病人严重失水而又得不到及时补充 将会进一步加重高血糖及体内高渗状态 造成机体内环境紊乱 严重者会发生高血糖非酮症昏迷而危及生命 糖尿病患者只要没有心 肾性疾患 就不要盲目限制饮水 每天进水量至少应达到1500 2000亳升 越是小便量越多 越是需要多补充水分 盲目限水会导致体脱水 电解质紊乱 血黏度及血糖增高 31 糖尿病饮食误区十不讲究烹饪方法 菜的烹饪方法也是饮食治疗不容忽视的一个重要方面 在制作菜肴的过程中如果烹饪方法不得当 在菜肴中加入了大量的油 淀粉 调味品 无形中就会增加菜的热量 不利于血糖控制 建议糖尿病人尽量采取凉拌 清蒸 水煮等烹饪方法 尽量避免煎炒 油炸及用淀粉挂糊 32 2型糖尿病治疗新理念 2型糖尿病治疗新进展 33 一 起始治疗由 单一生活方式干预 转变为 生活方式与药物干预双管齐下 对于新诊断的糖尿病人的治疗 单一的生活方式干预至少存在两个弊端 1 不利于患者血糖尽早控制达标 2 由于 糖毒性 没得到及时解除 往往会错失逆转和修复患者胰岛功能的最佳时机 何况让患者改变原有的生活方式并长期坚持并非易事 事实上 绝大多数患者还是要依靠降糖药物的帮助才能有效控制血糖 有鉴于此 最新的国内外2型糖尿病防治指南要求 2型糖尿病人一经确诊 就应同时启动生活方式干预及药物治疗 并推荐二甲双胍作为与生活方式干预共同开始的一线治疗药物 34 二 由 阶梯式治疗 向 积极理性化治疗 早期强化治疗 转变 积极理性化治疗 所谓 积极 就是尽早给予药物治疗 早期联合用药 使血糖尽快控制达标 所谓 理性 就是尊重疾病发生 发展的内在规律 根据不同阶段病理生理特征采取针对性的治疗方案 其核心内容有两点 主张将能够改善胰岛素抵抗且对胰岛B细胞和对大血管有保护作用的二甲双胍类药物 胰岛素增敏剂 作为治疗2型糖尿病的一线药物 应用于疾病的全过程 根据不同阶段胰岛功能衰减的程度 适时加用胰岛素促泌剂或胰岛素 35 早期强化治疗 1 强化治疗能够有效地保护 改善和修复患者自身的胰岛功能 2 强化治疗能够显著减少糖尿病的慢性并发症3 对于病程较长 心血管危险因素较多或已存在心血管疾病的老年2型糖尿病患者 严格控制血糖不但不能降低反而会增加其心血管事件的发生率和病死率 因为这部分人对低血糖的耐受性较差 而严重低血糖可增加心血管死亡风险 一般说来 强化治疗更适合于初发 年轻 没有血管病发症的糖尿病患者 36 三 由 首选口服降糖药 向 早期应用胰岛素 转变 目前主张早期应用胰岛素 其理由是 可以纠正内源性胰岛素的相对不足 降低高血糖对B细胞的毒性作用 减轻胰岛B细胞的负担 使受损的胰岛B细胞得以休息和恢复 提高自身胰岛素分泌功能 另外 通过解除 糖毒性 和 脂毒性 还可以改善周围组织对胰岛素的敏感性 不仅有利于血糖的良好控制 还可以有效保护血管 减少或延缓各种并发症的发生 37 四 由 胰岛素促泌剂 向 胰岛素增敏剂 转变 2型糖尿病的病因主要是 胰岛素抵抗 因此 对于2型糖尿病的治疗必须从源头抓起 解决 胰岛素抵抗 进而实现对高血糖及其他各种心血管危险因素的控制 保护胰岛b细胞 延缓2型糖尿病的进展 减少糖尿病慢性 大血管和微血管 并发症的发生率 不恰当地过度使用胰岛素促分泌剂 如优降糖 不但不能保护胰岛b细胞 反而会加速胰岛b细胞的衰竭 导致降糖药物继发性失效 相反 胰岛素增敏剂 如二甲双胍类 可以直击胰岛素抵抗 对胰岛b细胞和大血管均有保护作用 不仅有利于实现长期稳定的血糖控制 延缓2型糖尿病进展 而且可以减少糖尿病微血管和大血管病变的发生率 38 五 由 普通胰岛素促泌剂 向 早时相胰岛素促泌剂 转变 2型糖尿病的早期即已出现早时相胰岛素分泌缺陷 而早时相胰岛素促分泌剂 如诺和龙 唐力 具有 快进快出 的优点 可明显改善胰岛b细胞早时相胰岛素分泌 产生类似生理性胰岛素分泌的模式 因此可以较好地降低患者的餐后血糖水平 同时避免了药物对胰岛b细胞的持续过度刺激 不仅低血糖风险小 而且对胰岛b细胞具有一定的保护作用 39 六 由 单一药物治疗 向 早期联合用药 转变 新的治疗模式推荐早期联合治疗 即在单一药物的半量 最大允许剂量的一半 不能使血糖得到满意控制时 不再一味地增加单药的剂量 而是积极采取非同类药物联合治疗 早期联合用药可以充分发挥不同药物之间的互补作用 增强降糖疗效 减少因各自药物剂量过大可能带来的副作用 有助于改善胰岛素抵抗 保护胰岛b细胞的功能 防止 口服降糖药继发性失效 有效延缓或减少慢性并发症的发生和发展 最新的国际糖尿病联盟 IDF 2型糖尿病全球指南推荐 二甲双胍可作为2型糖尿病单药和联合治疗的首选和基础用药 40 七 由 只重视控制空腹血糖 到 空腹血糖 餐后血糖并重 研究证实 餐后高血糖在大血管病变 主要指心血管疾病 中起到关键作用 可引起氧化应激 早相胰岛素分泌缺陷 胰岛素抵抗增加及内皮功能紊乱等一系列病理生理改变 最终导致动脉粥样硬化斑块的形成及血管损害 与空腹血糖相比 检测餐后血糖不仅有助于早期发现糖尿病 而且能够更好地预测心血管事件的发病风险 STOP NIDDM研究显示 早期干预餐后血糖能够显著减少心血管事件的发生率 使病人获得较好的临床转归 因此 在血糖管理方面 一定不要忽视对餐后血糖的监测与控制 41 八 由 控制高血糖 向 控制血糖波动 转变 糖尿病慢性并发症的发生与发展不仅与血糖整体水平升高有关 而且与血糖的波动性密切相关 血糖波动性越高 慢性并发症的危险性越大 血糖忽高忽低比稳定性高血糖的危害更大 因此 现代血糖的控制目标不仅要力争使HbA1c达标 量的控制 还要尽可能地减轻患者的血糖波动 质的控制 换句话说 既要降糖 更要稳糖 42 九 由 单纯控制血糖 向 控制多重心血管危险因素 转变 糖尿病作为代谢综合症的一部分 聚集了众多的心血管疾病危险因素 包括高血糖 脂代谢紊乱 高血压 腹型肥胖 高凝及慢性炎症状态等等 这些危险因素共同促进了动脉粥样硬化的形成 因此 目前认为 2型糖尿病应当超越以血糖控制为中心的治疗理念 代之以对各种心血管危险因素的全面控制 进而达到减少糖尿病慢性并发症 改善病人预后之目的 43 十 由 重治轻防 向 防治并重 转变 通过对 糖尿病前期 人群进行早期干预 生活方式干预或药物干预 不但可以减少糖尿病的发生率 还可以减少心血管疾病的发生率 最新的IDF 国际糖尿病联盟 指南将患者 自我血糖监测 也作为生活方式干预的一部分 因为安全 有效的干预需要血糖监测作保障 循证医学试验证实 生活方式干预比药物干预更为有效 也更经济 值得大力提倡 具