精神分裂症及其他精神病性障碍潘桂花ppt合成课件

精神病学 精神分裂症及其他精神病性障碍 上海交通大学医学院附属精神卫生中心潘桂花 精神分裂症Schizophrenia 内容 描述性定义流行病学病因和发病机理临床症状 自知力 临床类型诊断标准 CCMD 3 鉴别诊断治疗 一 概述 定义一组病因未明的精神病多起病于青壮年感知 思维 情感 行为等多方面的障碍及精神活动的不协调一般无意识障碍和明显的智能障碍病程迁延 Morel 最早用 早发性痴呆 E Kraepelin 早发性痴呆的诊断E Bleuler 精神分裂症 A20th centuryartist LouisWain whowasfascinatedbycats paintedthesepicturesoveraperiodoftimeinwhichhedevelopedschizophrenia Thepicturesmarkprogressivestagesintheillnessandexemplifywhatitdoestothevictim sperception 精神分裂症 描述性定义 通常意识清晰智能尚好自然病程迁延多数呈复发和加重 慢性化和衰退的过程部分保持痊愈或基本痊愈状态 二 流行病学 发病年龄 成年早期 青壮年 发病率 终生患病率6 55 1993 1993年全国流调终生患病率 6 55 我国目前患者 近700万性别比 女 男 1 6 1发病高峰 男性15 25岁 女性稍晚自杀率 50 曾自杀未遂 10 死于自杀 三 病因和发病机制 遗传因素 重要作用家系研究 双生子和寄养子研究 血缘越近 家族中患病人数越多 患病风险越大 神经发育 异常神经病理改变大脑结构异常 三 病因和发病机制 遗传因素 家系调查 患者近亲中患病率比一般居民高数倍 与患者血缘关系越近 预期发病率越高双生子研究 MZ同病率比DZ高4 6倍寄养子研究 S母亲的寄养子患病率显著高于健康双亲的寄养子 病理形态学因素 CT MRI发现部分S有脑萎缩表现 萎缩部位DA神经元减少 抑制DA活动的神经元损害较多DA活动过度 Schizophrenicssufferbrain forestfire 脑结构的异常 神经生化 多巴胺 DA 假说 功能亢进5 羟色胺假说 谷氨基假说 功能不足心理社会因素 诱发作用 生理生化研究 中脑边缘系统DA活动过度阳性症状抗精神病药物消除阳性症状的机理为阻滞DA受体功能 苯丙胺和其他DA释放药能使正常人产生类似精神分裂症的症状 生理生化研究 随年龄增加 阳性症状 阴性症状 前额叶及皮质下DA受体 慢性S患者MAO活性低于正常人皮质下DA亢进和谷氨酸系统功能为不平衡假说 PCP模拟S症状额叶 纹状体功能缺陷假说免疫学和病毒学研究 心理社会因素 诱发因素性格因素 社会应激因素 病因和发病机制 精神分裂症 临床症状一 感知觉障碍二 思维障碍三 情感障碍四 意志和行为障碍 四 临床表现 一 前驱期症状情绪改变 个性改变神经衰弱表现认知改变 多疑对自我和外界的感知改变行为改变 异常行为躯体改变 对身体过分关注 二 显症期症状 1 感知觉障碍听幻觉 最多非言语性言语幻听 多评论性 争论性和命令性思维鸣想其他 视 触 味 嗅 等感知综合障碍人格解体 跳下去 2 思维障碍 1 思维内容障碍妄想 最多见被害 关系 夸大 嫉妒 钟情 非血统 宗教 等原发性妄想 提示精神分裂症的诊断妄想知觉 妄想心境 妄想回忆 2 被动体验 被控制感 3 思维形式与思维过程障碍思维散漫思维破裂思维不连贯词的杂拌语词新作模仿语言重复语言刻板语言内向性思维 autism 缄默 思维形式与思维过程障碍 续 思维中断思维插入思维云集思维云集思维被夺持续语言思维贫乏逻辑倒错性思维病理性象征思维 3 情感障碍 情感迟钝情感淡漠情感不协调 特征性抑郁焦虑其他 矛盾情感 4 意志行为障碍减退或缺乏 意向倒错紧张症状群 木僵 蜡样屈曲 违拗 被动服从 刻板动作作态 怪异 愚蠢 幼稚其他 激越 冲动 5 定向 记忆 智能与自知力定向正常一般的记忆 智能无明显障碍自知力缺乏 阳性症状 精神功能的异常或亢进幻觉 妄想 明显的思维形式障碍 反复的行为紊乱和失控阴性症状 慢性症状 思维贫乏 情感平淡 意志活动减退或缺乏 注意障碍 临床表现 二 阳性症状评论性 命令性幻听 思维化声 思维鸣响 思维松弛 思维破裂语词新作 象征性思维内心被揭露感异己体验 被控制感 思维云集 强制性思维 思维中断情感倒错不协调的精神运动性兴奋 临床表现 三 阴性症状 思维贫乏情感淡漠意志缺乏正确理解阴性症状 既不熟视无睹 又不草木皆兵 临床表现 四 认知功能障碍记忆下降注意力不集中学习 工作效率明显下降 能力减退精细操作 协调性差 对诊断有特征性意义的思维障碍 思维被播散患者感到自己的思想在向周围传播 向周围扩散 人人皆知 被控制感患者感到自己的一言一行都受到外界某种力量的控制 又称影响妄想 内向性思维患者沉浸在自己的思维活动中 并且分不清楚主观思维和客观现实之间的界限 自知力缺失 不承认患有精神病不知道病态表现何在不主动求医 拒绝治疗 治疗依从性差 五 临床分型 偏执型 妄想型 疑 幻觉妄想为主 患病人数最多 预后较好 青春型 乱 思维破裂 行为幼稚 愚蠢 紧张型 僵 木僵与兴奋交替 单纯型 懒 起病缓慢 阴性症状为主 预后最差 容易衰退 未分型 又称其它型 五 临床分型 单纯型simplex 青春型hebephrenic 紧张型catatonic 偏执型paranoidschizophrenia未分化型undifferentiated 残留型residual 分裂症后抑郁postdepression 单纯型simpletype2 起病年龄 青少年进展 缓慢主要症状 阴性症状为主退缩 懒散 其他 神经衰弱综合征 个性改变 疗效 差举例 青春型hebephrenictype起病年龄 青年期进展 急性或亚急性主要症状 思维 情感和行为不协调或解体思维散漫 破裂 情感不协调 行为幼稚 冲动 作态 本能亢进 意向倒错 可伴片段幻觉 妄想预后 系统治疗则可较好举例 紧张型catatonictype起病年龄 青 中年起病进展 较急 发作性主要症状 紧张综合征紧张性木僵 多见紧张性兴奋预后 较好举例 Activeposturing inagroupofcatatonicpatients 偏执型paranoidtype起病年龄 中年进展 缓慢主要症状 妄想为主 常伴幻觉 幻听 关系妄想 被害妄想最多预后 尽早系统治疗则较好举例 未分化型undifferentiatedtype残留型精神分裂症后抑郁 精神分裂症 临床类型 症状演变趋势 病程 时间 阳性症状 阴性症状 精神衰退 六 诊断与鉴别诊断CCMD 3精神疾病诊断标准 1 症状标准2 严重标准3 病程标准4 排除标准 精神分裂症 一 症状标准 2 9项 单纯型另规定 1 反复出现的言语性幻听2 明显的思维松弛 思维破裂 言语不连贯或思维贫乏3 思想被插入 被撤走 被播散 思维中断或强制性思维 精神分裂症 症状标准 4 被动 被控制 或被洞悉体验 被动躯体活动 情感 行为 冲动或意志 5 原发性妄想 包括妄想知觉 妄想心境 或其它荒谬的妄想6 思维逻辑倒错 病理性象征性思维或语词新作 精神分裂症 症状标准 7 情感倒错 或明显的情感淡漠8 紧张综合征 怪异行为 或愚蠢行为9 明显的意志减退或缺乏 精神分裂症二 严重标准 自知力障碍社会功能严重受损或无法进行有效交谈 精神分裂症三 病程标准 符合症状标准和严重标准 1个月单纯型 2年 精神分裂症四 排除标准 器质性精神障碍 脑质性及躯体疾病所致 精神活性物质所致精神障碍非成瘾物质所致精神障碍 鉴别诊断 脑器质性和躯体疾病所致精神障碍有临床证据或实验室资料显示精神症状与脑器质性或躯体疾病有联系 注意躯体症状和体征 躯体症状和精神症状有着平行关系 药物或精神活性物质所致精神障碍有确定的用药史 精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关 用药前患者精神状况正常 症状表现符合不同种类药物所致的特点 情感障碍精神分裂症的病程过程中 偶可出现躁狂状态或抑郁状态 需要与情感障碍鉴别 一般而言 精神病性症状与心境相一致 但有时也会出现与心境不协调的精神病性症状 这就需通过治疗随访观察及预后才能区分 神经症精神分裂症缓慢起病者 如单纯型 的初期常可出现头痛 失眠 记忆减退等类似神经衰弱的表现 但诉说不主动 无直应的情感反应 对治疗要求也不迫切 若仔细追问病史 则可发现早已有对环境兴趣减少 情感迟钝 行为孤僻 或思维离奇等症状 而神经衰弱患者自知有病 诉说病情时主动详尽 情感焦虑 病情时轻时重 要求治疗心切 人格障碍病态人格是一个固定的情绪 行为模式 但还是一个量的变化 一般无精神病性症状 而精神分裂症的病前病后有明显的转折 且具有某些重性精神病性症状 急性应激障碍急剧 严重的精神因素作为直接原因 时间和内容上两者密切相关 一般持续1周 偏执性精神障碍 四 社区服务主动性社区治疗职业康复 治疗与预防 六 诊断与鉴别诊断 一 诊断要点1 症状特点 意识清晰基础上出现下述症状P96思维鸣响 思维被插入 被撤走 思维被播散 被控制 被影响或被动妄想 妄想性知觉思维中断 或强制性思维 评论性言语性幻听 或来自身体某部分的其他内容言语幻听 伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想 或持久的超价观念 连续数周或月的任何感官的幻觉与文化不相称和根本不可能的其他类型的持续性妄想紧张性行为 阴性症状 个人行为显著而持久的总体性质改变 丧失兴趣 缺乏目的 懒散 自我专注及社会退缩 2 病程特点 多持续性首次发作症状 1个月单纯型 1年3 其他特点 家族史 躯体和神经系统检查 实验室检查 排除躁郁症 脑器质性和药物所致精神障碍 二 鉴别诊断躯体疾病 脑器质性疾病所致精神障碍药物或精神活性物质所致精神障碍某些神经症性障碍心境障碍偏执性精神障碍 七 病程与结局 自学 自然病程长期预后病程类型与结局状态影响预后的因素 预后有诱因病前性格无缺陷无家族史发病年龄较晚阳性症状明显治疗及时监护好预后好 反之预后差 起病 急性 缓慢病程 短 长发病 初次 多次年龄 老 小性别 女 男情感症状 有 平淡亚型依次 偏执 紧张 青春 单纯治疗依从性 好 差病前人格 相对完好 缺陷家庭因素 婚姻保持良好 离异和独身社会因素 良好工作记录和社会关系 无 预后影响因素 八 治疗与预防康复 治疗与预防 一 药物治疗抗精神病药物 目前主要的治疗手段包括 传统抗精神病药新型抗精神病药 传统抗精神病药 药名效价常用剂量 mg d 吩噻嗪类 氯丙嗪1200 800奋乃静1010 80三氟拉嗪10 2010 60硫杂蒽类 泰尔登2 3100 600丁酰苯类 氟哌啶醇506 40 治疗与预防 新型抗精神病药 药名效价常用剂量 mg d 氯氮平1 5100 600利培酮2 6奥氮平5 20奎硫平300 600 治疗与预防 治疗与预防 药物治疗原则 一旦确诊 即开始药物治疗以单一用药为宜 一般推荐非典型抗精神药物作为一线药物选用 但氯氮平建议谨慎使用 用药个体化 小剂量起始 根据病情和治疗场所掌握药物滴定速度 足量足疗程治疗 定期认真评定疗效和不良反应 积极调整治疗方案 治疗与预防 疗程 急性期 急性治疗 2周内达有效剂量 直到症状控制 一般至少4 6周恢复期 巩固治疗 仍继续应用有效剂量4 6月稳定期 维持治疗 维持剂量通常比有效剂量低停药 缓慢逐渐减量 直至停用 二 电抽搐治疗 ECT 包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗传统电抽搐治疗 强直期阵挛期恢复期改良电抽搐治疗 硫喷妥钠诱导静脉麻醉 肌肉松弛剂琥珀胆碱 使得骨骼肌松弛 治疗作用在于脑内癫痫样放电 并不引起肌肉的痉挛 安全性好 治疗与预防 三 心理治疗一般性心理治疗精神分析心理治疗行为治疗认知治疗森田治疗 治疗与预防 行为治疗理论基础 经典条件反射 操作条件反射 社会学习理论治疗方法 系统脱敏法 交互抑制法暴露疗法 厌恶疗法消退性实践法操作性行为矫正生物反馈训练 治疗与预防 认知治疗理论假设 认知是情感和行为的中介 情感障碍和行为障碍与认曲解有关抑郁症的认知模式 早年生活经验 功能失调性假设形成 严峻的生活事件 假设 被激活负性自动想法 抑郁症的症状 行为 动机 情感 认知 身体 治疗与预防 认知治疗方法 识别和对付负性自动想法反复盘诘和检验负性自动想法识别和改变其潜在的功能失调性假设 治疗与预防 森田治疗精神交互作用顺其自然病态注意力的转移4周的治疗方法 治疗与预防 一 药物治疗 1 一般原则 系统而规范早期 足量 足疗程单一用药 个体化用药低剂量开始 逐渐加到有效推荐量维持剂量为巩固量1 2 2 3首次发作维持治疗 2年 2 选药原则 一线药物 非典型抗精神病药利培酮 奥氮平 奎硫平二线药物 第一代抗精神病药 氯氮平我国仍可首选 氯丙嗪 奋乃静 舒必利 3 药物治疗程序与时间急性期治疗 至少6周巩固期治疗 3 6个月维持治疗期 1年 或 2年 复发者 长期维持治疗4 合并用药 治疗 其他药物 辅助对症治疗电抽搐治疗5 安全原则 二 心理与社会干预行为治疗 社会技能训练 家庭干预心理教育家庭危机干预家庭为基础的行为治疗社区服务 精神康复目的 功能训练 全面康复 重返社会内容 精神卫生知识教育娱乐活动 体育锻炼生活自理和家政训练职业训练 张玉宝 男 32岁 从2005年春节出现无明显诱因的紧张害怕 说别人要杀他 拿着刀到处跑 入院诊断为 精神分裂症 偏执型 他参加绘画艺术后 对未来有了打算 想做个艺术家 开始和病友交谈 有了笑容 在天上看到的火车 曲线系列 作者陈小军 男 33岁 2003年因 凭空闻语 疑人害己 行为紊乱4年 入祖堂山精神病院至今 入院诊断为精神分裂症 偏执型 点评看似简单 却变幻无穷的线条帮助他排解内心的郁闷和紧张 偏执性精神障碍paranoiddisorder 描述性定义 一组病因未明 以系统妄想为主要症状的精神病 在不涉及妄想的情况下 不表现明显的精神异常 病程进展缓慢 一般不会出现人格衰退和智能缺损 并有一定的工作和社会适应能力 平均发病年龄约为40岁 女性略多于男性 患病率为0 025 0 03 临床表现 为一种或一整套相互关联的妄想 内容以被害 嫉妒 诉讼 钟情 夸大 疑病等常