消化内科肝硬化课件

1 肝硬化 Hepaticcirrhosis 上海交通大学附属第六人民医院消化内科达炜 2 是各种慢性肝病发展的晚期阶段 以肝脏弥漫性纤维化 再生结节和假小叶形成为特征 多系统受累 以肝功能损害和门脉高压为主要表现晚期常出现消化道出血 肝性脑病 继发感染等严重并发症肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化 如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生 定义 3 世界人群年平均发病率 100 10万我国高发病率 发病高峰年龄35 50岁 男性多于女性 大约3 6 8 1 4 肝硬化占我国所有临床病例的1 39 肝硬化占全部肝病住院病例的51 07 肝硬化所致的死亡率为11 79 失代偿期肝硬化的5年生存率仅24 30 5 引起肝硬化的病因很多 其病理改变及临床表现也有差异 同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化 而同一病理类型的肝硬化又可由多种病因演变而成 故迄今尚无统一分类 目前 一般仍分别按病因和病理形态分类 病因 6 病毒性肝炎 我国比例最高 约占70 以HBV为主 酒精中毒 80g d 10年非酒精性脂肪性肝炎 胆汁郁积 肝静脉回流受阻 Budd Chiari综合征 遗传代谢性疾病 血色病 肝豆状核变性 1抗胰蛋白酶缺乏症工业毒物或药物自身免疫性肝炎血吸虫病隐源性肝硬化 7 8 发病机制 网状支架塌陷广泛肝细胞变性坏死 肝小叶纤维支架塌陷再生结节形成残存肝细胞不沿原支架排列再生 形成不规则结节状肝细胞团纤维间隔的形成各种细胞因子促进纤维化的产生 自汇管区 汇管区或自汇管区 中央静脉延伸扩展 形成纤维间隔 9 假小叶形成大量纤维结缔组织增生 形成纤维束 自汇管区 汇管区或自汇管区 中央静脉延伸扩展 包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 改建称为假小叶肝内血循环紊乱血管床缩小 闭塞或扭曲 血管受再生结节挤压 肝内门静脉 肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等 形成门脉高压 10 11 12 各种原因肝细胞弥漫变性坏死 肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生 肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替 肝小叶结构改建肝血液循环途径改建 肝变形 变硬门静脉高压症 肝功能不全 13 病理 肝脏变形 早期肿大 晚期明显缩小 质地变硬 重量减轻 表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区 14 小结节性肝硬化结节大小相仿 直径1 3mm 最常见 酒精性和淤血性肝硬化常属此型 15 16 大结节性肝硬化结节大小不等 一般平均直径1 3cm 最大达5cm 慢性乙肝和丙肝基础上的肝硬化 血色病 Wilson病大多属此型 17 18 大小结节混合性肝硬化大小结节混合 比例相同 1 胰蛋白酶缺乏症属此型 有些Wilson病和有些乙型肝炎引起的肝硬化也可表现为此型 19 20 其他器官病理改变 脾脏长期淤血肿大 脾髓增生和大量结缔组织形成 胃黏膜淤血导致门脉高压性胃病 睾丸或卵巢 甲状腺 肾上腺皮质常有萎缩和退行性变 21 肝功能减退和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果 临床表现也由其产生 并进一步产生一系列的并发症 病理生理 22 临床表现多样 起病常隐匿 病情进展缓慢 可潜伏3 5年或10年以上 少数因短期大片肝坏死 3 6个月可发展成肝硬化临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 但两期界限常不清楚 临床表现 23 代偿期症状较轻 缺乏特异性疲乏无力 食欲减退 腹胀不适 恶心 上腹隐痛 轻微腹泻 间断性 因劳累或伴发病而出现 休息或治疗后可缓解 24 肝轻度肿大 质地坚硬或偏硬 无或有轻度压痛 脾轻 中度肿大肝功能检查正常或轻度异常 25 失代偿期肝功能减退症状门脉高压表现全身多系统表现 26 肝功能减退的临床表现全身症状营养差 消瘦乏力 皮肤干枯 肝病面容 可有不规则低热 夜盲 浮肿等消化系统症状厌食 上腹部饱胀不适 恶心 纳差 腹胀 腹泻 黄疸等 27 出血倾向和贫血鼻衄 牙龈出血 皮肤紫癜 消化道出血 出血原因 a 肝合成凝血因子减少b 脾功能亢进c 毛细血管脆性增加 28 内分泌紊乱主要有雌激素 雄激素 男性常有性欲减退 乳房发育等 女性有月经失调 不孕等 蜘蛛痣 毛细血管扩张 肝掌黑色素生成增加肝病面容 皮肤色素沉着 29 肝掌和蜘蛛痣 30 肝病面容 肝掌和蜘蛛痣 31 门脉高压症门脉系统阻力增加 门静脉血流量增多脾肿大脾因长期淤血而肿大 多为轻 中度大 部分可达脐下 上消化道出血时 脾可暂时缩小或不能触及 晚期脾大常伴有白细胞 血小板 红细胞计数减少 称为脾功能亢进 32 侧枝循环建立和开放为最特征性表现 门脉压力 200mmH2O 门体侧支循环建立 1 食管和胃底静脉曲张 胃冠状V 食管V 肋间V 奇V2 腹壁静脉曲张 脐V 副脐V 腹壁V3 痔静脉扩张 直肠上V 直肠中 下V 33 侧枝循环建立和开放 34 腹水是肝硬化最突出的临床表现 35 腹水形成的机制 门脉高压 腹腔内脏血管静水压增高 液体进入组织间隙 淋巴液生成过多 超过胸导管引流能力 从肝包膜漏入腹腔 36 血浆胶体渗透压下降 有效循环血容量不足 抗利尿激素分泌增多 继发性醛固酮增多 37 体征肝病面容 肌肉萎缩 黄疸 肝掌 蜘蛛痣 男性乳房发育 腹壁静脉曲张等 腹水为失代偿期最常见表现 可伴有肝性胸水 以右侧多见 系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致 38 肝触诊早期 肿大可触及 质硬 边缘钝 晚期 肝脏缩小 常触不到 可触及肿大脾脏 以上为各型肝硬化的共同临床表现 由于病因 病理类型不同 临床表现并不完全相同 39 并发症 食管胃底静脉曲张破裂出血最常见 多突然发生大量呕血或黑便 常引起失血性休克或诱发肝性脑病 死亡率高 部分可能合并门脉高压性胃病或消化性溃疡 需内镜确诊 40 感染肝硬化患者抵抗力下降 常并发细菌感染 肺部 胆道 泌尿道 胃肠道 败血症 自发性腹膜炎等 自发性细菌性腹膜炎 SBP 无任何临近组织炎症的情况下发生的腹膜和 或 腹水的细菌性感染 41 致病菌多为革兰阴性杆菌 表现为发热 腹痛 腹水迅速增长 腹膜刺激征等 腹水检查有助于诊断 42 肝性脑病最严重并发症 最常见的死亡原因 电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症 低钾低氯血症和呼吸性或 和 代谢性碱中毒 43 原发性肝癌多在大结节或混合型肝硬化基础上发生 短期内出现肝迅速增大 持续肝区疼痛 肝表面发现肿块或血性腹水 应怀疑 对于高危人群 35岁以上 乙肝或丙肝病史 5年 肝癌家族史和来自肝癌高发区 应定期检测甲胎蛋白和B超 44 肝肾综合征 HRS 指发生在严重肝病基础上的肾衰竭 但肾脏本身无器质性损害 又成为功能性肾衰竭 主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者 45 特征 自发性少尿或无尿氮质血症稀释性低钠血症和低尿钠肾脏无明显病理改变机理 肾血管收缩 致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 46 临床分为两型 1型 表现为急进型肾功不全 2周内肌酐升高超过2倍 达到或超226umol L 常有诱因 如SBP 2型 表现为稳定或缓慢进展的肾功能损害 肌酐升高在133 226umol L之间 常伴有难治性腹水 47 美国肝病学会2007年推荐标准 肝硬化腹水 血肌酐大于133umol L 应用白蛋白扩容并停用利尿剂2天后肌酐不能降至133umol L以下 无休克 近期未使用肾毒性药物 不存在肾实质疾病和超声发现肾脏异常 48 肝肺综合征 HPS 指发生在严重肝病基础上的低氧血症 主要与肺内血管扩张相关 49 临床特点为 严重肝病肺内血管扩张低氧血症 肺泡 动脉氧梯度增加诊断依据 立位呼吸室内空气时动脉氧分压 70mmHg或肺泡 动脉氧梯度 20mmHg 特殊影像学检查提示肺内毛细血管扩张 无有效治疗 预后差 50 辅助检查 血常规失代偿期出现贫血 脾亢时出现WBC PLT减少 尿常规有黄疸时胆红素 尿胆原增加 粪常规及粪OB合并出血时 潜血可阳性 51 肝功能试验代偿期大多正常或轻度异常 失代偿期多有全面损害 1 血清学 ALT AST 胆固醇脂 2 蛋白代谢 白蛋白 球蛋白 A G倒置 52 3 凝血酶原时间 PT延长 Vitk不能纠正 4 胆红素代谢 TBIL DBIL IBIL均可升高 5 其他 PIIIP 透明质酸酶 层粘连蛋白 氨基比林 吲哚菁绿清除试验异常 53 血清免疫学检查 1 乙 丙 丁病毒标记物阳性 2 甲胎蛋白阳性 需鉴别是否合并原发性肝细胞癌 3 自身免疫性肝炎可检测相应的自身抗体 54 X Ray 虫蚀样 蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张B超 肝脾大小 形态 门静脉与脾静脉内径 腹水CT MRI 显示左右肝比例 肝脾表面状况 腹水 55 食道静脉曲张 56 肝硬化CT表现 57 内镜检查胃镜 直接窥见静脉曲张的部位 范围 程度 有无糜烂 出血等 对判断出血部位 病因有重要意义 并可行内镜下治疗肠镜 痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜 可直接观察肝脏的大体形态并取肝组织活检 58 59 肝组织活检确定诊断 严重性 有无活动性肝炎 病因学诊断 60 腹水检查常规做腹水检查 排除SBP 出现血性腹水 需警惕癌变 门脉压力测定肝静脉压力梯度 反映门静脉压力 正常小于5mmHg 大于10mmHg则为门脉高压症 61 诊断 病史 病毒性肝炎 饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝功能检查有白蛋白下降 胆红素升高 PT延长等肝功能失代偿表现 62 B超或CT提示肝硬化 以及内镜发现食管胃底静脉曲张 肝活检有假小叶形成 是诊断金标准 63 肝肿大鉴别诊断慢性肝炎 肝癌 血吸虫病 血液病等腹水鉴别诊断结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 腹腔肿瘤 巨大卵巢囊肿等 鉴别诊断 64 肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血 消化性溃疡 糜烂出血性胃炎 胃癌等肝性脑病 低血糖 尿毒症 酮症 中毒 脑血管意外等肝肾综合征 慢性肾炎 肾小管坏死 65 无特效治疗针对病因及加强一般治疗失代偿期以对症治疗 改善肝功能和抢救并发症为主治疗原则 应是综合性的 首先针对病因进行治疗 后期主要针对并发症治疗 治疗 66 一般治疗休息饮食高热量 高蛋白质 高维生素 易消化软食肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时 限制或禁食蛋白质腹水时应少盐或无盐禁酒 避免进食粗糙 坚硬食物 禁用损害肝脏的药物 67 支持治疗维持水 电解质平衡应用复方氨基酸 白蛋白或新鲜冰冻血浆 68 抗纤维化治疗目前无有效逆转肝硬化的药物维生素 消化酶 水飞蓟素等治疗原发病可防止起始病因导致的肝脏炎症坏死 即可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用 对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可给予抗病毒治疗 69 慢性乙型肝炎肝硬化中华医学会肝病分会推荐治疗方案 代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者指征为HBVDNA 105拷贝 ml HBeAg阴性者指征为HBVDNA 104拷贝 ml ALT正常或升高 治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生 70 1 拉米夫定100mg 每日1次口服 无固定疗程 需长期应用 2 阿德福韦酯10mg 每日1次口服 无固定疗程 需长期应用 3 干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能 应十分慎重 如认为有必要 宜从小剂量开始 根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 71 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者治疗指征为HBVDNA阳性 ALT正常或升高 治疗目标是通过抑制病毒复制 改善肝功能 以延缓或减少肝移植的需求 抗病毒治疗只能延缓疾病进展 但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局 干扰素治疗可导致肝衰竭 因此属禁忌证 72 对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者 在其知情同意的基础上 可给予拉米夫定治疗 以改善肝功能 但不可随意停药 一旦发生耐药变异 应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 酸 类似物 73 慢性丙型肝炎肝硬化积极抗病毒治疗可以减轻肝损害 延缓肝硬化的发展 目前美国肝病学会推荐的方案如下 肝功能代偿的肝硬化 child pughA级 尽管对治疗的耐受性和效果有所降低 但为使病情稳定 延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生 建议在严密观察下给予抗病毒治疗 74 方案如下 1 长效干扰素联合利巴韦林治疗方案2 普通干扰素联合利巴韦林治疗方案3 不能耐受利巴韦林不良反应者可单用普通干扰素或长效干扰素肝功能失代偿肝硬化患者多难以耐受干扰素治疗的不良反应 有条件者行肝移植术 75 腹水治疗限制钠 水的摄入无盐或低盐饮食钠盐 500 800mg 氯化钠1 2 2 0g 日水 1000ml d左右 显著低钠血症 500ml 日 76 利尿剂主要使用螺内酯 安体舒通 和呋塞米 速尿 联合应用 比例100mg 40mg最大剂量 400mg d 160mg d原则 小剂量开始 防止低钾及肝性脑病 肝肾综合征等并发症体重下降0 3 0 5kg 天 无水肿 或0 8 1kg 天 有下肢水肿 77 提高血浆胶体渗透压定期 小量 多次输注新鲜冰冻血浆 白蛋白难治性腹水使用最大剂量利尿剂而腹水无减退 1 放腹水和输注白蛋白适应证 大量腹水 需放液减压 同时输注白蛋白 每次放腹水4000 6000ml 同时静脉输注白蛋白8 10g L腹水 78 2 腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好办法放腹水5000 10000ml 500ml回输禁忌证 感染性或癌性腹水不良反应和并发症 发热 感染 电解质紊乱等 79 3 经颈静脉肝内门体分流术 trans jugularintrahepaticportosystemicshuntTIPS 能有效降低门静脉压力可治疗门脉压增高明显的难治性腹水易诱发肝性脑病 4 肝移植 80 TIPS示意图 81 食管胃底静脉曲张破裂出血 1 急性出血禁食 静卧 监护 补充血容量 抗休克 止血治疗 a 药物止血 垂体后叶素及其衍生物特利加压素 生长抑素 凝血酶 奥美拉唑b 三腔二囊管压迫止血c 介入d 内镜 硬化剂注射 静脉套扎 喷洒或注射药物e 手术治疗 并发症的治疗 82 2 预防再次出血第一次出血后 70 会再出血 首选内镜治疗 无条件者可采用药物预防 受体阻滞剂普萘洛尔 单硝酸异山梨醇酯 83 3 预防首次出血对中重度静脉曲张伴有