股骨头坏死4月课件

股骨头坏死及人工髋关节置换 六病区李雪2011年4月 课程目标 1 股骨头坏死的定义 2 股骨头的解剖位置 3 股骨头坏死的临床表现 4 股骨坏死的分类 5 股骨头坏死的治疗方法 6 人工髋关节置换后的正确翻身 下床方法 7 人工髋关节置换后的护理要点 8 人工髋关节置换后的并发症及预防措施 概述 股骨头坏死 又称股骨头缺血性坏死 为常见的骨关节病之一 大多因风湿病 血液病 潜水病 烧伤等疾患引起 先破坏邻近关节面组织的血液供应 进而造成坏死 其主要症状 从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛 再由疼痛引发肌肉痉挛 关节活动受到限制 最后造成严重致残而跛行 激素药亦会导致本病的发生 疾病病因 创伤导致股骨头坏死 如外力撞击引起股骨颈骨折 髋关节脱位 髋关节扭挫伤等 创伤是造成股骨头坏死的主要因素 但创伤性股骨头缺血坏死发生与否 范围大小 主要取决于血管破坏程度和侧支循环的代偿能力 疾病病因 药物导致股骨头坏死 如因气管炎 哮喘 风湿 类风湿 颈肩腰腿痛 糖尿病 皮肤疾患等 而长期服用激素类药物 由于大量或长期使用激素 导致了激素在机体内的积蓄而发病 这是早期的一种说法 近期认为股骨头坏死的发生与激素使用的种类 剂型 给药途径有直接关系 与激素的总量及时间并不成正比 但长期大量使用激素或日量过大 剂量增减突变也是发生股骨头坏死的原因之一 疾病病因 酒精刺激导致股骨头坏死 由于长期大量的饮酒而造成酒精在体内的蓄积 导致血脂增高和肝功能的损害 血脂的升高 造成了血液粘稠度的增高 血流速度减缓 使血液凝固性改变 因而可使血管堵塞 出血或脂肪栓塞 造成骨坏死 临床表现为酒后加重 行走鸭子步 心衰 乏力 腹痛 恶心呕吐等 疾病病因 风 寒 湿导致股骨头坏死 临床表现为髋关节疼痛 寒湿为甚 下蹲困难 肝肾亏虚导致股骨头坏死 表现为全身消瘦 面黄 阳痿 早泄 多梦 遗精 乏力等 骨折疏松导致骨坏死 临床表现为下肢酸软无力 困疼 不能负重 易骨折 扁平髋导致骨坏死 临床表现为行走鸭子步 下肢短 肌肉萎缩 行50米左右疼痛逐渐加重 功能受限等 疾病病因 骨髓异常增生导致骨坏死 表现为患肢寒冷 酸痛 不能负重 易骨折 骨明显萎缩等 骨结核合并骨坏死 表现为结核试验阳性 午后低烧 疼有定处 消瘦 盗汗 乏力等 手术后骨坏死 在临床中骨移植 血管移植三年后 骨血供应不足而发生骨坏死 疾病病因 外伤导致股骨头坏死的原因在于供应股骨头的血管受损所致 如侧方骨骺血管受损 这些血管受损后 股骨头全部或部分失去血运 伤后血运阻断8小时后即可造成缺血坏死 另外 有时对髋部的直接打击也会造成股骨头缺血性坏死 急性髋关节脱位也可以造成股骨头缺血性坏死 主要症状表现 疼痛 疼痛可为间歇性或持续性 行走活动后加重 有时为休息痛 疼痛多为针刺样 钝痛或酸痛不适等 常向腹股沟区 大腿内侧 臀后侧和膝内侧放射 并有该区麻木感 关节僵硬与活动受限 患髋关节屈伸不利 下蹲困难 不能久站 行走鸭子步 早期症状为外展 外旋活动受限明显 主要症状表现 跛行 为进行性短缩性跛行 由于髋痛及股骨头塌陷 或晚期出现髋关节半脱位所致 早期往往出现间歇性跛行 儿童患者则更为明显 体征 局部深压痛 内收肌止点压痛 4字体征阳性 Allis征阳性试验阳性 外展 外旋或内旋活动受限 患肢可缩短 肌肉萎缩 甚至有半脱位体征 有时轴冲痛阳性 X线表现 骨纹理细小或中断 股骨头囊肿 硬化 扁平或塌陷 疾病分类 股骨头全部坏死 较少见 是指股骨头从关节边缘起全部坏死 头下型股骨颈骨折常常可以引起全头坏死 股骨头锥 楔 形坏死 最多见 正常股骨头分为中心持重区和内 外无压区 头中心锥形坏死即为持重区骨坏死 股骨头顶半月状坏死 发生率很高 骨坏死发生于股骨头的前上方 死骨呈半月状 髋关节蛙式外展位X线照片显示最为清楚 疾病分类 股骨头灶性骨坏死 是最轻的 这一类型一般不发生股骨头塌陷 股骨头核心性坏死 非血管性骨坏死 临床分期 0期 髋关节无症状 X线片亦无异常 但因对侧已出现症状并确诊 而双侧受侵者又达85 以上 帮将此期称静默髋 silenthip 实际此时作同位素扫描 测骨内压或髓芯活检 已证明有改变 此时正是减压治疗的良好时机 I期 髋关节处有疼痛 可因外伤或劳累后发生 呈进行性 夜间重 内旋 外展略受限 X线片可见部分区域稀疏 测压 活检皆表现阳性 此期减压治疗效果较好 临床分期 II期 临床症状继续加重 X线片表现为骨密度增高及囊样变 软骨下骨出现弧形透光带 称新月状征 Crescentsign 但股骨头外形仍正常 III期 病髋疼痛妨碍行动 各方活动已明显受限 X线片股骨头边缘因塌陷而有重叠 或已失去圆形 硬化区明显 诊断虽易定 处理却已困难 IV期 病程已至晚期 股骨头变形 关节间隙狭窄 髋臼硬化 出现明显的骨关节炎病征 治疗原则 1 非手术疗法 适用于儿童或成年人病变属于早期 范围较小者 2 严格避免患肢负重 单侧者可扶拐 带坐骨支架 用助行器行走 双侧同时受累者 应卧床休息或坐轮椅 如髋部疼痛者 可卧床同时行下肢牵引常可缓解症状 这种治疗可配合理疗 但持续时间较长 一般需6 24个月或更长时间 治疗中应定期拍摄X线片检查 至病变完全愈合后才能持重 3 积极进行股四头肌功能锻炼 以避免肌肉萎缩 4 配合活血去瘀 补肾壮骨之中草药治疗 5 去除致病因素 如停止激素治疗 饮酒或放疗等 治疗 股骨头缺血坏死的治疗应根据病因 年龄 病变程度 单髋还是双髋受累等给予相应的治疗 其目的在于制止病变继续发展 改善股骨头血运 促进坏死修复 最大限度地保留患髋关节的功能 对于已发展为严重骨性关节炎 年龄又较大者 可行人工髋关节置换术 保守治疗 1 避免负重可先依靠手杖 腋杖等支具 严格限制负重 可使缺血组织恢复血液供应 并免受压力作用 以控制病变发展 预防塌陷 促使缺血坏死的股骨头自行愈合 但一般认为 限制负重并不能挽救股骨头坏死的病情发展 此法主要适用于不宜手术治疗的老年 一般情况差 缺血性坏死进展期及预后不良的病人 自行愈合的可能性与病灶的大小及距离关节面的远近有关 病灶小或远离关节面的 多能自行愈合 如病灶邻近关节面或病变范围较大 即使不负重 自行愈合的可能性也极小 2 电刺激有成骨作用 能促进骨折愈合 电刺激可作为骨坏死的独立治疗方法或手术辅助治疗 手术治疗 1 保留股骨头的治疗 适用于早期股骨头坏死 钻孔减压可降低骨内压 促进静脉回流 解除滋养血管痉挛 使新生血管能顺骨孔长人缺血区 主要用于早期无关节面塌陷的病人 是治疗骨坏死最简单的手术方法 植骨术因植骨前需先钻孔 故又称钻孔减压植骨术 既有钻孔减压 植骨提供机械支撑 又有带肌蒂骨移植增加股骨头的血供 手术治疗 截骨术通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系 达到增加股骨头的负重面积 减少股骨头所受压力 将股骨头坏死病灶移出负重区 从而减少局部承受的应力 同时 截骨术使髓腔开放 可降低骨内压 改善股骨头的血循环 髋关节融合术腕关节包括3排关节 即桡骨与近排腕骨之间 近排与远排腕骨之间 远排腕骨与掌骨基底部之间的关节 临床常见的腕关节结核多累及全部关节 融合时也应包括全部3排关节 但如桡骨下端粉碎性骨折 舟状骨折引起的损伤性关节炎等 病变仅累及近端1 2排关节时 只需有限融合该排关节 这样可以保留腕关节的部分活动 术中对不需融合的关节 应注意避免损伤 手术治疗 2 关节成形术应用于关节面塌陷的股骨头坏死病人 可行金属杯关节成形术 关节表面置换术 股骨头置换术 全髋关节置换术等 股骨头缺血性坏死图表 doc 人工髋关节置换的定义和目的 定义 用人工关节替代原有的病痛关节 是患者重建关节功能 提高生活质量的一种重要手段目的 消除疼痛和恢复关节功能 人工髋关节置换术 人工全髋关节置换术 THR 人工股骨头置换术 半髋置换 人工髋关节表面置换术保留股骨颈的全髋关节置换术 手术中的固定方式 骨水泥固定生物固定混合固定 人工全髋关节的构造 全髋关节置换的手术过程 一 全髋关节置换的手术过程 二 人工髋关节置换术适应症 有严重疼痛的骨关节炎病人股骨头骨折 股骨颈骨折 头下型 类风湿性关节炎及强直性脊柱炎各种原因所致的股骨头缺血性坏死先天性髋脱位骨肿瘤等 术前注意事项 评估全身身体状况治疗好体内慢性感染病灶 保护好髋部皮肤了解用药史 停服特殊药物 戒烟 如何进行患肢功能锻炼和体位的注意事项 准备梯形海绵带入手术室 其他一般术前常规 初始评估 1 神志 体温 血压 脉搏 呼吸 疼痛2 生活方式 吸烟 饮酒史3 心理 社会 精神情况4 家庭支持情况5 体重 营养状况6 过去史 近期手术史 目前用药情况 高血压 冠心病 糖尿病 呼吸系统疾病等 7 目前有无皮肤局部感染病灶 有无鼻窦炎 呼吸道感染 尿路感染等 8 患肢肢端的血供活动感觉情况9 活动能力范围 10 症状 疼痛 活动受限 术前准备 1 心理准备 首先应消除恐惧和焦虑的心理 可通过阅读科普资料 了解手术的过程与效果 树立战胜病痛的信心 并告知家人和朋友以给予心理支持和生活上的帮助 2 术前将对患者作全面评估 包括评估患者的残疾程度及其对生活的影响 术前身体状况和心肺功能 以判定是否应该接受髋关节置换手术 3 加强营养 戒烟酒 治好体内其他感染病灶如鼻窦炎 牙龈炎 手脚癣 4 术前7天停服阿司匹林等消炎镇痛药 5 训练平躺在床上大小便 以适应术后情况 术前准备 6 学会正确的翻身 下床 使用助行器及拐杖的方法 进行屈髋 伸膝及外展髋关节功能锻炼 7 去手术室前排净尿液 去除饰品 义齿 隐性眼镜等 8 在手术前后数周内不要接受牙医治疗包括洁齿必要的辅助检查 术前晚10点后禁食水 要保证有充足的睡眠 以利于手术的顺利进行和康复 如入睡困难 可服用安眠药物助眠9 手术时告知家人和朋友可在哪里等候 并给予心理支持 人工髋关节置换术后护理要点 同麻醉后护理常规 监测生命体征疼痛护理和导尿管的护理下肢血管 神经功能切口状况 伤引管护理体位放置并发症的防治康复锻炼指导 术后评估 1 手术情况 手术方式 术中出血 输血 麻醉等 2 神志 生命体征 疼痛 SaO2 尿量 血糖值 患肢肢端的血供活动感觉情况3 营养状况病人的进食情况及有无贫血 低蛋白血症4 病人心理状态有无焦虑 失眠5 病人的活动能力 对活动的注意事项了解程度及配合情况6 两肺呼吸音 咳嗽咳痰及痰的性质7 切口敷料及切口愈合情况8 切口JP管引流量 色 性质 管周敷料9 留置导尿 尿液的量 色 性状10 放射和实验室检查的结果11 用药情况 药物的作用及副作用 术后护理 1 患者回病房后要严格观察生命体征变化 严密监测生命体征 各管道保持通畅 观察尿量并采取吸氧 止痛 保暖等措施2 体位 注意使患肢保持外展30 中位 可在双大腿之间安放一个枕头以保持双下肢分开 不可向内收拢 以防手术脱位 还可将患侧脚以丁字鞋固定 3 注意保持引流管通畅 并观察观察伤口渗血及引流液的量 色及性质等 若引流量多且颜色鲜红 要注意血压的变化 必要时输血 引流管一般在术后48 72h 每日引流量少于50ml拔出 4 及时补充营养 需要平衡饮食结构 通常需要补充元素铁以利于伤口愈合和肌肉力量恢复 注意观察血运及体温的变化 如患肢的自觉症状 温度 颜色 足背动脉搏动情况 5 并发症的预防术后最常见的并发症是肺部感染和褥疮 教会患者有效咳嗽 深呼吸及扩胸运动以增加肺活量 改善肺部通气 为防止发生压疮 要保持床铺平整 干燥 无碎屑 每2小时翻身按摩身体受压处皮肤 同时应增加营养 以增强机体抵抗力 术后护理 6 建立预防褥疮监测表 严格床边交接班 保持床单及皮肤清洁干燥 预防泌尿系感染 指导患者多饮水7 下肢深静脉血栓的预防深静脉血栓可继发致命性的肺栓塞和远期下肢深静脉功能不全 按摩患肢是预防深静脉血栓形成的关键 抬高患肢 给患肢做自下而上的按摩 教会患者做主动下肢肌肉的等长收缩 足趾屈伸等运动 要遵医嘱应用压力泵及按时应用抗凝药物以防止深静脉血栓的形成 8 搬动患者时须将患髋整个托起 最好指导患者利用床档的拉手抬起臀部 既可避免抬臀时引起疼痛 又可增加血液循环 便于放置便盆及皮肤护理 9 为防止术后发生脱位 不宜盘腿 不宜侧卧 不宜坐矮凳子或下蹲活动 不要把患肢架在另一条腿上 以防止髋关节过度内收前屈 人工髋关节置换术后的并发症 脱位深静脉血栓形成 DVT 脂肪栓塞综合征切口感染周围血管 神经损伤假体周围骨折假体松动其它 术后并发症的表现及防治 一 关节脱位 脱位的原因脱位的临床表现 疼痛 畸形 关节盂空虚 弹性固定预防 正确的搬动 正确的体位治疗 手法复位 牵引复位 手术复位 使用便盆的注意事项 患者使用便器时 切忌过度屈髋 应将骨盆整个托起 防止脱位 术后并发症的表现及防治 二 深静脉血栓形成 最严重的并发症之一 临床表现 疼痛 腿部肿胀及红斑 压痛 低热及脉搏加快诊断 症状 多普勒超声 血管造影预防 抗凝药物使用 早期肢体主动被动运动 抗血栓袜 治疗 肢体制动 溶栓药物 必要时手术 术后并发症的表现及防治 三 脂肪栓塞综合征 脂肪栓塞 FE 和脂肪栓塞综合征 FES 区别主要病因临床分型 1 爆发型2 非爆发型3 亚临床型 术后并发症的表现及防治 三 脂肪栓塞综合征的临床表现 呼吸系统经常首先出现症状 呼吸急促 呼吸困难 紫绀等 心动过速 发热 肺部罗音 胸膜摩擦音NS 头痛 烦燥不安 兴奋异常 惊厥 脑水肿第二 三天 50 病人出现胸部 腋前臂 结膜出血点 常被忽视 视网膜检查可以发现渗出 水肿斑 血管周围出血 有时甚至看到栓塞的脂滴 术后并发症的表现及防治 四 切口感染 切口感染分浅部和深部感染全身表现和局部表现感染原因感染的预防 术后并发症的表现及防治 五 周围血管 神经损伤 多数是因为术中牵拉或肢体延长后造成的 术后注意观察肢体的血供 感觉 活动等 预防 正确放置体位 避免膝过伸 下肢过度外旋 膝下长期垫硬物 术后并发症的表现及防治 六 假体周围骨折 多见于严重骨质疏松的病人外伤后导致 预防 术后注意安全尤为重要 术后并发症的表现及防治 七 假体松动 下陷 关节置换术后的远期并发症 预防 减肥 使用手杖 避免过度负重 人工髋关节置