多囊卵巢综合征pcos精要课件

2020 3 3 1 多囊卵巢综合征PolycysticovariansyndronePCOS 是内分泌紊乱性疾病之一 是引起不排卵性不孕的主要原因 2020 3 3 2 1935年SteinLeventhal提出闭经 肥胖 多毛 不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征20世纪50年代发现其主要特征是雄激素水平增高目前认为 胰岛素抵抗与高胰岛素血症也是 的主要特征 2020 3 3 3 多囊卵巢 与 是两个不同的概念 卵巢呈多囊性改变无临床症状及血激素的改变可由其他疾病引起 2020 3 3 4 的内分泌特征 1 雄激素过多2 雌酮过多3 促性腺激素比率失常4 胰岛素过多 2020 3 3 5 内分泌特征 雄激素1 雄烯二酮 DA 睾酮卵巢酶缺乏 脱氢表雄酮 雄稀二酮 睾酮不能合成雌酮 雌二醇来自肾上腺 DHEADHEA S2 性激素结合球蛋白游离雄激素 2020 3 3 6 雌酮 E1 E2 早 中卵泡期水平E1 来自 1 E2E1正常转化肝 肾 脂肪 皮肤2 雄烯二酮E1芳香化酶 2020 3 3 7 LH FSH 1 LH 达卵泡中期水平 GnRH脉冲式释放 2 FSH 卵泡早期水平 3 LH FSH 2 3 2020 3 3 8 胰岛素 胰岛素低抗高胰岛素血症与高雄激素并存胰岛素雄烯二酮卵泡膜细胞胰岛素样生长因子1睾酮胰岛素过多与黑棘皮症有关 2020 3 3 9 病理 1 卵巢 双侧增大 色灰 白膜增厚硬化皮质表层纤维化闭锁卵泡 不同发育期的卵泡无成熟卵泡黄素化 2020 3 3 10 病理 子宫内膜 呈增生期子宫内膜增生过长子宫内膜癌 2020 3 3 11 病理生理 卵巢 肾上腺中雄激素形成酶的细胞色素功能失调 卵巢睾酮抑制卵泡成熟下丘脑弓状核脉冲分泌GnRHLHFSH不增加 LH FSH T高催乳激素血症高胰岛素血症 胰岛素抵抗 insulinresistance 2020 3 3 12 临床表现 月经失调 闭经 月经稀发不孕 无排卵多毛 油脂性皮肤 痤疮肥胖黑棘皮症双侧卵巢增大 2020 3 3 13 诊断 病史及临床表现20 40岁生育年龄妇女渐进性月经稀发 量少月经紊乱 月经过多黄体功能不足原发不育多毛 占50 体重增加80 2020 3 3 14 检查 体胖 均匀上唇 乳晕 腹中线 四肢 纹增多 增重妇检 常可触及双侧卵巢增大辅助检查 2020 3 3 15 辅助检查 1 1 基础体温 多单相 不典型双相2 B超 双侧卵巢增大3 子宫内膜活检 诊刮 6小时内无分泌期变化 2020 3 3 16 辅助检查 2 4 激素测定 LH FSH 2 5 3T尿17 酮皮质类固醇 正常 肾上腺功能亢进E1 E2 1OGTT胰岛素5 腹腔镜6 盆腔充气造影或盆腔双重造影 少用 2020 3 3 17 诊断PCOS的主要标准 1 持续无排卵2 高雄激素3 高雄激素的临床特征4 排除其它病因 2020 3 3 18 诊断PCOS的次要标准 1 胰岛素抵抗2 LH FSH 2 5 33 与高雄激素相关的间隙性无排卵4 多毛症 2020 3 3 19 鉴别诊断 肾上腺皮质增生或肿瘤功能失调性子宫出血卵泡膜细胞增殖症卵巢男性化肿瘤垂体性闭经 2020 3 3 20 治疗 建立有排卵的月经周期恢复生育功能扭转多毛 2020 3 3 21 一 一般治疗 减轻体重 锻炼 限糖 限高脂 二 药物治疗 1 降低LH水平口服避孕药醋酸甲羟孕酮GnRH 曲普瑞林 达必佳 达菲林 2020 3 3 22 2 抗雄激素 螺内酯 安体舒通100mg d 6 9个月糖皮质类固醇醋酸环内孕酮 达英 353 改善PCOS胰岛素抵抗降低体重二氮嗪甲福明 2020 3 3 23 4 诱发排卵 CCHMG HCG 不作为首选多个卵泡达成熟 卵巢直径 6cm 不加用HCG腹腔镜5 手术治疗 楔形切除 2020 3 3 24 痛经dysmenorrhea 最常见症状之一与子宫内膜释放前列腺素 PG 有关分泌期子宫内膜PG无排卵性子宫内膜PG 不发生痛经 2020 3 3 25 鉴别诊断 子宫内膜异位症 子宫腺肌症 继发性痛经进行性加重急 慢性盆腔炎慢性阑尾炎 慢性结肠炎宫外孕 2020 3 3 26 治疗 心理治疗 适当应用镇痛 镇静 解痉药前列腺素合成酶抑制剂 布洛芬消炎痛口服避孕药抑制排卵 2020 3 3 27 谢谢 2020 3 3 28 围绝经期综合征 定义 围绝经期 从接近绝经出现与绝经有关的内分泌 生物学和临床特征起至绝经一年内的期间 绝经 月经完全停止1年以上 2020 3 3 29 内分泌变化 1 卵巢功能衰退下丘脑 垂体功能退化1 卵巢变化 排卵停止卵巢皮质变薄 卵泡耗尽少数卵泡对促性腺激素刺激不敏感 2020 3 3 30 内分泌变化 2 2 性激素 EE1 E2 13 促性腺激素 FSHLH4 催乳激素5 GnRH6 抑制素 2020 3 3 31 临床表现 1 月经紊乱2 全身症状 潮热精神 神经症状 激动易怒 焦虑不安 情绪低落 睡眠不良 老年痴呆 2020 3 3 32 泌尿 生殖道症状 粘膜变薄 阴道上皮细胞内糖原含量减少 PH 易引起炎症尿道短 括约肌松弛 尿失禁膀胱炎 2020 3 3 33 心血管疾病 动脉粥样硬化心肌缺血心肌梗死高血压脑卒中血胆固醇脂蛋白高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 2020 3 3 34 骨质疏松 雌激素降钙素骨质吸收抑制甲状旁腺激素骨质吸收骨小梁减少骨骼压缩骨折 2020 3 3 35 皮肤和毛发 皮肤胶原纤维丧失 皮肤皱纹多 深皮肤薄 干 色素沉着 出现斑点毛发分布改变 2020 3 3 36 治疗 一 一般治疗 锻练心理治疗镇静药植物神经功能调节 2020 3 3 37 激素替代治疗 适应征 雌激素缺乏 老年性阴道炎泌尿道感染潮红 潮热心血管疾病骨质疏松 2020 3 3 38 禁忌征 妊娠严重肝病胆汁淤积性疾病血栓栓塞性疾病原因不明子宫出血雌激素依赖性肿瘤 2020 3 3 39 选择 原则 天然雌激素剂量个体化最小有效量 2020 3 3 40 用药途径 口服 肝脏首过效应肝病 血栓栓塞性疾病禁用肠外途径 阴道皮肤贴片皮下埋藏 2020 3 3 41 用药时间 短期用药 解除症状长期用药 预防骨质疏松5 10年 终身用药 2020 3 3 42 常用方案 周期联合治疗 E停药16P2530序贯联合治疗 E1030P10 14天连续联合治疗 单一雌激素 2020 3 3 43 副作用及危险性 子宫出血子宫内膜癌 6 12倍倍美力0 625mg d 5年以上乳癌性激素 E 乳房胀 白带多 水肿 色素沉着P 抑郁 多怒 浮肿T 高血脂 动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病 2020 3 3 44 其他药物治疗 钙剂维生素D降钙素双磷酸盐类 2020 3 3 45 谢谢 2020 3 3 46 2020 3 3 47 病理生理 广泛涉及神经内分泌 糖 脂肪 蛋白质代谢及卵巢局部调控因素异常 原因尚不清楚1 促性腺激素分泌异常 血清黄体生成素 促卵泡激素 2 3下丘脑促性腺激素释放激素 脉冲发放频率增高较高频率的 脉冲 更多地促进 的分泌 2020 3 3 48 病理生理 2 高雄激素血症 女性体内的雄激素主要有雄烯二酮 睾酮 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮 双氢睾酮 雄烯二酮和睾酮绝大部分来源于卵巢和肾上腺 两者各占一半脱氢表雄酮 和硫酸脱氢表雄酮 几乎均来源于肾上腺 双氢睾酮 是睾酮经局部皮肤的5 还原酶作用转化而来 2020 3 3 49 病理生理 增多的雄激素来源较为复杂对 患者行 激动剂 兴奋试验时 血清雄烯二酮 睾酮和17 羟孕酮明显升高说明 分泌增多可以增强卵泡膜细胞的雄激素合成限速酶 细胞色素 450c17 羟化酶的活性 致使雄激素产生增多 2020 3 3 50 病理生理 细胞色素 450c17 羟化酶具有17 酶和17 20裂解酶的双重活性 既能在肾上腺表达 又能在卵巢表达 可解释 同时有卵巢和肾上腺源性的雄激素增多卵泡内适量的雄激素可促进卵泡发育当过多时 似乎可干扰 对颗粒细胞的作用和卵泡成熟 阻止优势卵泡出现 并加速卵泡闭锁 2020 3 3 51 病理生理 体内外实验表明 患者卵泡膜细胞的细胞色素 450 17 羟化酶活性异常增高不论 刺激与否 在培养基中均分泌过多的甾体激素当给予 患者人绒毛膜促性腺激素 时 其分泌17 羟孕酮和雄烯二酮均是亢进的提示 患者卵泡膜细胞上的甾体激素合成系统自身存在某种缺陷 同样的缺陷也存在于肾上腺 2020 3 3 52 病理生理 3 胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素抵抗 机体组织对胰岛素敏感性的下降胰岛素抵抗和高胰岛素血症是许多肥胖和非肥胖的 患者的一个显著临床表现胰岛素抵抗可能在 的发病中起着早期和中心的作用 2020 3 3 53 胰岛素通过自身受体增加卵巢和肾上腺甾体激素的合成 增加垂体 的释放 增高的胰岛素抑制肝脏性激素结合球蛋白 的合成 体内胰岛素抵抗产生的机制不很清楚可能是由于胰岛素信号转导受损所致胰岛素增敏剂二甲双胍 metformin 可以降低细胞色素 450 17 羟化酶的活性 改善高雄激素血症 2020 3 3 54 病理生理 4 肥胖 体重指数 体重 身高2 2 25为肥胖约50 的 患者是肥胖其中许多患者在出现 临床症状前表现为体重快速增长 增多的脂肪多集中分布于上身 尤其腹部和内脏较为明显 腰 臀围比率 0 83 形成向心性脂肪分布 2020 3 3 55 病理生理 肝脏合成性激素结合球蛋白 降低血清游离睾酮水平增高 雄激素作用被放大雄烯二酮在外周脂肪组织芳香化为雌酮的量增多无周期