（邱根全教授）中西医结合治疗反流性食管炎课件

邱根全 主任医师 教授 硕士生导师 任职于西安交通大学医学院第一附属医院中医科 从事临床工作三十余年 曾任中医科主任 现任西安交通大学医学院中西医结合研究所所长 兼任中国中西医结合学会理事 中华中医药学会络病分会委员 陕西省中西医结合学会常务理事 陕西省中医药学会脾胃病专业委员会主任委员 陕西省中西医结合学会内科专业委员会副主任委员等 获省 部级科研课题及成果奖共十余项 参编全国统编教材一部 发表论文五十余篇 研究方向 脾胃病 肿瘤 脑血管病等 中西医结合治疗反流性食管炎 西安交通大学医学院第一附属医院中医科邱根全 概念 胃食管反流病 GERD 胃十二指肠内容物反流入食管而产生烧心 反酸等症状及并发症时 称为胃食管反流病 而这些酸 碱 反流导致的食管黏膜破损称为反流性食管炎 RE 消化内镜是RE的主要诊断方法 GERD广义地包括了食管粘膜破损或无破损 因此可分为内镜阳性GERD和内镜阴性GERD 内镜检查食管粘膜有破损者为RE GERD RE在欧美国家发病率高 在我国也属常见病 属中医 吞酸 吐酸 噎嗝 胃脘痛 反胃 嘈杂 等 病因病机 反流性食管炎是多种因素造成的消化道动力障碍性疾病 存在胃酸和其他物质如胆酸 胰酶等的食管反流 正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能 包括抗反流屏障 食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗力 RE的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果 1 生理抗反流屏障的破坏 食 管胃连接处抗反流屏障亦称第一抗反流屏幕 其中最重要的结构是食管下端括约肌 Loweresophagealsphincter LES LES是在食管与胃交接线上3 5cm范围内的高压区 该处静息压约为2 0 4 0kPa 15 30mmHg 构成一个压力屏障 起着防止胃内容物反流入食管的生理作用 正常人腹内压增加 能通过迷走神经引起食管下端括约肌 LES 收缩反射 使食管下端括约肌的压力成倍增加以防止胃 食管反流的发生 虽然正常人餐后也有少量胃食管反流 但由于抗反流防御机制的存在 这种生理性胃食管反流时间短暂 不会损害食管粘膜 常无症状 LES压下降 接近或等于零时 胃内容物易向食管反流 许多因素可使LES压下降 如胆碱能和 肾上腺素能拟似药 多巴胺 安定 吗啡等药物与酒精 高脂饮食 腹内压及胃内压增高 如胃扩展及胃排空迟缓 某些胃肠激素 胆囊收缩素 血管活性肽 胰高血糖素等 一过性LES松弛是指非吞咽性情况下LES自发性松弛 其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛时间 是近年研究发现影响胃食管反流的一重要因素 正常情况下当吞咽时 食管下端括约肌 LES 松弛 食物得以进入胃内 一过性LES既是正常人生理性胃食管反流的主要原因 也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制 一过性LES松弛 transitLESrelaxation TLESR 2 食管对反流物的清除能力下降 正常食管廓清能力包括食管排空和唾液中和两部分 当酸性胃内容物反流时 只需1 2次 10 15秒 食管继发性顺向蠕动可以将食物内容物排入胃内 即容量清除 也是食管廓清的主要方式 残留于食管粘膜陷窝内的少量酸液则可以被唾液中和 当非蠕动性的食管初级收缩增多 食管继发性蠕动波诱发阈增高致远段食管原发蠕动功能失调 推动蠕动功能不足 食管排空清酸功能下降 或食管分节收缩 反流物在食管内不能完全清除而损伤食管粘膜 也能导致胃食管反流病 食管裂孔疝也可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除 从而导致胃食管反流病 3 食管粘膜抵抗力下降 食管腺分泌的含有碳酸氢盐的粘液可稀释并中和酸性反流物 食管复层鳞状上皮层相对较厚 有紧密连接和富含脂质的空隙 能防止H 的反弥散 并阻挡腔内有毒物质弥散到细胞和细胞间隙 间质液中的碳酸氢盐能中和弥散入的H 丰富的血液供应可提供必需的营养和氧气 还能维持组织的酸碱平衡 这中间 任一因素的削弱都可导致防御能力的低下 长期抽烟 饮酒 浓茶以及抑郁 紧张等心理障碍可导致食管粘膜屏障作用下降 不能抵御反流物中酸和胃蛋白酶的损害 胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜的重要成分 当胃液PH 4能使胃蛋白酶具有水解活性引起食管炎 反流物中的胆汁 胰液所产生的损伤较胃酸和胃蛋白酶则更甚 其中胆汁可以改变胃粘液特性 使胃粘膜上皮细胞溶解 破坏胃粘液屏障 使H 逆向弥散 刺激肥大细胞释放组胺 使血管扩张 炎症渗出液增加 并使毛细血管淤血 血流量减少 当碱性十二指肠液和酸性胃液中和 PH值接近中性时 胰酶激活也可引起粘膜损伤 从而形成碱性反流性食管炎 4 胃排空延迟 胃排空延迟增加了胃内压力 促进了胃十二指肠内容物反流 从而使食管PH长时间低于4或更低 遭受到胃酸 胃蛋白酶 胆盐 胰液的侵害 引发食管炎的发生 5 幽门螺杆菌 Hp菌 Hp菌感染与胃炎 消化性溃疡及胃癌的发生密切相关 近年研究发现 食管的化生柱状上皮中亦可检测到Hp菌 Hp菌与反流性食管炎的关系研究颇多 但分歧很大 很多研究表明Hp菌与RE之间并无关联 根除Hp菌实际上对许多患者可能有一种负面影响 当消除Hp菌感染后 患者患食管炎的危险性较高 现需进行几项前瞻性研究 以更明确地阐明Hp菌与RE之间的联系 因此 反流性食管炎通常是反流的胆汁 胰液 十二指肠液和胃酸共同作用于食管粘膜的结果 而在胆汁 胰液 十二指肠液引起食管损伤前 必先存在幽门和LES功能失调 反流性食管炎者多伴有胃炎 滑动型食管裂孔疝因常致LES和幽门功能失调而易并发本病 十二指肠溃疡多伴有高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍 故并发本病也较多 肥胖 大量腹水 妊娠后期 胃内压增高等因素均可诱发本病 内镜诊断及分级 反流性食管炎主要依靠胃镜确诊 1999年全国反流性食管炎研讨会上制定了一个诊断标准 如表1所示 在此基础上进行了修改 形成了2003年中华医学会消化内镜学会颁布的RE诊断及治疗指南 如表2所示 表1RE的内镜诊断及分级 1999 分级食管黏膜内镜下表现0级正常 可有组织学改变 级点状或条状发红 糜烂 无融合现象 级有条状发红 糜烂 并有融合 但非全周性 级病变广泛 发红 糜烂融合呈全周性 或有溃疡必须注明 各病变部位 食管上 中 下段 和长度 狭窄部位 直径和程度 Barrett食管改变部位 有无食管裂孔疝 表2RE的内镜诊断及分级 2003 分级食管黏膜内镜下表现0级正常 可有组织学改变 a级点状或条状发红 糜烂 2处 b级点状或条状发红 糜烂 2处 级条状发红 糜烂 并有融合 但并非全周性 融合 75 级病变广泛 发红 糜烂融合呈全周性 融合 75 RE的基本病理改变 复层鳞状上皮细胞增生 粘膜固有层乳头向上皮腔面延长固有层内炎症细胞的浸润 中性粒细胞 糜烂和溃疡胃食管连接处以上出现Barrett食管改变 临床表现 反流性食管炎的临床表现多样 轻重不一 主要有以下四组表现 1 反流症状 反酸 反食 反胃 嗳气等 多在餐后特别是餐后平卧或身体前屈时易出现 因反流物多呈酸性 反流长伴烧心 是该病最常见的症状 反胃是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔 临床表现 2 反流物刺激食管引起的症状 如烧心胸痛 吞咽困难 烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感 常由胸骨下段向上延伸 常在餐后1小时出现 临床表现 3 食管以外刺激的临床表现如咳嗽 哮喘及咽喉炎 个别患者可反复发生吸入性肺炎 甚至出现肺间质纤维化 临床表现 4 其他一些患者诉咽部不适 有异物感 棉团感或堵塞感 但无真正吞咽困难 称为臆球症 可能与食管上段括约肌压力升高有关 临床表现 5 并发症上消化道出血反流性食管炎可因粘膜糜烂或溃疡导致急性或慢性出血 食管狭窄重度反流性食管炎可因食管粘膜糜烂 溃疡 继而纤维组织增生 瘢痕形成 最终导致食管狭窄 Barrett食管食管粘膜因受反流物的慢性刺激 食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管粘膜鳞状上皮多被化生的柱状上皮代替 称为Barrett食管 Barrett食管合并食管腺癌比一般人群高30 50倍 已被认为是食管腺癌的主要癌前病变 实验室和特殊检查 1 内镜检查内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法 根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食管炎的分级 并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症 结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变 如食管癌等 做鉴别 实验室和特殊检查 2 24h食管pH监测应用便携式pH记录仪对患者进行24小时食管下段pH连续监测 观察指标为24h食管内Ph 4的百分比 Ph 4的次数 持续5分钟以上的次数以及最长反流持续时间 正常食管的PH为5 5 7 0 当PH 4时被认为是酸反流指标 实验室和特殊检查 3 食管测压检查LES静息压为10 30mmHg 如LES 6mmHg易导致反流 实验室和特殊检查 4 食管吞钡X线检查该项检查对诊断反流性食管炎敏感性不高 对不愿接受或不能耐受内镜检查者行该项检查 可见下段食管粘膜皱襞粗乱 食管蠕动减弱 运动不协调或不规则收缩 也可以排除食管癌等其他食管病变 诊断 如患者有典型的烧心和反酸症状可作出反流性食管炎的初步诊断 如胃镜检查发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变 本病诊断可成立 对典型症状而内镜检查阴性者 行24小时食管PH监测 如证实有食管过度酸反流 诊断成立 无法行24小时食管PH监测 可用质子泵抑制剂 PPI 做试验性治疗 如有明显效果 本病诊断一般也可成立 鉴别诊断 应与其他病因的食管炎 消化性溃疡 各种原因的消化不良 胆道疾病以及食管动力疾病等鉴别 胸痛为主时 应与心源性 非心源性胸痛的各种病因进行鉴别 对有吞咽困难者 应与食管癌和食管贲门失弛缓症相鉴别 西医治疗 治疗原则 1 缓解症状 2 预防和治疗重要的并发症 3 重视治疗原发病 预防复发 西医治疗 一 一般治疗 改变生活方式和饮食习惯 饮食宜少量多餐 不宜过饱 忌烟 酒 咖啡 巧克力 酸食和过多脂肪 避免餐后平卧和睡前2h内进食 睡时将床头抬高10 20cm 肥胖者须减轻体重 忌烟忌酒 慎用或停用抗胆碱能药物 钙离子通道阻滞剂 多巴胺受体激动剂等以免降低LES压 告诫患者不要穿紧身衣服和束紧腰带 以免增加腹压 诱发反流 西医治疗 二 药物治疗1 促动力药物 主要是增加LES压 改善食管蠕动功能 促进胃排空 减少胃食管反流 如甲氧氯普胺 胃复安 和多潘立酮 吗丁啉 均为10 20mgTid 睡前和餐前服用 另 西沙必利 每次5 15mg 每天3 4次 疗程8 10个月 2 抑酸药物 抑酸剂可抑制胃酸分泌 从而降低胃蛋白酶的活性 减少酸性反流物对食管粘膜的损害 可选用H2受体拮抗剂 如西米替丁400mgbid 雷尼替丁150mg 质子泵抑制剂 PPI 如奥美拉唑40mg 兰索拉唑 泮托拉唑 常规量 疗程4 8周 西医治疗 3 抗酸药 仅用于症状轻 间歇发作的患者作为临时缓解症状用 氧化镁0 2 1 0g 次或氢氧化铝0 6 1 2g 次 西医治疗 西医治疗 三 手术治疗 抗反流手术一般采用胃底折叠术 如同时合并食管裂孔疝 可进行裂孔修补及抗反流术 重建食管的抗反流机制 手术指征 1严格内科治疗无效 2虽经内科治疗有效 当患者不能忍受长期服药 3经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄 特别是年轻人确诊由反流引起的严重呼吸道疾病 中医对反流性食管炎的认识 反流性食管炎的中医病名虽尚未定论 但可归属于 吞酸 吐酸 噎嗝 胃脘痛 反胃 嘈杂 等病症范畴 病位在食管 属胃气所主 病因多因情志不畅 饮食失调 嗜好饮酒 恣食辛辣之品 劳累过度而发病 中医对反流性食管炎的认识 情志不畅 肝失疏泄 气机升降失调 饮食不节 烟酒过度 损伤脾胃 以致湿热雍积于中 或久病伤脾 脾气虚弱 土虚木郁 肝胃不和 以上诸因素均可致痰 气 热 结于食管 胃之通降受阻 而见恶心 呕吐 反酸 烧心胸骨后疼痛 甚则吞咽困难 饮食难下或食入反出 气机郁滞 肝气挟胃浊上逆 诸症丛生 中医对反流性食管炎的认识 素问 至真要大论 最早提出 少阳之胜 热客于胃 烦心心痛 目赤欲呕 呕酸善饥 又说 诸逆冲上 皆属于火 诸呕吐酸 暴注下迫 皆属于热 故辨证治疗宜和胃降逆 疏肝解郁 化湿除痰 中医对反流性食管炎的认识 治疗多选用 柴胡 枳壳疏肝理气 以调整和提高食管 胃动力之效 乌贼骨 乳香 没药等抑酸 丁香 柿蒂 代赭石平肝降气 使胃气下行 白芍 玄胡等缓急止痛 能缓解食管 胃 胆道动力障碍 黄连 吴茱萸泻肝清热 制酸 党参 白术 茯苓 甘草健中和胃 有保护食管粘膜之功 使逆乱气机得以平降和顺 肝胆脾胃气机得以调整 以达受纳运化自如 逆止痛减而诸症俱消 从而达到理想的临床疗效 辨证分型 1 肝胃不和证症状 胸脘 胸膈灼痛 吞咽梗噎 反酸 苔薄腻或黄厚 脉弦 治则 疏肝和胃 降逆制酸方药 柴胡疏肝散加减 柴胡15g 枳实12g 白芍12g 半夏10g 乌贼骨20g 白芨10g 延胡索15g 代赭石30g 蒲公英15g 甘草3g 辨证分型 2 肝胃郁热证症状 泛酸 烧心 胃脘灼痛 口干 嘈杂 纳呆 大便不爽 舌红 苔薄黄 脉弦数 治则 泄肝清热 降逆和胃方药 四逆散合左金丸加减 柴胡9g 枳壳12g 白芍15g 川连3g 法半夏12g 栀子12g 黄芩12g 丹皮12g 生地12g 茯苓12g 白术12g 乌贼骨20g 甘草5g 辨证分型 3 胆热犯胃证症状 口苦咽恶 泛酸烧心 心烦易怒 甚则胸痛彻背 胃脘痞满 舌红苔黄腻 脉弦治则 清化胆热 降气和胃方药 四逆散合金铃子散加减 柴胡9g 枳壳12g 白芍12g 龙胆草10g 胆南星12g 黄连3g 竹茹12g 茯苓12g 白术12g 郁金12g 栀子12g 金铃子9g 延胡索12g 乌贼骨25g 甘草5g 辨证分型 4 气郁痰阻证症状 头目眩晕 恶心欲呕 咽喉不适 如有痰阻 吞之不去 咽之不下 甚则咽痛 吞咽困难 声音嘶哑 呛咳连连 舌苔白腻 脉弦滑治则 开郁化痰 降气和胃方药 旋复代赭汤合半夏厚朴汤加减 旋复花12g 代赭12g 半夏12g 厚朴12g 紫苏10g 茯苓12g 郁金12g 全瓜蒌12g 丹参12g 生甘草5g 辨证分型 5 胃虚湿阻症状 嗳气频作 食少纳呆 胸骨后疼痛 吞咽不适 气短懒言 胃脘冷痛 舌淡苔腻 脉弱 治则 益气和胃 除湿降逆方药 四君子汤和温胆汤加减 党参10g 白术10g 茯苓18g 陈皮10g 半夏12g 枳壳10g 竹茹12g 木香12g 砂仁6g 黄芩6g 赭石20g 甘草3g 辨证分型 6 里热积滞症状 胸骨后疼痛 嗳气频作 大便秘结 烦渴引饮 小便短赤 舌苔黄 脉洪数 治则 泄热通腑方药 大承气汤加减 大黄6g 芒硝10g 厚朴12g 枳实12g 天花粉15g 火麻仁15g 代赭石30g 蒲公英15g 专病专方 对于本病的治疗 本人通过文献研究及临床治疗发现 对于反流性食管炎内镜下食管糜烂 渗出 粘膜充血水肿者可用仙方活命饮加上一些制酸药治疗 效果明显 银花30g 花粉10g 乳香6g 没药6g 当归15g 赤芍12g 陈皮10g 浙贝10g 炙山甲10g 瓦楞子30g 乌贼骨20g 代赭石30g 对于呃逆 反酸较重者可以用丁柿汤 丁香15g 柿蒂50g 代赭石30g 蒲公英30g 山豆根9g 鸡内金15g 沙参15g 麦冬10g 佛手10g 乌贼骨20g 专病专方 对于肝胃郁热型反流性食管炎 具有胸痛连胁 脘腹胀满 反胃嗳气 心烦易怒症状 采用北京市宣武中医医院脾胃科自拟大的清肝通降方 效果较好 醋柴胡10g 黄芩10g 黄连5g 吴茱萸2g 栀子10g 清半夏10g 枳实15g 海螵蛸10g 竹茹15g 旋复花10g 香附10g 郁金9g 200ml 次 每日2次 饭前30min服用 专病专方 本人常用的方子 平陈汤 四逆散 苍术12g 厚朴12g 陈皮12g 甘草6g 清半夏12g 柴胡12g 枳实12g 白芍12g 草寇15g 香附12g 砂仁6g 板蓝根15g 白芨15g 乌贼骨30g 单方验方汇总 1 延胡索 白芨 乌贼骨各等份 共研细末 每次3g 每日3次吞服 适于胸骨后疼痛者 2 降香10g 蒲公英30g 丹参30g 水煎服 适于胸骨后疼痛 烧灼感明显者 3 党参15g 山药15g 白芍15g 黄芩10g 金银花30g 麦冬15g 甘草6g 水煎服 适于吞咽不利 口咽干燥者 4 云南白药0 3g 白芨粉1g 冷开水调成糊状 卧位吞服 每日2 3次 服药后1小时内勿饮水 进食 单方验方汇总 5 栀子汤 栀子14g 大黄4g 牡丹皮10g 苏梗10g 降香6g 白芍15g 枳壳8g 代赭石30g 竹茹12g 阿胶18g 白芨6g 研末冲服 海螵蛸5g 研末冲服 每日1剂 水煎2次 取汁300ML 分2次卧位徐徐服之 3周为一疗程 适用于胸骨下灼热疼痛 平卧或弯腰俯拾时加剧 单方验方汇总 6 公英白芨膏 蒲公英210g 白芨70g 三七35g 研极粉末 鸡子5枚 取清 蜂蜜100g 先将蒲公英 白芨水煎2次 每次煮沸1小时 去渣 共取汁1000ML 过滤静置 取上清液置锅中 慢火蒸发浓缩至100ML 得清膏侯凉 然后将三七 蛋清 蜂蜜加水混匀 即得煎膏 装瓶备用 上述剂量为每人份7日量 服药前 先饮少量温水以冲洗食管 然后平卧床上缓缓咽下煎膏 每日3至6次 7天为一疗程 服药其间忌食油炸 辛辣食物 食后再用温水以冲洗食管 单方验方汇总 7 冰硼散1 5g 白芨粉15g 温开水调成糊状 待凉后空腹服 每日3次 服药前后分别咽入麻油少许 服药1小时内勿进水 进食 8 代赭石24g 旋覆花12g 橘皮15g 竹茹12g 丁香6g 柿蒂9g 太子参12g 甘草9g 天门冬草9g 麦门冬9g 枇杷叶9g 水煎服 逐日1剂 用于幽门功能不全之呕吐 呃逆归