河南省预防接种规范管理专项活动实施方案(2).doc

表1.1 从事预防接种的机构及其人员和适龄儿童管理情况记录表自查/督导检查单位： 河南 省 平顶山 市 叶 县 填报时间： 2015 年 12 月 20 日序号自查/被查单位名称单位类别是否取得预防接种单位资质预防接种单位情况预防接种人员数量预防接种人员资质情况接种服务周期适龄儿童管理执业医师数执业助理医师数护士数乡村医生数其他合计其中培训考核合格人数服务周期是否周末接种是否每半年整理/核查预防接种卡是否按要求保存预防接种卡1马庄乡卫生院54112004512345678910注：1.单位类别：1)妇幼保健机构 2)县级及以上医疗机构 3)疾控机构 4)社区卫生服务中心 5)乡镇卫生院 6)社区服务站 7)村卫生室 8)其他。2.接种服务周期：1)日接种 2)周接种 3)旬接种 4)月接种 5)其他；周末接种：每周末提供半天以上接种服务。3.按要求保存预防接种卡的单位：辖区儿童满7岁后预防接种卡保存15年的接种单位。4.预防接种人员合计数应预防接种单位人员数。5.回答是否的项目：若是，打；若否，打。表1.2 预防接种单位预防接种告知和公示情况记录表自查/督导检查单位： 河南 省 平顶山 市 叶 县 填报时间： 2015 年 12 月 20 日序号自查/被查单位名称接种单位类别a预防接种证是否有广告内容b(是，；否，)填写预防接种证信息是否规范c(是，；否，)宣传是否规范d(是，；否，)预防接种公示是否完整、规范e(是，；否，)1马庄乡卫生院52345678910注：a.单位类别：1 妇幼保健机构 2 县级及以上医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8 其他。b.核查预防接种单位新建/补发的预防接种证是否有广告内容。c.每接种单位随机抽取辖区10名适龄儿童预防接种证核查，要求疫苗名称、接种日期、接种部位、批号、生产企业和医生签名等必要信息无缺项，文字规范、填写准确，以上任一条件不符判定该单位未能规范填写预防接种证信息。d.核查接种单位，若该单位宣传中涉及了具体疫苗生产企业和批发企业、夸大宣传了疫苗作用和安全性；或者播放、张贴或变相协助了疫苗生产企业和批发企业产品的广告宣传，该单位将视为预防接种宣传不规范单位。e.对照方案和规范要求，核查预防接种单位预防接种公示是否完整和规范。f.所有预防接种单位开展自查；县级疾控机构评估辖区所有乡镇接种单位、抽查10%村级接种单位情况。表1.3.1 入托儿童预防接种证查验工作情况记录表(托幼机构查验结果)自查/督导检查单位： 河南 省 平顶山 市 叶 县 填报时间： 2015 年 12 月 20 日序号自查/被查单位名称接种单位类别1入托时间2辖区托幼机构数查验机构数入托儿童数查验儿童数漏种儿童数漏种剂次数补种剂次数漏证儿童数补证儿童数1马庄乡卫生院乡卫生院2014秋3339339344104312532马庄乡卫生院乡卫生院2015秋444744742131231303456789101112小计7786786725722741553注：1.单位类别：1 妇幼保健机构 2 县级及以上医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8 其他2.入托时间： 2014年秋 2015年春 2015年秋 2016年春3.乡级单位单位填报辖区托幼机构接种证查验开展情况表1.3.2 入学儿童预防接种证查验工作情况记录表（小学查验结果）自查/督导检查单位： 河南 省 平顶山 市 叶 县 填报时间： 2015 年 12 月 20 日序号自查/被查单位名称接种单位类别1入学时间2辖区小学数查验小学数入学儿童数查验儿童数漏种儿童数漏种剂次数补种剂次数漏证儿童数补证儿童数1马庄乡卫生院乡卫生院2014秋667575242424772马庄乡卫生院乡卫生院2015秋66939331313110103456789101112小计12121681685555551717注：1.单位类别：1 妇幼保健机构 2 县级及以上医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8 其他。2.入托时间： 2014年秋 2015年春 2015年秋 2016年春3.乡级单位单位填报辖区小学接种证查验开展情况表1.4 疫苗和冷链管理情况记录表（接种单位和疾控机构通用）自查/督导检查单位： 河南 省 平顶山 市 叶 县 填报时间： 2015 年 12 月 20 日序号自查/被查单位名称单位级别1接种单位分类2疫苗管理冷链管理是否制定和报计划3疫苗出入库记录是否完整4疫苗出入库记录是否保存2年帐苗是否相符6是否将治疗性生物制品作疫苗使用7冷链设备数5冷链设备建档数冷链设备录入信息系统数是否规范开展温度监测8是否开展自动温度监测91马庄乡卫生院乡级5是是是是是2202345678910注：1.自查、检查单位为疾控机构时填写“单位级别”：分为省级、市级、县级2.接种单位类别：1 妇幼保健机构 2 县级及以上医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8 其他。 3.核查2015年第一类疫苗计划。 4.查看疫苗出入库登记5.疫苗账苗相符：自查所有库存疫苗；检查2种以上疫苗。查库存记录，并与实物比对，存在不符的视为账物不符。6.将治疗性生物制品作为疫苗使用：核查目前疫苗出入库记录、存放疫苗的冷链设备和预防接种客户端，其中仍存放兰菌净等细菌溶解物的、预防接种客户端记录相关记录的接种单位视为将治疗性生物制品作为疫苗使用的单位。7.冷藏包和冰排等冷链设备，如已建档，每类各填1（不写实际数量）。8.规范开展温度检测的机构：所有储存疫苗的冷链设备每天至少查看2次（上、下午各1次）并填写温度记录。9.是否开展自动温度检查：填写冷库以外设备是否开展自动温度监测：若是，打；若否，打。12附件2预防接种规范管理专项活动情况汇总表（本表填报说明：该报表报告2次：第1次在2016年1月10日前，县级疾控机构核查辖区自查情况完成后填报，逐级汇总填报；第2次在2016年7月10日前，省级组织督导检查完成后，根据督导检查结果，逐级汇总填报。）表2.1 行政区划、疾控机构和接种单位数级 别行政区划数疾控机构数接种单位数市 级县 级乡 级 1村 级 注: 均为最新掌握数据。表2.2 2010年以来省级发布的相关文件（省级填报）序号文件名称签发机构发布时间备注12345678910注: 1.2010年以来，省级卫生计生行政部门和疾控中心发布的、与本次预防接种规范管理专项活动工作内容相关的文件，并提供电子版。2.文件可据情况增减表2.3 从事预防接种的单位、人员和适龄儿童预防接种管理情况自查/督导检查单位： 河南 省 平顶山 市 叶 县 填报时间： 2015 年 12 月 20 日级别医疗卫生机构类别数量开展预防接种的机构数取得预防接种单位资质的机构数预防接种单位情况预防接种单位人员数承担预防接种人员情况（人数）接种服务周期（单位数）适龄儿童管理执业医师数执业助理医师数护士数乡村医生数其他合计其中，培训考核合格人数日接种周/旬接种月接种周末接种每半年整理/核查预防接种卡单位数按要求保存预防接种卡单位数县级及以上妇幼保健机构医疗机构疾控机构其他乡级社区卫生服务中心乡镇卫生院村级社区卫生服务站村卫生室合计注： 汇总预防接种规范管理专项活动自查/督导检查记录表后填写，逐级报告。表2.4 预防接种单位预防接种告知和公示情况汇总表自查/督导检查单位： 河南 省 平顶山 市 叶 县 填报时间： 2015 年 12 月 20 日级别医疗卫生机构类别接种单位数量预防接种证有广告内容的单位数a规范填写预防接种证信息的单位数c宣传规范的单位数d预防接种公示完整和规范的单位数县级及以上妇幼保健机构医疗机构疾控机构其他乡级社区卫生服务中心乡镇卫生院11111村级社区卫生服务站村卫生室注： 汇总预防接种规范管理专项活动自查/督导检查记录表后填写，逐级报告。表2.5 入托、入学儿童预防接种证查验工作情况汇总表自查/督导检查单位： 河南 省 平顶山 市 叶 县 填报时间： 2015 年 12 月 20 日入托、入学时间机构总数查验机构数入托、入学儿童数查验儿童数漏种儿童数漏种剂次数补种剂次数漏证儿童数补证儿童数2014年秋托幼小学2015年春托幼机构小学2015年秋托幼机构小学=2016年春托幼机构小学注：汇总预防接种规范管理专项活动自查/督导检查记录表后填写，逐级报告。表2.6 疫苗和冷链管理情况汇总表自查/督导检查单位： 河南 省 平顶山 市 叶 县 填报时间： 2015 年 12 月 20 日级别医疗卫生机构类别接种单位数量疫苗管理冷链管理制定和报告疫苗计划单位数疫苗出入库记录是否完整的单位数疫苗出入库记录保存2年的单位数帐苗相符的单位数将治疗性生物制品作为疫苗使用的单位数冷链设备总数冷链设备建档总数录入信息系统的冷链设备数规范开展温度监测的单位数开展自动温度监测的单位数县级及以上妇幼保健机构医疗机构疾控机构其他乡级社区卫生服务中心乡镇卫生院村级社区卫生服务站村卫生室注： 1.汇总预防接种规范管理专项活动自查/督导检查记录表后填写，逐级报告。2.省级发布第二类疫苗使用指导意见涉及的