康复病历填写说明和病历模板（12版）.doc

康复医学住院病历书写及说明 广东省医学会物理医学与康复学分会(执笔:向云,杨万章,张鸣生,白利明)按语:本病历模板及书写说明数易其稿,并于2011年5月6日至8日由广东省医学会物理医学与康复学分会组织专家，并邀请湖南、湖北、吉林部分专家和一线医生齐聚深圳，认真分析了目前康复医学病历书写存在的问题以及对康复医学病历管理质量带来的许多现实问题，讨论了由深圳市第六人民医院康复医学科负责起草的住院康复病历模板，提出了很多宝贵的修改意见，再次修改后，已经在广东省物理医学与康复学年会宣读并提交全国相关专业年会，希望广泛征求意见，早日形成具有康复医学特点的通用病历，为考核不同医院康复医学科管理质量提供依据。本病历书写模板严格依据卫生部2010版病历书写基本规范的主要原则，在不违背规范基本要求的前提下，尽量突出康复医学的特点，涵盖康复医学的各主要分支如偏瘫、截瘫、脑瘫、骨关节活动障碍等，使病历既具有共性，又具个性和使用的灵活性。一、康复医学病历书写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6.发病以来ADL能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。为ICF的应用和记录提供“环境和参与”资料。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。某病没有出现症状和体征不必填写,一律用斜杠在空格处封闭,不能漏项.如骨科患者不出现神经系统疾病的特征则不填相关项目。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。注意疾病诊断书写在前，功能诊断书写在后。（十）书写入院记录的医师签名、上级医师签名。（十一）书写入院记录时间。其他内容书写说明（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.目前患者存在的功能障碍问题：按照功能障碍程度的轻重排序记录。4.康复目标：按照短期目标、长期目标记录。5.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。6.康复注意事项：包括入院宣教，告知患者家属及陪员注意患者安全，防止滑倒、摔伤、误吸及其他意外事故出现，应用康复治疗仪器、器械时的注意事项等内容。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少5天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）康复评定：初评在患者入院后72小时内完成；对于住院时间较长的患者，建议2周评定一次作为中期评定记录，出院前再行末期评定。对于住院时间不足2周的患者，可缩短中期评定和末期评定间隔。统一应用综合医院康复医学科各类伤病残患者住院期间使用的评定量表。在主管康复医师发出评定通知后，各相关康复亚专业即做出评价记录，给出康复治疗计划。康复医师综合各亚专业治疗师的意见，写出评定总结，纳入病程记录。（五）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、康复目标、医师签名等内容。建议使用评定记录代替阶段小结记录，反映患者病情和康复治疗情况。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。转科记录重在体现转入康复医学科后的功能诊断及具体障碍描述。（七）医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。康复治疗长期医嘱应由具备资质的治疗师签字执行。在综合医院康复医学科的康复病历中，建立专门的长期康复医嘱单，和治疗师的评价记录单独集中管理，集中记账。在患者出院时，康复医嘱最后连同评价报告纳入归档病历中。 （八）病历首页背页内容问题：单列加入康复医学的治疗项目费用。 (九) 本说明中未提及的病历书写内容按照卫生部2010版病历书写规范执行。二、病历模板入 院 记 录姓 名住 址性 别年 龄民 族婚姻状况入院时间记录日期职 业病史陈述者籍 贯病史可靠性主 诉现 病 史既 往 史个 人 史婚 育 史月经史（女性）家 族 史体 格 检 查T： P： R： Bp： 一般情况体型（高、矮、中、胖、瘦） 发育（正常 畸形）营养（良好 中等 不良） 体位（自动 被动 强迫）查体（合作 不合作） 步态（正常 异常 描述 ）皮肤、粘膜颜色（红润 苍白 黄染） 温度（冷 温 热）水肿（无 有 部位 ） 皮疹（无 有 部位 ）瘀斑（无 有 部位 ） 褥疮（无 有 部位 ） 淋巴结肿大（无 有 部位 ） 头 部颅骨缺损（无 有 部位 ） 角膜溃疡（无 有 _侧） 结膜充血（无 有 _侧） 鼻窦压痛（无 有 部位 ） 耳鼻流脓（无 有 部位 ） 咽部充血（有 无）颈 部倾斜（无 有） 气管偏移（无 有）甲状腺肿大（无 有） 静脉怒张（无 有 _侧）胸 部胸廓（对称 畸形） 语颤（正常 减弱 _侧）叩诊（左侧 音 右侧 音） 呼吸音（清晰 粗糙 _侧）干啰（无 有 _侧 部位 ） 湿啰（无 有 _侧 部位 ）心前区（正常 隆起） 心尖搏动位置（左锁骨中线 内 外 cm）震颤（无 有 _侧 部位 ） 心界（正常 增大 _侧）心率 次/分 节律（齐 不齐） 心音（强 中 弱） 杂音（无 有 描述 ） 周围血管征无 有 描述 腹 部腹形（平坦 膨隆 舟状腹） 肠型及蠕动波（无 有 部位 ）腹柔软度（正常 柔韧 板状） 腹部包块（无 有 部位 ） 肝脏触诊（正常 肿大 肋下 cm） 脾脏触诊（正常 肿大 肋下 cm）Murphy征（阴性 阳性） 麦氏点压痛（无 有）腹部叩诊（ 音） 肾区扣痛（无 有 _侧）移动性浊音（无 有） 肠鸣音 次/分外阴及肛门脊柱及四肢专科情况 一、高级脑机能意识状态（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） 言语（流利 失音 失语 口吃）对答（切题 不切题） 理解力（正常 减退）注意力（正常 减退） 计算力（正常 减退） 定向力（正常 减退） 记忆力（正常 减退） 精神状态（正常 焦虑 抑郁 幻听 幻视 烦躁 强哭 强笑 多语欣快） 二、颅神经 嗅神经（正常 减退 消失 幻嗅 _侧） 视神经视力（正常 异常 _侧） 视野（正常 异常 _侧） 动眼、滑车、外展神经眼球位置（正常 异常 _侧） 眼球运动（正常 异常 _侧）眼睑下垂（无 有 _侧） 复视（无 有 _侧）眼震（无 水平 垂直 旋转 _侧） 瞳孔直径（左 mm 右 mm） 直接光反射（正常 减弱 消失 _侧） 间接光反射（正常 减弱 消失 _侧） 三叉神经角膜反射（正常 减弱 消失 _侧） 咀嚼（正常 减弱）颜面触觉（正常 减弱 消失 _侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域）颜面痛觉（正常 减弱 消失 _侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域） 面神经额纹（对称 变浅 消失 _侧） 皱眉闭眼（正常 减弱 不能 _侧）露白（无 有 mm _侧） 鼻唇沟（对称 变浅 消失 _侧） 鼓腮吹哨（正常 减弱 不能 _侧） 患侧露齿（无 露齿 颗 _侧） 乳突压痛（无 有 _侧） 外耳道周疱疹（无 有 _侧）味觉（正常 减弱 消失 _侧） 听神经听力粗侧（正常 异常 _侧） Rinne实验（正常 异常 _侧）Weber实验（正常 异常 _侧） 舌咽神经、迷走神经 咽反射（正常 减退 消失 _侧） 吞咽（正常 呛咳 困难） 悬雍垂（居中 偏左 偏右） 锐痛（无 有） 声音（正常 鼻音 嘶哑 失音） 副神经耸肩（正常 减弱 _侧） 转颈（正常 减弱 _侧） 颈部痉挛（无 有） 舌下神经伸舌运动（居中 偏左 偏右） 舌肌萎缩（无 有 _侧）舌肌纤颤（无 有 _侧）三、运动1、一般情况 肌肉（正常 萎缩 肿胀 痉挛 部位 ） 关节（正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 ） 肢体围度（正常 增大 减小 _侧 部位 ） 2、肌张力（正常 低下 增高） 肌群Ashworth分级肌群Ashworth分级肌群Ashworth分级3、肌力左侧级别右侧级别左侧级别右侧级别肩前屈肌屈肘肌伸腕肌伸肘肌中指屈肌小指展肌屈髋肌伸膝肌踝背伸肌趾长伸肌踝跖屈肌4、关节活动度正常异常描述正常异常描述颈椎腰椎肩关节肘关节腕、掌、指关节髋关节膝关节踝关节跖趾关节骨科其它情况：5、Brunnstrom分期 （脑卒中、脑外伤患者填写）： _侧 上肢_期 手部_期 下肢_期6、手机能（脑卒中患者填写）：（废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A _侧）7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无 有_侧） 肩痛（无 有_侧） 手肿（无 有_侧）8、指鼻试验（正常 异常 _侧） 跟膝胫试验（正常 异常 _侧）9、不自主运动（无 有 描述 ） 踵试验(正常 异常 _侧) 四、平衡能力、步行能力 Romberg征（阴性 阳性） 坐位平衡（0级 1级 2级 3级）站位平衡（0级 1级 2级 3级） 步行能力（0级 1级 2级 3级）五、感觉（脑卒中、脑外伤患者填写）浅感觉正常异常部位痛觉温度觉触觉压觉左侧右侧深感觉正常异常部位位置觉运动觉震动觉左侧右侧皮层感正常异常部位定位觉实体觉图形觉两点辨别觉左侧右侧六、反射（脑卒中、脑外伤、脊髓损伤患者填写）浅反射上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射提睾反射 跖反射左侧右侧深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜 膝腱跟腱髌阵挛踝阵挛左侧右侧病理征Babinski征Chaddock征Gordon征Oppenheim征Hoffmann征左侧右侧六、反射及反应（脑瘫患者填写）原始反射交叉性伸肌反射 拥抱反射侧弯反射抓握反射左侧右侧姿势反射紧张性迷路反射对称性紧张性颈反射非对称性紧