急性有机磷农药中毒救治与护理

张俊伟2014 1 9 急性有机磷农药中毒的救治与护理急诊袁言言 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物 色泽由淡黄色至棕色 稍有挥发性 且有蒜味 CompanyLogo 2 1 有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂 除草剂 杀菌剂 大部分为有机磷杀虫剂 2 按其毒性程度分类 剧毒 对硫磷 1605 内吸磷 LD50 1059 甲拌磷 氧化乐果等高毒 敌敌畏等中毒 乐果 敌百虫等低毒 马拉硫磷等 毒物的吸收 分布 代谢及排出1 吸收 经皮肤黏膜 消化道 呼吸道 2 分布 体液与组织 主要为肝脏 3 代谢 以肝脏为主 肾 胃肠 心 脑 脾 胰 肺等 水解 氧化 还原 结合 酶代谢 多数毒物经代谢后毒性 但某些毒物经代谢后毒性反而 如对硫磷 1605 氧化成对氧磷后 其毒性 数倍 其中对胆碱酯酶的抑制作用比氧化前强300倍 4 排出 代谢产物主要由肾脏排出 少量经肺排出 3 主要毒理作用 抑制神经系统胆碱酯酶活性 使乙酰胆碱堆积 水解正常生理状态下 乙酰胆碱乙酸 胆碱胆碱酯酶如果有机磷进入体内 有机磷农药 胆碱酯酶 CompanyLogo 4 磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱 导致乙酰胆碱在突触间隙堆积 胆碱能神经功能紊乱出现一系列毒蕈碱样 烟碱样和中枢神经系统症状 一 急性胆碱能危象 一 毒蕈碱 M 样症状最早出现类似毒蕈碱作用得名 副交感神经末梢兴奋引起平滑肌痉挛和腺体分泌增加 表现 1 多汗 流涎 流泪 流涕 气道分泌物增加 肺部湿罗音2 胸闷 气短 呼吸困难 恶心呕吐 腹痛腹泻3 瞳孔缩小 视力模糊 尿 便失禁 全身湿冷 躯干和腋下明显 CompanyLogo 5 一 急性胆碱能危象 二 烟碱 N 样症状 由于乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积持续刺激突触后膜上烟碱受体表现 颜面 眼睑 舌 四肢和全身横纹肌发生肌颤 后期出现肌力减退和瘫痪严重时发生呼吸肌麻痹 引起周围性呼吸衰竭 CompanyLogo 6 一 急性胆碱能危象 三 乙酰胆碱还可刺激交感神经节促使节后神经末梢释放儿茶酚胺 引起血压升高 心跳加快 心律失常 四 中枢神经系统症状 轻者头晕 头痛 疲乏 共济失调 烦躁不安 瞻望 重者抽搐昏迷 严重者呼吸 循环中枢抑制而死亡 CompanyLogo 7 二 迟发性多发性神经病变少数患者在急性重度中毒症状消失后2 3周发生感觉型和运动型多发性神经病变 表现 肢体末端烧灼 疼痛 麻木以及下肢无力 瘫痪 四肢肌肉萎缩等异常 三 中间型综合征以肌无力为主要表现 其发生时间介于胆碱能危象和迟发性神经病变之间命名 中毒后1 4天出现以肌无力 重者累及呼吸肌 发生神经麻痹 瘫痪 表现为 抬头困难 眼睑下垂 睁眼困难 复视 颜面肌咀嚼肌无力 声音嘶哑 吞咽困难 呼吸肌麻痹 进行性缺氧致意识障碍 昏迷以致死亡 CompanyLogo 8 四 中毒后反跳某些有机磷农药如 乐果和马拉硫磷口服中毒 经急救后临床症状好转 可在数日至一周后突然急剧恶化 重新出现有机磷急性中毒的症状 甚至发生肺水肿和突然死亡 原因 残留在皮肤 毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致 五 皮肤黏膜损害口腔破溃 结膜充血 过敏性皮炎等 CompanyLogo 9 1 有机磷农药接触史或口服史 2 典型的临床表现 毒蕈碱样症状 烟碱样症状 中枢神经系统症状 特殊气味 肌束震颤为特异性 四肢内侧 颈部和胸部较易观察 3 阳性的实验室检查结果 1 全血胆碱酯酶活性测定 2 毒物检测 3 尿中有机磷代谢产物测定 CompanyLogo 10 中毒分级 轻度 毒蕈碱样症状为主 胆碱酯酶活力50 70 正常人100 中度 毒蕈碱样症状加重 出现烟碱样症状 胆碱酯酶活力30 50 重度 除毒蕈碱样 烟碱样症状外 合并脑水肿 肺水肿 呼吸衰竭 抽搐 昏迷等 胆碱酯酶活力30 以下 一 清除毒物1 立即终止接触毒物离开有毒现场接触性中毒 除去污染衣裤 用肥皂水或清水冲洗体表 特别注意毛发 指甲缝及皮肤皱褶处 忌用热水 酒精2 洗胃 1 适应症 洗胃时间尽早 6h内最好 但在24h内未洗胃者仍应洗胃 特别是 毒物量大 胃排空慢 有机磷中毒 有机磷毒物吸收后 部分仍由胃分泌排出 产生重吸收 中毒者 2 洗胃液的选择 一般选择清水或生理盐水 既经济又方便 已知毒物种类 可选用相应洗胃液 12 CompanyLogo 13 3 导泻洗胃后口服甘露醇或乳果糖导泻4 血液净化洗胃后给予留置胃管 鼻饲活性炭吸附毒物 采取床旁血液灌流治疗 有效清除血液中的有机磷农药 中毒后1 4天内进行 每天一次 严重的一天两次 每次2 3小时 以提高清除效果 CompanyLogo 14 二 特效解毒剂的应用胆碱酯酶复活剂解磷定 氯磷定 氯解磷定与磷酰化胆碱酯酶中的磷结合形成复合物 使其与胆碱酯酶的酶解部分分离恢复胆碱酯酶活力 解除烟碱样症状效果明显 迅速控制肌肉震颤 早期使用 时间不超过72小时 因为有机磷农药和血胆碱脂酶结合在72小时之内即可形成不能复活的 老化酶 不良反应 一过性的眩晕 恶心 呕吐 视物模糊 颜面潮红 血压升高 全身麻木 用量过大或速度过快会引起癫痫样发作 呼吸抑制 心律失常 中毒性肝病及胆碱酶抑制加重 现在一般给予微量泵泵入 二 特效解毒剂的应用抗胆碱药与乙酰胆碱争夺胆碱能受体 从而阻断乙酰胆碱的作用 1 阿托品主要阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用 有效解除毒蕈碱样症状和呼吸中枢抑制 阿托品应早期 足量 反复给药可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量 CompanyLogo 15 CompanyLogo 16 阿托品化是抢救成功的关键 应避免阿托品中毒及反跳 用量不足 则体内乙酰胆碱积聚 导致胆碱能危象 引起呼吸衰竭 过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制 导致呼吸骤停 使用阿托品的过程中 应准确及时记录用药时间 剂量 给药途径 效果 特别注意观察神志 皮肤 瞳孔大小 体温 心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒 阿托品化神志意识清楚或模糊皮肤颜面潮红 干燥瞳孔由小扩大后不再缩小体温正常或轻度升高心率增快小于或等于120 min 脉博快而有力 阿托品中毒谵妄幻觉双手抓空 昏迷紫红 干燥极度扩大高热心动过速 甚至有室颤发生 CompanyLogo 17 一大瞳孔扩大二干口干 皮肤干燥三红面部潮红四快心率 110 120 min 五消失肺部罗音消失 CompanyLogo 18 2 盐酸戊乙奎醚 长托宁 新型的抗胆碱药 宜及早应用 对抗M N和中枢神经系统症状 不易引起心率快 阿托品与长托宁的区别 使用长托宁心率不增快 瞳孔不扩大胆碱酯酶活力恢复较快 可达正常值的50 以上 使用阿托品 心率快 面色潮红 全身无汗 瞳孔扩大 尿潴留 胆碱酯酶活性恢复慢 CompanyLogo 19 中毒救治 其他 防治并发症 脑水肿 感染 水电紊乱等综合对症治疗 中间型综合征的治疗 以机械通气为主 迟发性多发性神经病变的治疗 以营养神经为主 以皮质激素减毒 消炎 消除神经水肿 B族维生素等促进神经细胞代谢药 改善微循环及针灸 理疗 运动疗法为主 CompanyLogo 20 中毒救治 病情介绍 患者 男 36岁 于饮酒后自服有机磷农药白龟杀虫十八秒约40毫升 给予洗胃后入住我科 入科时神智呈深昏迷状态 双瞳孔等大等圆1 5mm大小 对光反射迟钝 口唇紫绀 气管插管 呼吸机辅助呼吸 患者间断出现皮肤黏膜潮湿 口腔分泌物增多 流涎 肌肉纤颤等症状 给予长托宁应用 阿托品 氯解磷定泵入 患者反复发热 最高39 6 反复高热 血象增高 黄白黏痰 痰涂片见大量革兰氏阴性杆菌 重症肺炎 三次纤维支气管镜检查及肺泡灌洗 连续几天出现稀水样便 1 护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征 意识 瞳孔 体温 呼吸 血压 尿量 皮肤 流涎 肌颤等 严格区分阿托品化和阿托品中毒的标准 CompanyLogo 22 急性有机磷中毒病人护理 2 维护呼吸功能 维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施 重度中毒患者均有不同程度的肺水肿 呼吸困难 有的甚至呼吸停止 措施 保持呼吸道通畅 患者呼吸道分泌物多 应加强翻身叩背吸痰 观察呼吸频率 节律 深度 听诊呼吸音 做好气道管理 吸氧 氧流量一般为2 5L min 呼吸困难呼吸停止立即进行人工呼吸 气管插管使用呼吸机进行机械通气 直至呼吸功能恢复正常 CompanyLogo 23 3 维持循环功能 重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现3个方面 即心律失常 心跳停止 休克 故应对患者进行持续心电监护 动态观察 并监测生化和血气分析 以及胆碱脂酶活性 详细记录结果 为医生补充电解质和用药提供依据 CompanyLogo 24 4 防治脑水肿昏迷超过12h的患者均有脑水肿症状护理措施有 使用冰帽头部降温 这样可以降低脑组织的代谢率 提高脑组织对毒物和缺氧的耐受性 有利于脑水肿的纠正 防止后遗症的发生 按医嘱正确有效地使用脱水剂 尿潴留者给予导尿 并准确记录出入水量 CompanyLogo 25 5 预防感染 1 吸痰时严格无菌操作 加强空气消毒 2 做好尿道口护理 移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合 避免逆行感染 3 做好深静脉置管护理 4 避免交叉感染 6 其他一般护理 1 皮肤护理 更换干净衣物 保持床单及衣服的清洁干燥平整 定时翻身 按摩受压部位 大小便后及时清理垫单 清洗会阴部 必要时涂氧化锌膏 避免大小便刺激 保持局部清洁干燥 正确使用约束带 定时放松约束带 观察肢体皮肤色泽 温度 做好口腔护理 导尿管的护理 2 记录出入液量 频繁呕吐及腹泻可引起脱水 水电解质紊乱 应按医嘱及时补液 严重患者应做好血型检查及输血准备 CompanyLogo 27 3 饮食护理 洗胃后一般暂禁食 以便必要时再次洗胃 彻底清除毒物 根据病情1 3d后开始进流质饮食 肠内营养 以后逐渐改为普食 注意胃黏膜的保护 4 对危重患者应设专人护理 并做好特护记录 烦躁不安时 应加以床档 必要时加用约束带 以