横纹肌溶解和急性肾损伤课件

横纹肌溶解和急性肾损伤 一 横纹肌溶解 一 定义 电解质 肌红蛋白和其他肌浆蛋白 例如肌酸激酶 醛缩酶 乳酸脱氢酶 丙氨酸氨基转移酶 天冬氨酸氨基转移酶 等肌细胞内容物渗漏到循环中 二 主要类型和常见原因 三 发病机制 直接损伤肌纤维膜 如创伤 肌细胞内ATP耗竭ATP耗竭 调控肌浆内钙水平的各种泵 通道 交换因子的功能受损 肌浆内钙持续增多 肌肉持续性收缩和能量耗竭 钙依赖性中性蛋白酶和磷脂酶类活化 肌纤维蛋白 细胞骨架蛋白 膜蛋白被破坏 肌纤维内容物被溶酶体消化 肌纤维网崩解 肌细胞解体缺血再灌注潜入受损肌肉的中性粒细胞导致的炎症 其中后两项是创伤时导致横纹肌溶解的其它原因 肾脏内血管收缩 肾小管直接损伤 缺血性损伤和肾小管阻塞都起作用 血管收缩机制 1 肌肉受损后体液渗出 血容量不足 RAS SNS系统激活 ADH释放 其他炎性介质如ET1 TNF 等促进血管收缩 2 肾微循环中NO被肌红蛋白清除导致扩血管物质不足 收缩血管物质增加和扩张血管物质减少导致肾动脉收缩引起肾脏供血不足 肾小管阻塞作用 酸性尿条件下肌红蛋白与Tamm Horsfall蛋白结合阻塞远端肾小管 直接损伤机制 肌红蛋白含有氧化亚铁Fe2 在体内很快被氧化为氧化铁Fe3 从而产生一种羟自由基 自由基导致细胞损伤 肌红蛋白本身可能有过氧化物酶样的活性 导致生物分子氧化 主要发生在远端肾小管 四 肌肉组织标本的组织病理改变 无论何种原因所致 在横纹肌溶解急性发作期或发作后早期 标本有可能看似正常 或除坏死以外无特异性改变 如图1 在发生临床事件后数周或数月对肌肉标本进行组化 免疫组化和线粒体呼吸链检查 有可能做出特异性诊断 如图2 图3 图4 五 临床表现 大块坏死表现为肢体无力 肌痛 肿胀 无血尿性肉眼色素尿 是创伤性和非创伤性横纹肌溶解共有的特性 无论何种原因所致 急性肾损伤都是严重横纹肌溶解的一个潜在并发症 不太严重的横纹肌溶解类型 慢性或间歇性肌肉破坏的情况下 症状通常较少且没有肾功能衰竭 二 横纹肌溶解诱发的急性肾损伤 肌红蛋白 急性肾损伤的元凶 一 流行病学 美国所有急性肾损伤病例中大约7 10 为横纹肌溶解导致横纹肌溶解病例中急性肾损伤的发生率难以确定 梅利等的一项研究显示在475例横纹肌溶解症的住院病人中急性肾损伤的发生率是46 且使用违禁药品或滥用酒精者以及发生创伤者中的急性肾损伤发生率 高于肌肉病患者中的发生率 而且有一种以上已识别原因者中的发病率尤其高 二 发病机制 横纹肌溶解损害肾小球滤过率的确切机制不明 实验证据提示 肾内血管收缩 肾小管直接损伤和缺血性损伤 肾小管阻塞都起作用 横纹肌溶解 体液被隔离在肌红蛋白进入循环中受损肌肉中 肌红蛋白相关Tamm horsfall血容量不足性氧化损伤蛋白 肌红蛋白管型 SNS ADH RAS活化 肾血管收缩血管收缩物质增多 扩张物质减少缺血肾损伤 酸性尿 三 肾脏表现 1 血清肌酸激酶升高无明确的血清肌酸激酶阈值来判断急性肾损伤的危险 肌酸激酶峰值与急性肾损伤的发生率之间或肌酸激酶与血清肌酐峰值之间存在很弱的相关性 入院时肌酸激酶水平 15000 20000U L时 横纹肌溶解患者发生急性肾损伤的危险通常较低 同时存在脓毒症 脱水和酸中毒等情况时 肌酸激酶值可能低至5000U L 有肌营养不良 炎性肌病等慢性肌病的病人发生横纹肌溶解时很少发生急性肾损伤 除非有叠加事件 另外 这种病人可能出现血浆肌红蛋白浓度中度升高但肌红蛋白尿不明显 2 肌红蛋白尿 肌红蛋白尿只发生在横纹肌溶解时肌红蛋白 17 8 kDa 深红色 能自由经肾小球滤过 通过胞饮作用进入肾小管上皮细胞被代谢 肌红蛋白超过0 5 1 5mg dl的肾阈时 尿中才会出现肌红蛋白 不是所有横纹肌溶解都伴有肌红蛋白尿 用测试片进行尿液检查 这是一种检查每微升尿液中红细胞数的半定量试验 结果范围从 每微升5 10个红细胞 至 每微升约250个红细胞 正常指颜色为白色或黄色 如果没有细胞 结晶或管型 就不值得注意 沉渣和上清液检查前需要将10 15ml尿液于1500 3000rpm离心5分钟 可引起红色尿的食物和药物包括甜菜 黑莓 大黄 食物着色剂 蚕豆 酚酞 利福平 多柔比星 去铁胺 氯喹 布洛芬 甲基多巴 可以引起褐色尿的药物包括左旋多巴 甲硝唑 呋喃妥因 山梨醇铁 氯喹 甲基多巴 3 血清肌红蛋白升高 很少直接测定对诊断横纹肌溶解的敏感性低 达峰早 代谢快 4 血浆肌酐升高和其它类型急性肾损伤相比 血浆肌酐升高更快经常可见血尿素氮 肌酐比值低 5 少尿或无尿 少尿常见无尿偶见 6 钠排泄分数降低 1 钠排泄分数 尿钠 血钠 尿肌酐 血肌酐 特征性表现 与其它类型的肾小管坏死相鉴别反映了横纹肌溶解引起的急性肾损伤的病变以肾小球前血管收缩和肾小管阻塞为主 不是以肾小管坏死为主 7 电解质紊乱 决定了急性肾损伤的严重程度可能发生在急性肾损伤之前 高钾血症 可快速升高 横纹肌溶解的早期表现高磷 酸盐 血症磷酸盐与钙结合 沉积在软组织中 高磷抑制 羟化酶 限制骨化三醇的形成高尿酸血症 在酸性尿中沉淀 可能引起肾小管阻塞高阴离子隙代谢性酸中毒高镁血症低钙血症 原因 钙进入缺血或坏死的细胞中 坏死的肌肉发生磷酸钙沉积和钙化 高钙血症 与肾功能恢复相关 是横纹肌溶解诱发的急性肾损伤的独特表现 原因 沉积在肌肉中的钙动员 高磷血症恢复 骨化三醇增多 四 治疗及预防 早期积极补充血容量碱化治疗使用利尿剂及时纠正电解质紊乱肾脏替代治疗抗氧化剂和自由基清除剂 1 早期积极补充血容量 治疗该病的主要步骤病人每天通常需要大约10升液体 补液量取决于横纹肌溶解的严重程度 早期积极补充血容量对有挤压综合症的病人至关重要 表4 用于补充血容量的液体组成 单纯大量输注生理盐水可引起代谢性酸中毒 主要原因是血清碳酸氢盐被氯离子含量相对高的溶液稀释 产生了高氯血症性代谢性酸中毒 因此在有横纹肌溶解的病人中 尤其是有代谢性酸中毒的病人 补充液体时同时使用生理盐水和碳酸氢钠似乎是合理的方法 2 碱化治疗 碱化治疗的益处基于对横纹肌溶解动物模型的研究 已知塔姆 霍斯福尔蛋白 肌红蛋白复合物的沉积在酸性尿中增加 碱化能抑制横纹肌溶解症时肌红蛋白的还原 氧化 氧化还原反应 循环和脂质过氧化反应 从而减轻肾小管损伤 在离体灌流肾中 高铁肌红蛋白只在酸性介质中诱发血管收缩 碱化治疗的主要缺点是减少离子钙 加重低钙血症期的症状 如使用碳酸氢钠 应监测尿PH和血清碳酸氢盐 钙和钾水平 若治疗4 6小时后尿液PH没有上升 或发生了有症状的低钙血症 则停止碱化治疗 继续用生理盐水进行水化 3 利尿药 只能用于已充分补液的病人 关于甘露醇益处 增加尿量并将肾毒性物质从肾小管冲出去 吸引受损肌肉中蓄积的液体 改善血容量不足 是一种自由基清除剂 副作用 高累计剂量的甘露醇 200g d或累计剂量 800g 可能导致渗透性肾病 专家意见 仍建议使用甘露醇来预防和治疗横纹肌溶解诱发的急性肾损伤和减轻区室压力 使用期间 应经常监测血浆渗克分子浓度 渗量 和渗透摩尔间隙 即实测的与计算的血清渗量之差 如果没有实现充分利尿 或渗透摩尔间隙升到55mOsm kg以上 则应停止治疗 关于袢利尿剂与用于其他原因导致的急性肾损伤的方法相同 4 纠正电解质紊乱 纠正高钾血症 高涨葡萄糖和碳酸氢钠 利尿 肠道钾结合剂 透析 表5 低钙血症 早期不予治疗 除非有症状或存在严重高钾 高磷血症 使用含钙螯合剂时需谨慎 可增加磷酸钙在受损肌肉中沉积 5 肾脏替代治疗 适应症 严重高钾血症 酸中毒 容量超负荷方式 间歇性血液透析静脉 静脉血液滤过 血液透析滤过 6 抗氧化剂 自由基清除剂 目前无大规模的研究评估其疗效 谢谢 图A显示了一例他汀相关性横纹肌溶解症病人的大块肌肉坏死 这种组织学特征在每个横纹