小儿肠套叠精要课件

肠套叠 Intussusception 王平江 定义 Definition 肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜进入邻近肠管内引起的一种肠梗阻 本病是婴儿时期最常见的急腹症 年龄 低于2岁 尤其是4 10个月为高峰期 随年龄增长 发病率逐渐下降 性别 男 女为2 3 1季节 四季可见 春季多见 与此时期上呼吸道炎症和腺病毒感染较多有关 体质 多发生于营养状况良好 身体肥胖的小儿 发病率 IncidenceRate 病因 Etiology 至今尚未完全清楚原发型 占95 婴儿回盲部游离继发型 占5 美克尔憩室 肠息肉 肿瘤等促发因素 肠蠕动正常节律紊乱所致 如饮食改变 肠炎 腹泻 高热等 胃泌素问题 病理 Pathology 肠套叠的方向 一般肠套叠是顺行的与肠蠕动方向一致 近端套入远端内 极少数可逆行 头部套入部颈部鞘部 肠套叠的构成 简单肠套叠 绝大多数复套 少数病例整个简单的肠套叠再套入远端肠管内 肠套叠的病理类型 约50一60 约30 约10 特点 回盲瓣是头部特点 回肠是头部特点 复套 回肠套入回肠盲肠 阑尾套入结肠内穿过回盲瓣进入结肠后再套入结肠内 较少见 很少见 极少见 病理改变 血液循环障碍 充血水肿 坏死穿孔 鞘部收缩 颈部压迫 血循环障碍 肠套叠 套入部肠管充血水肿 时间 发黑坏死 过度膨胀 小动脉受压 鞘部肠管呈小块缺血性坏死 穿孔 临床表现 ClinicalSituation 婴儿肠套叠 2岁 常为肥胖健康儿 1 阵发性腹痛 突然哭吵 烦躁 阵发性15 30分钟 与肠蠕动相符合 因肠系膜被牵拉 套叠鞘部强烈收缩所致 占90 以上 其它疼痛表现 神萎 面色发白 痉挛 临床表现 2 呕吐 早期症状之一 发生率 90 呕吐物早期为乳汁 稍后带有胆汁 晚期为粪质 3 便血 果酱色血便 发生率 80 发生在疾病开始后8 12小时 肛指检查对早期发现和帮助诊断有重要意义 临床表现 4 腹部肿块 腊肠样包块 约70 80 随疾病不同时期肿块位置发生改变 早期多位于右侧上腹部肝下 晚期沿结肠移至腹部左侧 最远可达直肠内 5 全身情况 面色苍白 精神萎靡 表情呆钝 嗜唾 高热 严重脱水 腹胀 休克等 临床表现 儿童肠套叠年龄越大 发病过程越缓慢 呈亚急性肠梗阻的症状 肠梗阻是不完全性 肠坏死发生较迟 症状常不典型 有阵发性腹痛 腹块能明显触及 常无便血或发病数天后出现 约占40 呕吐亦不多见 临床表现 诊断 Diagnosis 1 根据肠套叠四大主要症状 阵发性腹痛 呕吐 便血 肠样肿块 一个或两个症状均要考虑该病 三个可确诊 2 对不明原因婴儿哭闹要引起足够的重视 早期便血尚未发生时可作直肠指检 观察指套上有无血便 3 辅助检查 B超 我院常用 呈 同心圆 或 假肾 征 X线 空气灌肠 用50 60mmHg 8 0kPa 压力灌肠 气柱前端形成 杯口影 钳状阴影 或 葫芦状 哑铃状 球形 等 100mmHg 13 3kp 诊断 鉴别诊断 DifferentialDiagnosis 1 细菌性痢疾区别点 体温在早期即可达39 以上 大便次数频繁 含大量粘液脓血 桃花脓 无腹块扪及 菌痢可引起肠套叠 2 过敏性紫癜 腹型 区别点 新鲜出血性皮疹 膝及踝关节肿痛 部分病例可有血尿 年龄较大儿童多见 25 腹型紫癜可伴发肠套叠 注意 鉴别诊断 4 坏死性小肠结肠炎区别点 早期即有腹胀 高热 脱水休克症状出现较早 5 其他引起出血或梗阻疾病美克尔憩室出血 便秘直肠脱垂肠息肉肿瘤 鉴别诊断 治疗 Therapy 一 非手术疗法 空气灌肠复位法1 适应症与禁忌症适应症 病程 48小时而全身情况好的病例 禁忌症 新生儿小于2月婴儿发病 48小时而全身情况不良者 腹部异常膨隆 腹肌紧张疑有腹膜炎时 试用空气灌肠时逐步加压 而肠套叠阴影仍不移动 形态不变者 2 器械 自动控制压力注气肠套叠复位机 气囊肛管 Foley氏管 注射器 针头 3 操作前注意 视患儿情况用阿托品和镇静药有脱水可先输液向家长做好解释工作 说明可能出现严重后果及相应的急救 0 2 0 84 签同意书 检查机器的性能 4 灌肠压力选择 新生儿压力控制在6 9kPa之间 婴幼儿压力控制在8 16kPa之间 最高压力通常控制在 16kPa 120mmHg 水平 而诊断性肠套叠压力通常选择为4 0 6kPa 30 45mmhg 以明确肠套叠诊断并观察套头部位及形态 也有文献提示 6个月使用 6kPa注气压力 7个月 病程较长的使用6 1 8 0kPa注气压力比较合理 同时辅以全程脉冲方式 成功率可达96 10 5 实施方法 经肛门插入18 20Foley氏双腔气囊管 插入深度为4 6cm 用20ml注射器收取空气30ml 先注入15 20ml与球囊 并轻轻外拉Foley氏管感到有阻力后 再注入10 15ml 球囊下缘刚好在耻骨联合上方 防止气囊滑脱及漏气 将患儿转为仰卧位 头转向一侧 两大腿并拢 6 肠套叠复位后注意事项 复位成功后 保留Foley氏管夹闭20 30min 亦有文献夹闭40 60分钟 然后拔管 缓慢放气 禁食4 6小时 防止胃 结肠反射 也有文献提出套叠时间在10h内全身状况好的患儿 复位6 8小时后可试探性为辅少量母乳或淡氯化钠溶液 可促进患儿更快恢复 亦有文献提出治疗性灌肠术后禁食24小时 有利于降低迟发型肠穿孔的发生率 4 8小时后可复查B超 7 套头受阻部位与复位成功率 相关文献研究 成功率 升结肠 回盲部100 横结肠 肝区97 44 降结肠 脾区91 18 直肠 乙状结肠33 33 8 发病时间与整复成功率 24h96 24 48h85 48 168h75 肿块阴影 套头被推移 整复后 并发症及处理 1 结肠穿孔 少见但致命 空气充盈到腹腔和肠间隙立位有膈下游离气体 患儿精神不佳面色苍白发绀呼吸困难 尿管拔出无气体排出 处理立即腹腔穿刺排气 右下腹或脐与剑突中点 吸氧送手术室 并发症及处理 2 发热 原发病及套叠肠管局部黏膜点片状坏死有关 对症处理 3 持续血便 患儿精神好不哭闹适当控制饮食不必处理但要警惕复发性肠套叠 4 右下腹遗留可疑肿块 一般与套叠复位后局部水肿有关 二 手术治疗 1 适应症 空气灌肠未成功者 肠破裂 肠穿孔 肠坏死者2 术前准备 禁食 胃肠减压 静脉补液 纠正水电