重型颅脑损伤论文：重型颅脑损伤328例的救治结果分析.doc

重型颅脑损伤论文：重型颅脑损伤328例的救治结果分析【摘要】目的分析重型颅脑损伤患者的救治经过和结果，改善和提高救治水平。方法 选择收治的急性重型颅脑损伤患者328例，经过院前院内急救，手术与非手术处理及后期综合治疗。结果 328例重型颅脑损伤患者，手术治疗212例（64.6%），非手术治疗116例（35.4%）。出院时按gos评分恢复良好117例（35.7%）、中残71例（21.6%）、重残38例（11.6%）、植物生存及昏迷状态下自动出院21例（6.4%）、死亡81例（24.7%）。结论建立快速、规范有序的创伤救治系统，积极生命支持，重视早期脑保护，早期发现、清除颅内血肿和/或去骨瓣减压，积极处理合并伤，防治并发症以及后期积极康复治疗是提高重型颅脑损伤临床治愈率，降低残死率的关键。【关键词】重型颅脑损伤；救治重型颅脑损伤临床常见，病情重，致残率、死亡率很高，是创伤性死亡的主要原因之一1，提高此类患者的救治成功率，改善预后尤其重要。现将我院2005年8月2010年8月收治的328例急性重型颅脑损伤患者的救治结果报告如下：1 临床资料11 一般资料：患者中男性175例（53.4%），女性153例（46.6%）。年龄从3月到89岁，平均39.6岁。受伤至入院时间0.5-20小时，平均1.9小时。闭合性颅脑损伤216例（65.9%），开放性颅脑损伤112例（34.1%）。按致伤原因分为车祸伤167例（50.9%），打击伤86例（26.2%），高处坠落伤59例（18%），其它16例（4.9%）。1.2 临床表现：入院时gcs评分6-8分231例（70.4%）,3-5分97例（29.6%），可伴有抽搐、休克、呼吸障碍、呕吐、偏瘫、瞳孔改变及大小便失禁等症状。其中合并休克、胸、腹部脏器损伤、骨折等较严重合并伤92例（28.1%）。1.3 影像学检查；头颅ct检查：脑挫裂伤（可合并颅内血肿）106例（32.3%），硬模外血肿79例（24.1%），硬模下血肿68例（20.7%），迟发性血肿35例（10.7%），弥漫性脑肿胀23例（7.0%），原发性脑干损伤14例（4.3%），未见明显异常3例（0.9%）。患者可合并有不同程度的颅骨骨折（线性骨折84例，颅底骨折51例，凹陷性骨折29例，）。2 治疗方法本组病例所有患者接诊后，按照急诊危重患者的处理原则，采取相应急救措施。及时进行头颅ct检查明确颅脑损伤情况，确定有无手术指征，如具备手术指征则尽早清除颅内血肿和/或去骨瓣减压，术后送icu病房（如无需手术，根据具体伤情决定是否送icu病房）。患者常规行心电监测，密切观察神志、瞳孔等生命体征变化，部分患者需行气管切开及呼吸机辅助呼吸等。常规使用抗生素、脱水剂、钙离子阻滞剂、神经营养药物等治疗脑原发病和防治继发脑损伤，必要时行颅内压、中心静脉压等监测，对监护中出现的异常指标及时给予相应处理。加强护理，积极防治心、肺、肝、肾等重要器官的并发症，防治外伤性癫痫的发生。患者病情稳定后尽早行高压氧治疗，配合针灸、理疗、功能锻炼等康复治疗。3 结果本组328例重型颅脑损伤患者手术治疗212例（64.6%），死亡42例（12.8%）；非手术治疗116例（35.4%），死亡39例（11.9 %）。生存者中按gos评分恢复良好117例（35.7%）、中残71例（21.6%）、重残38例（11.6%）、植物生存及昏迷状态下自动出院21例（6.4%）。死亡91例，死亡原因：脑疝晚期53例（16.2%），多器官功能衰竭25例（7.6%），肺部感染3例（0.9%）。4 讨论重型颅脑损伤由于发病急，病情重，病情变化快，早期死亡率高。患者有以下特点：（1）休克率高，患者多为复合伤，伤情重，出血量大。（2）呼吸功能障碍并发低氧血症多。（3）意识障碍出现早，不能主述症状，查体不配合，漏误诊率高。（4）抢救时机紧迫，治疗方式（手术时机等）选择较困难。（5）并发症多，处理矛盾多，可造成顾此失彼，预后差。根据本组病例，我们的救治体会如下：（1）加强创伤现场和院前急救。该类患者的急救是否及时正确，十分重要，患者有较严重的意识障碍，基本无自我救助能力，需要他人尤其医护人员的救治。“120”出诊或急诊医务人员需由有经验的医师和护士担任，熟悉急危重病人和颅脑损伤救治的基本原则2，早期作出诊断和伤情判断，纠正呼吸、循环系统障碍等危及生命方面因素，为进一步抢救提供机会。（2）医院开通“绿色通道”，实行优先救治，保命在先，先重后轻。对急救必须作的检查、手术等治疗实行欠费优先处置。（3）辅助检查要重点突出，快速诊断。由于患者伤情危重，不允许过多搬动，采取急诊ct检查快速明确脑和/或胸、腹部、脊柱等主要器官损伤情况，准确作出诊断，通知科室做好下一步抢救和/或手术准备。（4）尽早积极清除颅内血肿和/或去骨瓣减压。ct检查明确有手术指征要尽早手术，凡颅脑损伤引起的急性脑受压、脑疝都需紧急手术。尽早手术清除颅内血肿和坏死脑组织，可明显减少颅脑损伤患者的死亡率和致残率3。对于高龄、一般情况差的患者，有人在麻醉选择时采用气管插管加头皮利多卡因局麻4，以避免静脉全麻给药引起血压下降，心肌缺血等致术中死亡可能。（5）积极处理合并伤。颅脑损伤合并其他多脏器损伤，常因为患者处于昏迷状态而掩盖病情，易漏诊。如颅脑损伤后cushing反应导致的血压升高，心率减慢可掩盖休克症状。因此密切观察病情，在患者生命体征相对正常和稳定后，仔细查体，必要的辅助检查等以明确胸、腹部脏器等合并伤情况，需请相关科室急会诊，颅脑损伤和合并伤哪方面重就先处理哪方面。（6）积极防治并发症。长期昏迷患者易出现心、肺、肝、肾等重要器官的并发症，防治外伤性癫痫的发生。对于肺部感染重，痰极多者可作纤维支气管镜灌洗治疗5。（7）注重院中及后期的综合治疗：、重型颅脑损伤患者入院后常规行心电监测，密切观察神志、瞳孔等生命体征变化。意识障碍由浅变深是颅内病变加重的结果，需及时动态复查头颅ct以发现迟发性颅内出血6并行手术等进一步处理。由于迟发性颅内出血临床表现多变，常于短时间内发生脑疝、呼吸停止等生命危象，需特别重视，以免延误诊治，发生医疗纠纷等。、对于短时间难以醒转的昏迷患者应尽早行气管切开，有呼吸功能不全者给予呼吸机辅助呼吸。必要时行颅内压、中心静脉压等监测，对监护中出现的异常指标及时给予相应处理。高热患者给予亚低温治疗，温度保持在32-35，根据病情需要维持2-14天7。常规使用抗生素、脱水剂、激素、钙离子阻滞剂、神经营养药物等治疗脑原发病和防治继发脑损伤。注意保持水、电解质平衡，维持内环境稳定。住院期间注意精心护理，定期翻身拍背吸痰，防止褥疮、深静脉血栓形成等。后期的综合康复治疗。患者病程急性期后尽早行高压氧治疗，对有肢体功能障碍者配合针灸、理疗、功能锻炼等促使病情康复。另外适当的心理治疗对患者病情恢复也有很大帮助。5 结论对于重型颅脑损伤的救治，要尽早判明颅脑损伤情况，积极急救，及早手术，防治继发性脑损伤，积极处理合并伤，防治并发症，后期积极康复治疗是提高重型颅脑损伤临床治愈率，降低残死率，提高患者生存质量的重要举措。参考文献1 王正国.多发伤的救治j，中华创伤杂志，2004，20（1）：1-32 易声禹.救治1336例重型颅脑损伤的经验j，中华创伤杂志，1989，15（5）：13 sawauchi s，beaumont a，signoretti，etal.diffuse brain injury complicated by acute subdural hematoma and secondary insults in the rodents：the effect of surgical eva-cuation j，acta neurochir suppl，2002,81：241-2424 董伟，蔡可