小卒中的防治课件

南华大学附属第二医院神经内科汤永红 二级预防的重点 小卒中 TIA是卒中的重要先兆 更是卒中二级预防的最佳时机 小卒中 TIA 病情进展 卒中二级预防 大卒中 完全性脑梗死 NIHSS 3分 致残性 小卒中 NIHSS 3分 非致残性 仅遗留轻度神经功能缺损 TIA 短暂性脑缺血发作 不遗留神经功能缺损 什么是小卒中 什么是TIA 小卒中 Minorstroke 缺血性卒中的一种特殊类型 其神经功能缺损较轻 主要以NIHSS 3作为其定义标准 TIA 2011最新TIA中国专家共识定义TIA是脑或视网膜局灶性缺血所致的 不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍 大多数患者的临床症状在1h内完全缓解 小卒中和TIA均貌似良性病变 因其 非致残性 的特点 极易被公众和医生忽视 然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群 DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttack AScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention CouncilonCardiovascularNursing andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDisease TheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologists J DonaldEston MD FAHA Chair JeffreyL SaverMD FAHA Vice Chair GregoryW Albers MD MarkJ Alberts MD FAHA SeemantChaturvediMD FAHA FAAN EdwardFeldmann MD FAHA ThomasS Hatsukami MD RandallT Higashida MD FAHAS ClaibomeJohnston MD phD ChelseaS Kidwell MD FAHA HelmiI Lutsep MD ElaineMiller DNS RN CRRN FAHA RalphI Sacco MD MS FAAN FAHA AHA ASAScientificStatement TIA的新定义 2009年6月 美国卒中协会 ASA 在 Stroke 杂志上发布了TIA的新定义 脑 脊髓或视网膜局灶性缺血所致的 不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍 新定义vs传统定义 短暂性 脑 缺血发作的中国专家共识更新版 2011年 中国有多少小卒中 TIA患者 Stroke 2010 41 2491 2498 中国国家卒中登记2007 2008前瞻性住院队列 瑞士洛桑卒中登记2003 2008前瞻性住院队列 中国近38 的小卒中 TIA患者 其发病率是大卒中的4倍多 RegistryoftheCanadianStrokeNetwork RCSN https www rcsn org pdf RCSN TechnicalReport final pdf RACE登记 未发表数据 短暂性脑缺血发作TIA 加拿大 中国 目前我国小卒中 TIA的诊治领域存在 低估 误判 现象严重 住院率仅约为6 远低于发达国家30 左右的比例 中国与加拿大两国医院登记患者中急性脑血管病事件构成比 小卒中 TIA存在急诊低估现象 亟需重视 小卒中 TIA应强调早期干预 前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中 TIA门诊患者 分别给予早期干预和延迟干预两种方案 随访1个月 早期干预组更多使用积极抗血小板 降压 手术干预等治疗 其中49 患者使用含阿司匹林 波立维的抗血小板治疗 延迟干预组该比例仅为10 与延迟治疗相比 早期干预组未增加颅内出血或其他出血风险 早期积极干预 较延迟干预显著降低90天卒中复发风险达80 RothwellPM etal Lancet 2007 370 1432 1442 早期积极干预 显著减少住院天数 住院花费和6个月致残率 LancetNeurol2009 8 235 43 运用TIA24小时诊所启动紧急干预 显著降低卒中复发风险 LancetNeurol2007 6 953 60 所有确诊TIA或可能TIA患者均立即接受卒中预防项目43例 5 接受紧急颈动脉血管重建治疗44例 5 接受房颤抗凝治疗 2010中国卒中指南指出 二级预防应该从急诊室开始实施 二级预防应该从急诊室开始实施 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 154 160 小卒中 TIA早期抗栓治疗策略 KennedyJ etal LancetNeurol2007 6 961 969 90天内的卒中发生率 FASTER 尽早启动积极的波立维75mg 阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险 FASTER FastAssessmentofStrokeandTransientischemicattacktopreventEarlyRecurrence快速评估卒中和短暂性脑缺血发作 预防早期复发 FASTER 早期联合使用波立维75mg与ASA未显著增加颅内出血风险 LancetNeurol 2007Nov 6 11 961 9 EARLY研究 卒中 TIA后24h内早期使用ASA 缓释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势 Hans ChristophDiener LancetNeurol2010 9 159 66 前瞻性 随机 开放研究 卒中 TIA后24h内给药Lateinitiationgroup n 260 ASA 7天 继而ASA 双嘧达莫 90天Earlyinitiationgroup n 283 ASA 双嘧达莫 7天 继而ASA 双嘧达莫 90天 联合FASTER和EARLY分析表明 卒中后24h内早期联合治疗显著优于ASA单药治疗 Hans ChristophDiener LancetNeurol2010 9 159 66 联合EARLY和FASTER研究分析结果 结果主要来自FASTER研究数据的贡献 对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者早期联合抗血小板治疗临床净获益更显著 新近 个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者 并经TCD证实存在MES 发病7天内的缺血性卒中 TIA 有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄 MES阳性 入选标准 随机分为波立维组和安慰剂组 波立维组在第一天给予300mg负荷剂量 接下来每天给予75mg 总共治疗 天 研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75 160mg治疗 给药方案 51 38 37 44 25 20 0 10 20 30 40 50 60 基线 第1天 第7天 CARESS 波立维联合ASA治疗7天显著降低MES阳性率达37 3 主要终点事件 在第2天和第7天MES 的病人数 RRR25 2 p 0 078 RRR37 3 p 0 011 MES 阳性 的病人数 1 MarkusH etal Circulation 2005 111 17 2233 40 对症状性颈动脉狭窄伴MES阳性患者 治疗组联合治疗单药治疗 波立维 ASA ASA 特征 n 51 n 56 任何出血2 3 9 1 1 8 致命性出血00大出血包括颅内出血00小出血2 3 9 1 1 8 任何再发血管事件TIA 缺血性卒中5 9 8 12 21 4 狭窄同侧的TIA 缺血性卒中4 7 8 11 19 6 缺血性卒中04 7 1 心肌梗死1 2 0 0值用n 来表示 所有比较的P 0 05 CARESS CARESS ASA单药治疗组有4例卒中复发波立维联合ASA组未发现大出血 致命性出血 波立维75mg联合ASA治疗第2天 MES的阳性率显著降低达42 PublishedOnlineMarch23 2010DOI 10 1016 S1474 4422 10 70060 0 发病7天内的颅内外动脉狭窄伴MES阳性患者 波立维75mg联合ASA治疗7天 进一步降低MES阳性率达54 4 80 70 60 50 40 30 20 10 D1 2 7 D1 2 7 单药治疗ASA75mg 联合治疗波立维75mg ASA75mg 67 3 54 0 51 0 56 5 31 1 23 3 MES阳性患者比例 意向性治疗分析 RR54 4 p 0 006 RR42 p 0 025 PublishedOnlineMarch23 2010DOI 10 1016 S1474 4422 10 70060 0 结合CARESS CLAIR研究结果 阿司匹林单药治疗的卒中复发多于波立维联合阿司匹林 LancetNeurol2010 9 489 97 MATCH亚组分析提示起病7天内给予波立维 ASA联合治疗有获益趋势 DienerH Lancet2004 364 331 337 联合治疗3个月内的出血风险未增加 1 BathPMW etal Stroke 2010 41 4 732 82 SaccoRL etal NEnglJMed 2008 359 1238 1251 急性期使用ASA 缓释双嘧达莫联合治疗疗效和波立维相当 但头痛发生率显著高于波立维 PRoFESS急性缺血性卒中亚组纳入1360例卒中发生 72h的患者 占总病人群6 7 平均NIHSS 2 8一级终点 氯吡格雷75mg组和阿司匹林 缓释双嘧达莫复方制剂 ASA ER DP 30天死亡和神经功能缺损结局无显著差异氯吡格雷75mg组用药依从性优于ASA ER DP 头痛发生率低 ASA ER DP组有36例因不良反应 大多数因头痛 而停药 氯吡格雷75mg组仅有3例因不良反应而停药 急性缺血性卒中亚组分析 GraemeJHankeyRoyalPerthHospital Perth Australia HankeyGJ etal LancetNeurol 2010 9 273 84 抗栓治疗的发展前景 在急性缺血性卒中和TIA患者中 当卒中复发风险最高的时候 如果立即给药并只在最初的几个月里联合氯吡格雷和阿司匹林治疗 可能较单用阿司匹林更为有效 同时又不会使患者面临长期联合用药相关的出血风险 PatientswhosufferaTIAorischemicstrokeofnoncardiacoriginshouldbetreatedwithanantiplateletagent ClassI LevelA InitialtherapyshouldbeASA75 162mgoncedaily clopidogrel75mgoncedaily orER dipyridamole200mgtwicedailyplusASA25mgtwicedaily ClassI LevelA Thechoiceofantiplatelettherapyregimenisdeterminedbyconsiderationofcost tolerance andotherassociatedvascularconditions Availabledatadoesnotallowfordifferentiationofantiplateletregimenbyspecificstrokesubtype ClassIIb LevelC ThecombinationofASA75 162mgdailyplusclopidogrel75mgdailyinthefirstmonthafterTIAorminorischemicstrokemaybesuperiortoaspirinaloneinpatientsnotatahighriskofbleeding ClassIIb LevelC ThecombinationofASA75 162mgdailyplusclopidogrel75mgdailyshouldnotbeusedforsecondarystrokepreventionbeyond1monthunlessotherwiseindicatedandtheriskofbleedingislow ClassIII LevelB 2010加拿大最新指南将双联抗血小板治疗列入推荐意见 AntiplateletTherapyfortheSecondaryPreventionofCerebrovascularDiseaseWorkingGroup AshfaqShuaib MD FRCPandPhilipTeal MD FRCP http www ccsguidelineprograms ca index php 波立维 ASA联用早期短期联用 可能有前途 氯吡格雷 ASAVSASA 氯吡格雷 ASAVS氯吡格雷 氯吡格雷 ASAVSASA 氯吡格雷 ASAVSASA 疗程28个月 疗程18个月 疗程90天 疗程7天 FASTER EXPRESS 氯吡格雷 ASAVSASA 疗程21天 FASTER2 但是 必须强调的是低危出血风险病人 特别是小卒中 TIA这样早期高复发风险者 卒中 TIA长期二级预防的抗血小板治疗推荐 1 RinglebPAetal Stroke2004 35 528 532 MI 缺血性脑卒中或血管性死亡 治疗时间平均持续1 6年 5 8 10 2 5 3 8 8 0 2 4 6 8 10 所有CAPRIE患者 n 19 099 严重急性事件既往史 MI或缺血性卒中 n 4496 事件率 年 ASA 波立维 12 p 0 043 RRR8 7 RRR14 9 p 0 045 CAPRIE 波立维对有血管事件高危患者的疗效进一步加强 1 BhattDLetal AmJCardiol2002 90 625 628 MI stroke vasculardeathorrehospitalizationforischemicevents bleeding Numberofeventspreventedper1000patientsperyearcomparedwithASA CAPRIE 波立维对合并糖尿病的患者作用更强 入组20 332例缺血性卒中患者 18 的中国人群 随访2 5年PRoFESS研究未达到预设的非劣性检验标准 ASA ER DP和氯吡格雷预防卒中再发疗效相当ASA ER DP严重出血事件发生率高于波立维75mg P 0 057 波立维75mg组颅内出血比例更低 P 0 006 头痛是ASA ER DP最常见的不良反应 波立维75mg组因头痛而推出研究的比例更低 1 SaccoRL etal NEnglJMed 2008 359 1238 1251 ASA 双嘧达莫与波立维预防卒中复发疗效相当 但ASA 双嘧达莫颅内出血风险显著高于波立维 HankeyGJ etal LancetNeurol 2010 9 273 84 波立维 ASA 2010Lancet最新荟萃分析 波立维降低缺血性事件相对危险高达22 显著优于ASA 仅13 IA 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者 除少数情况需要抗凝治疗 大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中 TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主 氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 50 325mg d 都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林 尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物 但对于有急性冠状动脉疾病 例如不稳定型心绞痛 无Q波心肌梗死 或近期有支架成形术的患者 推荐联合应用氯吡格雷 阿司匹林 IA IA 非心源性缺血性卒中 TIA的抗栓治疗 中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组 2010中国缺血性卒中 短暂性脑缺血发作二级预防指南 中华神经科杂志2010 43 2 154 160 2010中国卒中指南明确二级预防抗栓治疗推荐意见 氯吡格雷优于ASA 高危患者获益更显著 ESO2008 病人都应接受抗栓治疗 I类 A级 未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗 I类 A级 如若有条件 应给予阿司匹林和潘生丁联合应用 或者单独应用氯吡格雷 还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案 I类 A级 GuidelinesIschaemicStroke2008 AHA ASA2008 I类推荐 对于非心源性缺血性卒中 TIA患者 推荐使用抗血小板药物 而不是抗凝剂 以减少卒中和其他血管事件的风险 I类推荐 A级证据 单用阿司匹林 50 325mg d 或者阿司匹林联合缓释双嘧达莫 氯吡格雷都可以做为起始治疗 I类推荐 A级证据 阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单用阿司匹林 I类推荐 B级证据 II类推荐 基于直接比较试验 氯吡格雷优于单用阿司匹林 IIb类推荐 B级证据 对阿司匹林过敏者 可以使用氯吡格雷 IIa类推荐 B级证据 2010AmericanHeartAssociation Inc Allrightsreserved 最新2011年AHA ASA指南 2008到2011年的变化 增加关于剂量的推荐 2008到2011年的变化 个体化取代 优于 2010澳大利亚指南 明确推荐氯吡格雷为A类证据 2010英国NICE公布对氯吡格雷的推荐更甚于缓释双嘧达莫 ASA 只有当氯吡格雷使用禁忌或不耐受的情况下才推荐缓释双嘧达莫联合阿司匹林 各国指南的共同点 分层 卒中 TIA的危险分层 短期风险评估 ABCD评分 ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具 主要用于预测短期内卒中风险 若ABCD2评分 3分 建议尽快收入院 LancetNeurol 2010 9 1060 1069 ABCD2与卒中复发风险 Lancet 2007 369 283 292 以ABCD2评分分层为基础的急诊医疗模式 有助降低卒中发生风险 Stroke 2010 41 2601 2605 长期风险评估 ESSEN评分 E