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文档简介

渭南市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 渭南市人力资源和社会保障局统一印制填 写 说 明一、 本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “医院等级”一栏是指经卫生部门批准的一、二、三类医院，未经批准的不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏填写申请定点医院机构资格的意向。 五、医疗机构向市人力资源社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、渭南市基本医疗保险定点零售药店资格申请书一式二份（可登陆“渭南市人力资源和社会保障网”下载）；2、医疗机构执业许可证副本；3、大型医疗仪器设备清单及收费标准；4、上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均诊疗费用、住院人数、人均住院日、人均住院费用、平均日住院费用等）、床位数、以及可承担医疗保险服务的能力；5、符合医疗机构评审标准的证明材料；6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；7、市人力资源社会保障行政部门规定的其它材料。医疗机构名称单位地址邮政编码机构代码执业许可证号所有制形式法人代表医院等级主管部门基本医疗保险管理部门联系人联系电话单位开户银行及账号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计主要科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容 （申请单位印章）法人代表签字： 年 月 日县（市、区）人力资源社会保障行政部门初审意见 （印 章）
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