点阵激光知情同意书.doc

患者知情同意书（点阵激光治疗）尊敬的患者朋友，请您认真阅读有关点阵激光治疗的资料，以便您正确理解其中的含义，做出是否接受本项治疗的决定。点阵激光治疗原理：利用“微创伤修复”理论，即：激光光斑被分成50100个直径为几十微米的子光斑，可在皮肤上均匀打下微细的小孔，造成表皮微剥脱效应，有效去除色斑及增生组织；同时，每个光斑间留有正常的皮肤组织，从而启动机体自然愈合机制，并促进新胶原蛋白再生，使皮肤皱纹减少，弹性增强，达到“皮肤重建”效果。适应症：痤疮凹陷性瘢痕、各种增生性瘢痕、皱纹、毛孔粗大、色斑、咖啡斑、雀斑样痣、脂溢性角化等。禁忌症：妊娠及哺乳期妇女、急性炎症、高度敏感对治疗不耐受、恶性肿瘤等患者。治疗部位：面部、头颈部、身体的其他部位。治疗所需时间：点阵激光治疗所需时间取决于治疗面积的大小、整个面部治疗只需30分钟左右即可完成。 疗程：点阵激光需多次治疗，影响治疗次数和疗效的因素有：病种、部位、时间、病变深浅、年龄、性别、对点阵激光治疗的反应、个体差异、生活习惯等，局部治疗每次间隔3-4周，全面部治疗每次间隔4-6周。治疗反应：多数患者在治疗过程中有轻微的疼痛感，但有些人对疼痛敏感。刚接受治疗的皮肤会有些发红和肿胀，皮肤有灼热感，治疗后24小时红肿逐渐消退。2-3天治疗部位开始出现细小黑痂并逐渐脱落，5-7天皮肤基本愈合，恢复正常。少数病人治疗后红肿不消退或出现水疱，不要自行处理，尽快到本中心复诊。个别病人治疗后出现暂时性色素沉着或色素脱失，一般会逐渐恢复正常，时间因人而异。如果由于某种需要而加大治疗能量则治疗反应也会加大，可能出现点状出血或水疱，需要按医嘱适当护理，一周左右可能消退，一般不会留下瘢痕。个别人对光子治疗和疼痛敏感，可在术前适量涂抹利多卡因乳膏进行表面麻醉30分钟后再行治疗。治疗前向医生说明，先进性小面积试验治疗，观察反应后再进行治疗。术后护理：术后当天可进行适度冷敷，7天内创面禁止接触水，注意防晒，避免搓、抓。创面可适量涂抹湿润烧伤膏或敷胶原蛋白面膜，以减轻余热损伤，促进创面修复。创面愈合后，新生皮肤注意保湿和防晒。安全性：点阵CO2 激光使用了随机点阵扫描技术，极大的减少了保留部分的热损伤，并利用“微创伤修复”机制，缩短了治疗后的停工期，加快了愈合速度，减少了红斑的产生，只要不发生继发性感染，不会形成瘢痕。治疗后部分患者会有暂时性色素沉着，注意防晒及给与相应治疗，一般3个月或更长时间内可消退。由于个体差异和医学发展的局限性，可能有一些尚未知因素对本项治疗技术有影响，敬请患者理解。我已认真阅读上述有关点阵激光治疗的资料，有机会向医生提出问题，得到答复，能正确理解其中的含义，我签字同意接受点阵激光治疗。经治医生签字： 患者签字：时间 年 月 日 时间 年 月 日 点阵激光治疗仪治疗记录卡医师： 治疗设备： 日期： 年 月 日 姓名性别年龄邮编住址电话治疗目的皮肤状况部位大小（cm）数量程度色斑病症痤疮凹陷性瘢痕各种增生性瘢痕皱纹 毛孔粗大其他皮肤类型并发症既往治疗史及后遗症备注费用治疗情况记录波长： 照片编号： 费用：第一次治疗日期年 月 日经治医师总能量微脉冲能量点阵覆盖率重复次数光斑大小形状术后即刻反应及处理方法术后医嘱患者签字： 医师签字：治疗情况记录波长： 照片编号： 费用：第二次治疗日期年 月 日经治医师总能量微脉冲能量点阵覆盖率重复次数光斑大小形状术后即刻反应及处理方法术后医嘱患者签字： 医师签字：治疗情况记录波长： 照片编号： 费用：第三次治疗日期年 月 日经治医师总能量微脉冲能量点阵覆盖率重复次数光斑大小形状术后即刻反应及处理方法术后医嘱患者签字： 医师签字：治疗情况记录波长： 照片编号： 费用：第四次治疗日期年 月 日经治医师总能量微脉冲能量点阵覆盖率重复次数光斑大小形状术后即刻反应及处理方法术后医嘱患者签字： 医师签字：治疗情况记录波长： 照片编号： 费用：第五次治疗