桥本甲状腺炎（临床医师继续教育讲座）课件

桥本甲状腺炎HashimotoThyroiditis 内容提要 一 概述二 诊断思路三 治疗措施四 预后五 最新进展和展望 什么是甲状腺炎 Thyroiditis 指甲状腺组织发生变性 渗出 坏死 增生等炎性病理改变而导致的一系列临床病症 桥本甲状腺炎 HashmotoThyroiditis Dr HakaruHashimoto 1881 1934 Japanesesurgeon 1912年首次报告4例患者 1 HahsimotoH 1912 ZurKenntnissderlymphomat senVernderungderShilddr se Strumalymphomatosa ArchLlinChir97 219 2482 SimmondsM 1913 berlympnatischeHerdeinderSchilddr sse VirchowsArchPatholAnatPhysiol211 73 893 Heineke 1914 DiechronischeThyreoiditis DtschZChir129 189 2204 ReistA 1922 berchronischeThyreoiditis FrankfZPathol28 141 200 日本甲状腺协会的LOGO 概述 日本学者Hashimoto于1912年首先报道又名 桥本病 Strumalymphomatosa Hashimotodisease慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis自身免疫性甲状腺炎之一Chronicautoimmunethyroiditis 什么是桥本甲状腺炎 桥本甲状腺炎Hashimotothyroiditis 萎缩性甲状腺炎atrophicthyroiditis 无痛性甲状腺炎painlessthyroiditis 产后甲状腺炎postpartumthyroiditis 自身免疫性甲状腺炎autoimmunethyroiditisAITD 自身免疫性甲状腺炎包括哪些 桥本甲状腺炎Hashimotothyroiditis 萎缩性甲状腺炎atrophicthyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎chroniclymphocyticthyroiditis 无痛性甲状腺炎painlessthyroiditis 产后甲状腺炎postpartumthyroiditis 自身免疫性甲状腺炎autoimmunethyroiditisAITD 自身免疫性甲状腺炎包括哪些 桥本甲状腺炎的概念 自身免疫性甲状腺炎的一个类型由遗传及免疫因素所致表现为甲状腺肿大甲状腺功能减退或正常甲状腺出现增生淋巴细胞浸润及生发中心出现可有H rthle细胞增生血中出现甲状腺球蛋白抗体 Tg Ab 和微粒体抗体 TPO Ab 流行病学 HT是导致甲减的最常见病因 每年5 递增女性多见 女性 男性9 10 1 15 20倍 好发于30 50岁 产后 儿童流行率 2 3 国外 0 4 1 5 中国 发病率 0 8 1000 男 3 5 1000 女 150 100000 美国 0 0 5 中国 高碘地区发病率增高占甲状腺疾病的20 25 以上数字按甲减计 若亚临床计 女性可达1 30 1 10 且年龄越大 发病率越高 TengW ShanZ TengX etal EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina NEnglJMed 2006 354 26 2783 93 病因和发病机制 遗传因素 HLA欧美 DR3 4 B8 日本 B35 环境因素 高碘 Tg碘化 抗原效力增强 T细胞增殖 感染 Yersinia 自身免疫因素 辅助T细胞1型免疫 Th1 TgAb TPO Ab TSB Ab Fas ADCC 抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用 TengW ShanZ TengX etal EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina NEnglJMed 2006 354 26 2783 93 TSH R TRAb TSH TSAb TSBAb TGI HCG 生理效应 TSH受体配体 病理作用 TSH受体与甲状腺功能 TSBAb 桥本甲状腺炎 End stageHashimotothyroiditis Hypothyroidism initially goiterw inflammation GravesdiseasevvvHyperthyroidism AUTOIMMUNETHYROIDDISEASE AITD TSH TPO Ab与甲状腺滤泡 TPO TPO Ab 细胞毒作用 NK细胞 ADCC 细胞凋亡与HT TPO Ab TPO特异性T细胞 淋巴因子 病理 肉眼 甲状腺弥漫性对称性肿大 稍呈结节状 质较韧 60g 200g左右 被膜轻度增厚 与周围组织无粘连 切面呈分叶状 色灰白灰黄 光镜 实质组织破坏 萎缩 大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润 淋巴滤泡形成 纤维组织增生 有时可出现多核巨细胞 ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimoto sthyroiditis includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters G smalllymphocytesandplasmacells P thyroidfollicleswithH rthle cellmetaplasia H andminimalcolloidmaterial C PearceEN FarwellAP BravermanLE Thyroiditis NEnglJMed2003 348 2646 2655 内容提要 一 概述二 诊断思路三 治疗措施四 预后五 最新进展和展望 内容提要 一 概述二 诊断思路三 治疗措施四 预后五 最新进展和展望 诊断思路 临床特点实验室检查和特殊检查诊断流程及诊断标准鉴别诊断 临床特点 发病隐匿 早期无特殊表现颈部增粗的表现 咽部不适 局部压迫等甲状腺弥漫性 无痛性轻 中度肿大 质硬不对称 不光滑 有结节甲状腺功能异常的表现 甲亢 心慌 出汗等 一过性甲亢或合并Graves病 甲减 怕冷 乏力 皮肤干燥 胸闷 心包积液等特殊表现 桥本脑病 不孕等合并症 淋巴瘤 其他自身免疫疾病等 甲状腺功能减退 甲状腺功能亢进 IdenticalmaletwinswithHashimoto sthyroiditiswerephotographedatage12 Atage8 theyhadthesameheightandappearance Duringtheintervening4years smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped BiopsyindicatedHashimoto sthyroiditisineachtwin sthyroid 实验室检查和特殊检查 甲状腺功能 20 甲减 5 甲亢 余可正常自身抗体 TPoAb TgAb甲状腺超声 甲状腺肿大呈弥漫性病变 回声减低 不均核素扫描 不作为诊断常规FNAB 滤泡细胞嗜酸性变特征性改变 背景较多淋巴细胞 实验室检查和特殊检查 TRIU 可低于正常也可高于正常 多数病人在正常水平过氯酸钾排泌试验 60 患者阳性 PathologyofHashimoto sthyroiditis InthistypicalviewofsevereHashimoto sthyroiditis thenormalthyroidfolliclesaresmallandgreatlyreducedinnumber andwiththehematoxylinandeosinstainareseentobeeosinophilic Thereismarkedfibrosis Thedominantfeatureisaprofusemononuclearlymphocyticinfiltrateandlymphoidgerminalcenterformation LymphocytesandPlasmacells ImageDescription Adenseinfiltrateofplasmacellsandlymphocyteswithgerminalcenterformationisseeninthisthyroid Cellsoftheindividualcolloidfolliclesoftendisplayabundantpinkgranularcytoplasm whichisreferredtoasoncocyticchange inthissetting ThesecellsarereferredtoasHurthlecellsoroncocytes thesearemetaplastic Fluorescentthyroidscaninthyroiditis Thenormalthyroidscan left allowsidentificationofathyroidwithnormalstable 127I storesthroughoutbothlobes Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimoto sthyroiditis right 诊断流程及诊断标准 典型的HT病例诊断并不困难 临床不典型病例容易漏诊或误诊Fisher于1975年提出5项指标诊断方案 甲状腺弥漫性肿大 质坚韧 表面不平或有结节 TGAb或TPOAb阳性 TSH升高 甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏 过氯酸钾排泌试验阳性5项中有2项者可拟诊为HT 具有4项者可确诊 诊断标准 甲状腺肿大 TPOAb TRAb升高 诊断可成立甲状腺无肿大 抗体升高 甲减 萎缩性甲状腺炎 甲亢表现 甲状腺肿大 甲减表现 和或 和或 甲状腺功能TPoAb TgAb 甲状腺超声或ECT 临床诊断HT FNAB 确诊HT 临床表现典型 抗体升高 临床表现不典型 抗体显著升高 甲减伴甲状腺萎缩 临床诊断AT FNAB 确诊AT 诊断流程 鉴别诊断 Riedel甲状腺炎Graves病甲状腺癌甲状腺恶性淋巴瘤无痛性甲状腺炎 PearceEN FarwellAP BravermanLE Thyroiditis NEnglJMed2003 348 2646 2655 甲状腺炎鉴别诊断 病理鉴别 正常甲状腺 桥本病 亚急性甲状腺炎 单纯甲状腺肿 内容提要 一 概述二 诊断思路三 治疗措施四 预后五 最新进展和展望 内容提要 一 概述二 诊断思路三 治疗措施四 预后五 最新进展和展望 治疗原则 目前尚无法根治纠正继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状 不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗 可随诊观察对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者 采用L T4制剂治疗可减轻甲状腺肿如有甲减者 则需采用TH替代治疗一般不宜手术治疗 除非考虑恶性可能或解除压迫 治疗方法 限制碘摄入量在安全范围 尿碘100 200ug 可能阻止进展左甲状腺素的应用 可减轻甲状腺肿 但无阻病情发展的证据甲减必用甲肿用无甲减 治疗方法 合并亚临床甲减者 T3 T4正常 TSH升高TSH在两倍以上需要治疗TSH在两倍以内 评估危险因素老年人孕妇及不孕症者生长发育期的儿童应接受治疗 JAMA2004Jan14 291 2 228 38 治疗方法 糖皮质激素 甲状腺迅速增大 伴疼痛有压迫症状时使用 强的松 mg day压迫症状明显 药物效果不佳 可手术治疗 但术后多数发生甲减 内科治疗 合并甲亢一般不主张抗甲亢药物治疗若用 小剂量 短程 密切复查甲功对症治疗 心得安等 内容提要 一 概述二 诊断思路三 治疗措施四 预后五 最新进展和展望 内容提要 一 概述二 诊断思路三 治疗措施四 预后五 最新进展和展望 预后评价 HT并非完全不可逆转 部分患者可自行缓解 可能与下列因素有关年轻患者家族史阳性低碘饮食高摄碘率甲状腺肿大明显TSH升高明显 内容提要 一 概述二 诊断思路三 治疗措施四 预后五 最新进展和展望 内容提要 一 概述二 诊断思路三 治疗措施四 预后五 最新进展和展望 最新进展和展望 诊断IL 8 未治疗的HT患者中经SAC刺激PMBC 外周血单核细胞 产生