急诊抢救程序（29项）课件

急性DIC抢救程序 急性DIC 诊断 急救措施 消耗性凝血障碍检查 血小板减少 凝血酶原时间延长和纤维蛋白原含量减少 纤溶亢进检查 凝血酶时间延长 FDP增高和3P试验阳性 外周涂片检查 红细胞形态改变 高凝血期 消耗性低凝血期 继发性纤溶亢进期 临床上存在易引起DIC的基础疾病 同时兼有两项以上的临床表现 实验室检查有3项以上异常 排除重症肝炎合并凝血功能异常和原发性纤溶症 检查 分期 诊断标准 清除病因和诱因 改善微循环障碍 抗凝治疗 早期 足量用肝素 首次10000U静推 以后3000 5000U 6小时或5 15U kg h维持 抗凝治疗肝素化后 补充凝血因子和血小板 抗纤溶治疗 PAMBA DIC早期禁忌 DIC中期在抗凝治疗的基础上小剂量应用 DIC后期伴出血者 可单独使用 组织因子释放 血管内皮损伤 感染 血流淤滞 原因不明 病因 出血 微循环障碍 栓塞症状 溶血 临床表现 监护与护理 采血作相应检查 保持呼吸道通畅 监测T P R BP 观察全身出血情况 记出入量 并发症治疗 感染 出血性休克 多脏器功能衰竭 多发伤 复合伤 抢救程序 多发伤的再估计 动态观察 发现隐蔽的深部损伤 继发性损伤 并发症如十二指肠破裂 胰腺损伤 隐性出血 继发颅内 胸内 腹内出血等 病史采集 受伤时间 方式 撞击部位 落地位置 处理经过 上止血带时间 有否昏迷史 体格检查 按 CRASHPLAN 原则指导体检 心脏 呼吸 腹部 脊柱 头部 骨盆 四肢 动脉神经 实验室检查 查血型 交叉配血 作血气电解质 了解酸碱离子失衡 查生化 评价肝肾功能 查血常规 反复多次 评估出血情况 特殊检查 X线 超声 腹腔镜 CT MRI 腹腔穿刺 V 通气给氧清除气道异物纠正舌后坠经鼻或口气管插管环甲膜切开气管切开插管 I 输液抗休克建立静脉通道1 3条液体复苏血管活性药物小剂量碱性药物 P 心肺脑复苏呼吸心搏骤停 立即行CPR必要时开胸行胸内心脏按压 C 控制出血一压二捏三上钳四吻合 修补 二捏后快速输血补液抗休克 再行进一步治疗 O 确定性手术治疗 胸部损伤连枷胸 反常呼吸者 棉垫加压固定 呼吸机正压通气行气道内固定 肋骨牵引外固定 血气胸 行胸腔闭式引流 一次性引出1000 1500ml以上血量或引流3h内 引流速度在200ml h以上者 剖胸探查心脏损伤 及时修补 腹部损伤诊断明确 及时行剖腹探查动态观察 做两手准备 四肢 骨盆 脊柱损伤四肢开放性骨折 充分复苏 尽早清创 一期切复内固定术闭合性骨折 外固定 病情稳定后再进一步处理骨盆骨折 单纯性一般卧床处理 合并血管 神经 盆腔内脏器损伤 及时手术治疗脊柱骨折 单纯性卧床休息 骨折不稳定 移位或合并脊髓损伤时 尽早行椎板减压 脊髓探查 内固定术 其它损伤对症处理 颅脑损伤开放性颅脑损伤 颅骨凹陷性骨折 颅内血肿 脑疝等明确需要手术治疗的 应积极术前准备 尽早手术不需要或不适应手术治疗的 行保守治疗 初步控制窒息 休克 大出血后行进一步评估 各部位伤的确定性治疗 初期抢救VIPCO程序 心搏呼吸骤停者行CPR 神志昏迷者保持呼吸道通畅 注意生命体征 心搏呼吸骤停者行CPR 神志昏迷者保持呼吸道通畅 注意生命体征 排除呼吸道梗阻 休克 大出血等致命现象 伤员 抢救现场 急诊室 进行快速 全面的初步评估 严重胸外伤抢救程序 护理与监护 心包穿刺 心包减压抗休克紧急开胸手术 加压包扎使用呼吸机气道内固定纠正反常呼吸 患侧胸部第2 3肋间与锁骨中线交点处用粗针头 16 18号 穿刺排气减压胸腔闭式引流 抢救措施 胸部外伤史 低血压颈静脉怒张心音低而遥远奇脉 极度呼吸困难 烦躁不安 发绀 呼吸三凹症有皮下气肿 纵膈气肿患侧呼吸音减弱 叩诊出现高清音气管向健侧移位低血压 胸壁浮动呼吸困难 出现反常呼吸紫绀 低氧血症气管向健侧移位患侧呼吸音减弱低血压休克 胸壁可见开放性伤口呼吸困难烦躁不安 血压下降伤侧呼吸音消失 叩诊实音气管向健侧移位低血容量性休克 急性失血性休克心包填塞症状失血性休克 心包填塞同时存在 胸外伤 进一步诊断 就地取材 用无菌敷料封闭伤口 胸腔闭式引流 抗休克治疗 手术准备 抗休克 解除心包填塞 紧急开胸手术 半卧位保持呼吸道通畅 吸氧迅速建立静脉通道急做血型 血交叉心电监护观察病情及T P R BP SPO2的变化严格记出入量有条件行CVP监测镇静 止痛药物的使用和观察合理正确使用呼吸机做好术前准备 心脏大血管损伤 开放性气胸 张力性气胸 连枷胸 心包填塞 糖尿病酮症酸中毒的抢救程序 急救措施 处理诱发病和并发症 监护与护理 酮症酸中毒 诊断 有糖尿病病史 特别是胰岛胰依赖型病人 有诱发因素存在 感染 胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当 创伤手术 妊娠和分娩早期仅有多尿 口渴 多饮 疲倦等糖尿病症状加重或首次出现 进一步发展出现食欲减退 恶心 呕吐 极度口渴 尿量显著增加 并常伴有头痛 嗜睡 烦燥 呼吸深快 呼气含有烂苹果味 后期出现尿量减少 皮肤干燥 弹性差 眼球下陷 眼压低 声音嘶哑 脉细速 血压下降 四肢厥冷 甚至各种反射迟钝或消失 昏迷血糖 在300 600mg dL 高时达1000mg dL以上 血酮体 可达50mg dL以上尿糖 尿酮体强阳性 水电解质 酸碱平衡失调 补液 Na 正常 使用等渗液 Na 155mmol L 用0 45 氯化钠溶液 2小时内输入1000 2000ml 注意心功能 第2 6h内输入1000 2000ml第1天总量约4000 5000ml 严重者可达6000 8000ml 并根据Bp Hb 每小时尿量 末梢循环 CVP情况作调整 必要时可给予胶体及其它抗休克措施 血糖降至250mg dL左右时 可开始输入5 GS 每3 5g葡萄糖加1U胰岛素 胰岛素治疗 首剂 20U静推以后用每小时每公斤体重0 1U维持纠正酸碱 电解质平衡失调 休克严重感染心力衰竭肾功能衰竭肺水肿急性胃扩张吸入性肺炎 T P R Bp监测注意瞳孔大小和反应注意神志的变化记录出入量清洗口腔 皮肤 预防褥疮和继发感染 诊断 酸碱平衡失调的处理程序 酸碱平衡失调 根据临床表现及血气分析 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 注意水电解质平衡补碱 计算量5 NaHCO3 ml 60 CO2CP 容积 2 24 体重 kg 0 5或11 2 乳酸钠 ml 60 CO2CP 容积 2 24 体重 kg 0 3或7 28 三羟甲基氨基甲烷 ml THAM 正常人CO2CP mmol L 病人CO2CP mmol L 体重 kg 1 02首次给予计算用药量1 3或1 2正常人CO2CP平均为60 50 70 容积 或27 23 31 mEq L乳酸钠在组织缺氧 心脏停搏 肝功能不良时不宜采用 轻症用等渗盐水 每次1000ml溶液加氯化钾1 5 3g静滴重症可口服氯化胺 每日3 6g 分3次口服一般不用氯化胺静注 除非极重症患者 静脉用氯化胺的量为 2 氯化胺 ml 测得CO2容积 正常CO2容积 0 75 体重 kg 补量为计算量的1 2 尽快改善病人的通气 包括气管插管 气管切开及呼吸机的使用治疗原发病必要时可给予THAM7 28 THAM ml 27 CO2CP mEq L 体重 kg 0 6用量为计算量的1 3 1 2 4 6小时后酌情再补充 积极治疗原发病用纸袋罩住口鼻 增加呼吸道死腔也可给病人吸入含5 的CO2的氧气使用呼吸机时可增加管道长度及调整呼吸机参数 水 电解质平衡失调处理程序 根据血电解质测定及各自的临床表现 需水量 ml 病人血清钠浓度 mmol L 142 体重 kg 3 男 或 4 女 5 小儿 需水量 当天生理盐水需要量 额外损失量 当天应补充总量第一天补给 当天应补充水总量 的1 2以后根据病情及化验结果调整补充 高渗性脱水 Na 150mmol L 低渗性脱水 Na 135mmol L 等渗性脱水 低 K 3 5mmol L 高 K 5 5mmol L 水中毒 应补氯化钠总量 g 142 病人血清钠浓度 mmol L 体重 kg 0 0298 女 或0 035 男 一般可行给总量的1 3或1 2 根据临床情况及检验再决定下一步治疗补氯化钠浓度一般不超过5 速度为5 浓度1 2ml 原则上以等渗液体来补给已丧失量和日需要量 近年来主张用 平衡盐溶液 代替有循环衰竭时 要快速给予晶体及胶体溶液 同时要注意纠正酸碱失衡一般尿量在平均30ml h以上 及时补钾 补氯化钾 g 5 病人血钾浓度 mmol L 体重 kg 0 0149轻度 3 3 5 24h补热氯化钾6 8g中度 2 5 3 0 24h补热氯化钾8 12g重度 2 5 24h补氯化钾12 18g缺钾严重时可快速补10 KCl15ml 5 GS35ml用静脉注射泵 不低于30min推完一般静脉补钾浓度不超过0 3 立即停止钾盐摄入积极防治心律失常迅速降低血清钠浓度 输入GS RI 给予葡萄酸钙 纠正酸中毒 血透及时处理原发疾病恢复肾脏功能 禁水使用20 甘露醇或25 山梨醇利尿剂速尿 利尿酸有时静注3 5 氯化钠溶液 总量为6 10ml kg体重 分三次进行 第一小时输1 3 结合血清 Na 再决定第二 三次使用 水 电解质平衡失调 诊断 急性呼衰抢救程序 呼吸困难 紫绀 烦躁 型呼衰PaO250mmHg 保持呼吸道通畅 雾化 吸痰 给氧建立静脉通路 根据病情控制输液速度监测T P R BP 行心电监护监测SPo2 动态检测血气分析做好气管插管及使用呼吸机的准备采集血 痰标本 送检培养和药敏记好重护记录 严格统计出入量 急救措施 诊断 护理与监护 保持呼吸道通畅 清除痰液 吸痰 雾化吸入 胸部物理疗法 纠正缺氧和二氧化碳潴留 合理吸氧 合理呼吸兴奋使用 如可拉明 洛贝林 必要时行气管插管 呼吸机辅助呼吸纠正酸碱及水电解质紊乱发生肺性脑病时要给予脱水剂 激素 必要时给予镇静剂控制感染 合理使用抗菌素预防及处理并发症 心衰 休克 DIC 上消化道出血 心律失常 肝肾功能损害等ARDS的处理 消除病因 控制感染 给予激素 支气管解痉药 抑肽酶 抗凝剂等治疗 使用呼吸机 用PEEP模式 急性呼吸衰竭 电击伤的急救程序 诊断 有电击病史 与电流接触的皮肤呈黄色或灰色烧伤 重者伤口组织破坏 变性 焦化 坏死 临床表现 轻者头晕 面色苍白 恶心 心悸 重者昏迷 血压下降 甚至室颤 心跳呼吸停止 有脑外伤 内脏破裂 骨折等合并伤 现场急救 医院急诊室 脱离电源 评估ABC 必要时行CPR 呼叫120 尽快把病人安全转移到医院 评估ABC 评估生命体征 保持呼吸道通畅 吸氧 酒精湿化 开放静脉通道 血气分析 心电监护 指搏氧饱和度监测 有心跳呼吸 心肺复苏 开放气道 气管插管 建立有效的呼吸 建立有效的循环 护理与监护 ECG 持续心电监护 观察心率 心律 S T段变化 准备好除颤 T P R BP SPO2监测 心肌酶测定 血气分析 电解质监测 记24小时出入量 无心跳呼吸 创面处理 局部扩创 防治感染及TAT使用 进一步地生命支持 保护心肌细胞治疗 保护其它重要脏器功能的治疗 预防各种并发症 包括心律失常 感染等 进一步的生命支持 过敏性休克的急救程序 诊断 评估ABC 评估生命体征 保持呼吸道通畅 开放静脉通路 吸氧 针刺人中穴 升压药物的应用 多巴胺 150mg 35mlNSiv vp8 10ml h BP持续不升 多巴胺 阿拉明联合使用剂量 阿拉明200mg 多巴胺200mgiv vp 根据血压调节 心跳 呼吸骤停 CPR 喉头水肿 气管切开 测T P R BP SpO2 保暖 尿量观察 记24小时出入量 CVP监测 心电监护 抗过敏药物的应用 寻找过敏原 立即中止接触过敏原 致敏原引起的微循环障碍 BP急剧下降 意识淡漠或障碍 脉搏细速 心率 面色苍白 口干 少尿或无尿 肾上腺素 成人1 1 5mg 小儿0 5mg 激素 Dxm5 10mgiv氢化考的松200 400mgivgtt 抗组织胺类药物 盐酸异丙嗪 非那根 25mgim苯海拉明 青霉素过敏性休克可用青霉素酶 链霉素过敏反应可用10 葡酸钙10 20mliv 监护 室颤和室速的急救程序 保持呼吸道通畅 施行心肺复苏 做好除颤准备 室颤和室速 除颤三次 能量分别为200J 200 300J 360J 首三次除颤后的心律 T在36 以上 持续或重现室颤 室速 恢复自主心律 电机械分离 无心肌收缩 继续心肺复苏 立即气管插管 开放静脉通道 肾上腺素2 5mg快速静推 每3分钟重复 在30 60秒内用360J除颤 评估生命体征 保持呼吸道通畅 呼吸支持 根据血压 心律 心率给予适当的药物治疗 每次给药后30 60秒钟用360J除颤 模式应是 药物 除颤 药物除颤 对持续的或反复的室颤 室速用药物治疗也许很有效 见相关程序 见相关程序 低血容量性休克的急救程序 失血浆为主 失水为主 非创伤性失血 创伤失血性 评估诊断 意识淡漠或障碍 皮肤湿冷 口干 面色苍白 脉搏细速 心率加快 血压下降 少尿或无尿 保证气道通畅 吸氧 开放静脉通道 保证能快速输液 对生命体征进行监测 创伤性内脏破裂出血 创伤性骨折 创伤性血管及软组织损伤 伤口的包扎 骨折的固定 止血 血型 血交叉 输液 输血 晶体 胶体为2 1或1 1 上消化道出血 下消化道出血 肺出血 口腔 鼻腔出血 平卧 头偏向一侧 准备有三腔二囊管 必要时使用 备有五官科器械及材料 镇静 合理使用止血剂 必要时行内窥镜检查及治疗 护理与监护 快速静脉输液 CVP监测 记录每小时尿量 采取检查 保暖 原发病的治疗 手术治疗 非手术治疗 快速输液 输血浆 动态监测生命体征及血气指标 根据输液公式精确估计输液量及输液种类 急性腹泻 大面积烧伤 补液 以晶体液为主 动态监测生化及血气指标 并注意平衡 根据情况给予止泻治疗 大便培养 根据药敏使用抗生素 急性心肌梗死抢救程序 急救医疗服务系统 首先呼叫120 按国家心脏病警报程序 社区服务 对诊断明确的冠状血管血栓形成病人的处理 吸氧4L min 硝酸甘油舌下含服 吗啡IV 阿司匹林口服 溶栓剂 硝酸甘油IV 钙阻滞剂 肝素IV 利多卡因IV 不是急性心梗病人的常规 流酸镁IV 冠状血管造影 成形 急诊人员应做到 快速分检有胸痛的病人 组织抢救小组 包括急诊内科医生 心血管专家和其他人员 急诊室 应熟练处理 吸氧 IV 心电监护 生命体征 硝酸甘油 用麻醉剂止痛 通知急诊部门 快速转移到急诊部门 院前选择适应症 12导联心电图分析 开始溶栓治疗 溶栓治疗 发病时间在30 60分钟内 评估首先 评估生命体征和血压 血氧饱和度 开放静脉通道 12导联心电图分析 简明扼要的病史体检 决定适当的溶栓治疗其次 X线胸片检查 血液化验 电解质 凝血系统 酶 需要时请会诊 体温过低处理程序 开始心肺复苏 对室颤 室速除颤 200J 300J 360J 气管插管 人工通气用加温湿化 42 46 的氧气 开放静脉通道 输入温暖的生理盐水 43 评估意识 呼吸和脉搏 对所有病人的处理 去除湿衣服 注意保暖 用毛毯或隔温材料 置平卧位 避免粗暴移动和过度活动 监测中心体温 监护心律 30 34 中度低温 被动复温 只有躯干部分的快速体表复温 34 36 轻度低温 被动复温 快速体表复温 中心体温 30 中心体温 30 30 严重低温 快速体内复温 程序见下面 继续心肺复苏 按需要输入药物 但间隔时间要延长 当中心体温上升时对室颤室速可重复除颤 继续心肺复苏 停止静脉输入药物 对室颤 室速除颤限定三次 转移至医院 中心体温 继续体内复温至 中心体温 35 或 自主循环恢复或 复苏终止 快速体内复温 输入加温的液体 43 吸入经湿化 加温的氧气 42 46 腹腔灌洗 无氯化钾液体 体外复温 食道复温管 有脉搏 呼吸 无脉搏 呼吸 心动过速处理程序 如心率 150次 分 准备立即电复律 根据心律情况可用药物作简单尝试如心律 150次 分 常不予立即电复律 不稳定 有严重的症状和体征 评估ABCs 评估生命体征 保证气道通畅 询问病史 给氧 体检 开放静脉通道 12导联心电图 行心电监护 无创氧饱和度监测及自动血压监测 床边胸部X线摄片检查 症状 胸痛 气急 意识改变 体征 低血压 休克 肺充血 充血性心衰 急性心肌梗死 可给予 硫氮卓酮 阻滞剂 异搏定 地高辛 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 抗凝剂 房颤 房扑 陈发性室上性心动过速 刺激迷走神经反射 腺苷6mg1 3秒钟内静推 不规则QRS波群的心动过速 利多卡因1 1 5mg Kg静推 利多卡因0 5 0 75mg Kg静推 总极量3mg Kg 室速 利多卡因1 1 5mg Kg静推 无或临界 腺苷12mg1 3秒内静推 1 2分钟后可重复一次 QRS波群宽度 异搏定2 5 5mg静推 血压 普鲁卡因酰胺20 30mg min 最大总量为17mg kg 可给予 地高辛 阻滞剂 硫氮卓酮 异搏定5 10mg静推 利多卡因1 1 5mg kg静推 腺苷6mg1 3秒内静推 利多卡因0 5 0 75mg Kg静推 总极量3mg Kg 腺苷12mg1 3秒内静推 1 2分钟后可重复一次 苯苄胺5 10mg Kg 静推8 10分钟 总极量30mg Kg 24小时 同步复律 普鲁卡因酰胺20 30mg 分钟 总极量17mg Kg 15 30min 有 正常或升高 低或不稳定 窄 宽 心动过缓处理程序 评估ABCs 评估生命体征 保证气道通畅 询问病史 给氧 体检 开放静脉通道 12导联心电图 行心电监护 无创氧饱和度监测及自动血压监测 床边胸部X线摄片检查 心动过缓 绝对 60 次 分 或相对的 有无严重的症状和体征 症状 胸痛 气急 意识改变 体征 低血压 休克 肺充血 充血性心衰 急性心肌梗死 度 型房室传导阻滞或 度房室传导阻滞 措施秩序 阿托品0 5 1 0mg 如可能经皮心脏起搏 多巴胺5 10 g kg 分钟 肾上腺素2 10 g 分钟 异丙肾上腺素 观察 准备经静脉心脏起搏 用经皮起搏作为过渡 有 无 颅内高压急救程序 气道管理 开放气道 呼吸兴奋剂应用 人工呼吸机的应用 迅速降颅内压 可给予甘露醇 甘油果糖 DXM 速尿等 保护和恢复脑细胞的功能 冰帽降温 药物 ATP CO A Cy C 尼可林 闹复素 脑活素等 必要时行脑室引流或钻颅去骨瓣减压 颅内压监测 预防及治疗感染 治疗原发病 行腰穿 CT MR等检查 监测T P R BP 观察神志 瞳孔的变化 迅速建立静脉通路 保持呼吸道通畅 吸氧 体位 头抬高15 30度 预防误吸 保持大便通畅 防止腹压过高 留置导尿 抽血行常规 血气 生化等检查 作好重症护理记录 护理与监护 救急措施 颅脑外伤 肿瘤 颅内感染 脑血管意外 高血压 颅内血管畸形 各种原因所致的中毒性脑病 原因 头痛 呕吐 意识障碍 抽搐 瞳孔变化 先缩小后散大 血压增高 心率下降 视乳头水肿 临床表现 颅内高压 紧急心脏急救程序 无反应 启动EMS系统 提供除颤仪 评估呼吸 开放气道 有反应 观察 根据需要处理 有呼吸如无严重胸外伤 置以复苏体位 评估意识检查病人反应 无呼吸 给二次人工呼吸 评估循环 辅助呼吸 气管插管 给氧 病史 开放静脉通道 体检 注意生命体征 心电监护 12导联心电图 开始心肺复苏 低血压 休克 急性肺水肿 诊断病因 给予相应处理 急性心肌梗死 心律失常 心动过缓 心动过速 室颤或室速 气管插管 有效通气 监测心律和确定病因 除颤 心电活动 肌电分离 心脏仃搏 见相关程序 有脉搏 无脉搏 有 无 相关程序 急性肺水肿 低血压 休克的处理程序 低灌注 充血性心衰 急性肺水肿的临床体征 评估ABCs 评估生命体征 保证气道通畅 病史 给氧 体检 开放静脉通道 12导联心电图 床边胸部X线检查 给予心电监护 脉搏氧饱和度和自动血压监测 过速 收缩压 70mmHg 有休克症状体征 处理 输液 输血 病因处理 必要时应用升压药 心泵问题 血容量问题 包括血管阻力问题 发病原因 硝酸甘油 开始10 20 g kg min静推 如持续缺血和血压升高时使用 根据效果调整剂量 和 或硝普钠0 1 5 0 g kg min静推 多巴酚酊胺2 20 g kg min静推 收缩压70 100mmHg 无休克症状体征 血压或有创血流动力学监测估计灌注情况 多巴胺2 5 20 g kg min静推 如多巴胺 20 g kg min加去甲肾上腺素 收缩压70 100mmHg 有休克症状体征 过缓 收缩压 100mmHg 去甲肾上腺素0 5 30 g min静推或多巴胺5 20 g kg min静注 首先 速尿0 5 1mg kgiv 吗啡1 3mgiv 硝酸甘油 舌下含服 吸氧 必要时气管插管 其次 如收缩压 100mmHg硝酸甘油IV 如收缩压 100mmHg硝普纳IV 如收缩压 100mmHg多巴酚酊胺IV 如收缩压 100mmHg多巴胺IV PEEP及CPAP 最后 其它药无效用氨联吡啶酮0 75mg Kg 然后5 15 g Kg min 如有哮喘用氨茶碱5mg Kg 如无休克行溶栓治疗 如有房颤 室上速给予地高辛 如药物无效行血管成形术 主动脉内球囊反搏 手术过渡 外科处理 换瓣 冠状动脉搭桥 心脏移植 考虑下一步治疗 特别是病人有急性肺水肿时 速率问题 见相关程序 上消化道大出血处理程序 上消化道大出血 诊断 呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血氮质血症发热 临床表现 上胃肠道疾病门静脉高压引起食管下段 胃底静脉曲张破裂上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病常见病有 消化性溃疡 急性胃粘膜损害 食管胃底