危重患者的护理与监护课件

危重患者的护理与监护 危重患者病情变化快 随时有危及生命的可能 而24小时能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士 医生所得到的关于患者病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士 护士应掌握各种监护方法 内容与监测指标 才能及时识别病情的急剧变化 并及时通知医生给予处理监护方法的应用应注意 定时与随时相结合语言与非语言交流方法视病人为一个统一的整体 高质量的护理 1 丰富的护理专业知识2 高度的责任心与慎独精神3 良好的心理素质 思维敏捷 头脑清醒4 团队合作精神5 有效护患沟通6 有效的获取知识的能力 危重患者的一般护理 一 护理评估1 意识 瞳孔 生命体征 血氧饱和度2 全身皮肤情况 肌力 肌张力3 全身各器官功能4 了解起病情况及一般情况5 评估病人辅助检查资料6 心理社会评估 二 心理支持安慰 鼓励患者 及时巡视 主动关心患者 倾听患者主诉对意识障碍患者应视为正常人与之沟通交流 三 营养与饮食护理根据医嘱给予相应的饮食鼻饲 每次间隔不少于2小时 每次量不超过200ml 温度以滴在手背上不烫为宜每次鼻饲前确定胃管是否在胃内 抬高床头30度 四 体位休克 中凹卧位昏迷 头偏向一侧脑出血 抬高头部15 30度腹膜炎 半卧位防褥疮气垫床 保持床单干燥 整洁 平整定时翻身 拍背 肢体按摩 肢体功能锻炼 对于躁动 抽搐 心理障碍等病人可使用约束带 约束带松紧能容纳1 2个手指为宜 不可缠绕肢体 定时巡视 查看 做好交接班 长期卧床病人保持病人肢体功能位 可穿T形鞋防止足下垂 长期卧床患者的并发症 压疮肺部感染尿路感染下肢深静脉血栓肢体功能失用性萎缩 五 基础护理昏迷 吞咽困难 禁食 气管切开 大手术后 由于吞咽反射减弱或消失 口腔及呼吸道内分泌物潴留等原因易引起口腔炎 口腔感染等并发症 需口腔护理每日2 3次 张口呼吸病人 用盐水纱布覆盖嘴唇 长期使用抗生素者 需防止口腔真菌感染 眼睑闭合不全者 易发生角膜炎 角膜溃疡 应滴眼药水每日3次 每晚涂眼药膏 并用眼垫或凡士林纱条覆盖双眼 心电监测体温监测血流动力学监测呼吸功能监测肾功能监测神经功能监测输液监测 危重患者的监护 心率的监测正常值 正常成人安静状态下60 100次 分 小儿心率较快 老年人心率较慢 危重病人往往需要监测心电图 作为判断病情的重要依据 注意事项 1 操作过程中要注意病人的保暖 定期观察患者粘贴电极片处的皮肤 超过72小时要更换电极片的位置 2 放置导连电极时 应避开电除颤和做常规心电图的位置 3 通过连续的心电监测可及时发现并记录心律失常 但不能用于诊断 对冠心病及疑有心律失常的患者应每日1 2次心电图检查 4 对躁动患者 应固定好电极和导线 避免电极脱位以及导线打折缠绕或压在患者身下 5 严密观察 不依赖于监护仪的报警 1 血压监测血压是估计心血管功能最常用的方法 准确和及时监测血压 对于了解病情 指导治疗 保障患者安全具有重要意义 临床上将血压监测分为无创血压监测和有创动脉血压监测 长期监测无创血压 应更换手臂 防止相关并发症的发生 NBP 2 中心静脉压监测中心静脉压是指右心房与上下腔静脉交界处以远数厘米内大静脉的压力 反映右心房的充盈压力 用于评估血容量 右心功能 是危重患者抢救治疗的方法之一 CVP正常值 5 12cmH2O3 肺动脉压和心腔内压力监测 体温正常值舌下 36 3 37 2 腋温 36 37 直肠 36 5 37 5 昼夜间可有轻微波动 清晨稍低 起床后逐渐升高 下午或傍晚偏高 但波动不超过1 长时间的高热和低温均可损害人的重要脏器而危及生命 高热容易损害中枢神经系统 低温导致循环障碍 缺氧 甚至发生室颤 因此对体温的监测及其重要 呼吸频率 正常成年人呼吸频率每分钟为10 18次 分 小儿随着年龄减小呼吸频率增快 1岁时呼吸频率为25次 分 新生儿为40次 分 呼吸频率的增快或减慢 均提示可能发生呼吸功能障碍 1 神志重度二氧化碳潴留可出现精神萎靡 头痛 多汗 严重时可出现意识障碍 2 呼吸运动呼吸频率 节律 幅度 胸腹式呼吸活动3 皮肤粘膜颜色的观察急性二氧化碳潴留可见皮肤粘膜充血潮红 多汗 眼结膜充血水肿 缺氧时皮肤粘膜紫绀 无创脉搏 氧饱和度监测呼吸空气的正常值 95 98 探头应固定良好 定期更换监测部位 如遇到脉搏氧饱和度监测与病人临床症状不符 应进一步检验动脉血氧饱和度作为对照 尿少时首先要检查导尿管 尿道及膀胱有无机械性梗阻和重力引流不畅 或导尿管是否插入膀胱 排除以上原因后 方可确诊为少尿 尿量变化是肾功能改变的直接指标 临床上记录每小时及24h尿量 每小时少于30ml 多为肾血流灌注不足 间接提示全身血容量不足 当病人尿量少于0 5ml kg h 或24h尿量少于400ml即为少尿 表示有一定程度肾功能损伤 24h少于100ml为尿闭 是肾衰竭的基础诊断依据 少尿是急性肾功能衰竭十分重要的早期表现和诊断指标 通过肾脏功能监测了解心 肾功能 评估细胞外液的变化 及时发现某些疾病 如糖尿病 酮症酸中毒 急性溶血等 1 尿液的病理性改变多尿少尿无尿血尿血红蛋白尿脓尿乳糜尿胆红素尿 1 意识意识是反应中枢神经功能的重要指标 意识障碍的程度和持续时间的长短是判断颅脑损伤程度 急性脑血管疾病严重程度及预后最敏感 最可靠的指标 意识障碍的程度 1 PH 7 35 7 45平均7 402 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 35 45mmHg 平均40mmHg3 动脉血氧分压 PaO2 90 100mmHG4 动脉血氧饱和度 SaO2 96 100 6 碱剩余 BE 3mmol L 2 GCS昏迷评分对意识障碍的程度进行评分 方法简单 可靠 能客观判断脑功能 已广泛应用于临床 满分为15分 8分以下为昏迷 3分为最低值 评分越低说明病情越差 预后越差 睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分自动睁眼4回答切题5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答不切题4刺痛能定位5刺痛睁眼2单音语言3对刺痛能躲避4不能睁眼1呻吟声2痛刺激肢体屈曲3不能言语1痛刺激肢体伸直2不能运动1 3 瞳孔正常成人瞳孔等大等圆 直径2 5mm 检查瞳孔时用聚光手电 观察瞳孔的大小 形状 直接对光反射和间接对光反射 一侧瞳孔散大 动眼神经损伤 小脑幕切迹疝双侧瞳孔缩小 脑桥损伤 脑室或蛛网膜下腔出血 阿片类药物双侧瞳孔散大 中脑严重损伤 深静脉置管的护理1 用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点 2 定期更换穿刺点覆盖的敷料 更换间隔时间 无菌纱布为24小时 专用贴膜可至48小时 但敷料出现潮湿 松动 污染时应立即更换 3 接触导管接口或更换敷料时 必须进行严格的手消毒 4 保持三通和肝素帽接头的清洁 如有血迹应立即更换5 输血 输入血制品 脂肪乳后应更换输液管 6 由经验丰富的护理人员负责导管的日常护理 7 每日评价留置导管的必要性 尽早拔除导管 8 每次输液前用生理盐水冲洗导管 冲洗前先抽回血 如回血不畅或导管阻塞 应积极寻找原因 如怀疑导管内血栓形成 可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管 然后尽量往外抽血栓 不可盲目强行推注 以免导致血栓栓塞性并发症 输液完毕后 用肝素钠稀释液5 10ml封管 呼吸机的使用 呼吸机在急救 ICU 麻醉和呼吸治疗领域内应用越来越广泛 是支持呼吸和循环功能 治疗呼吸衰竭的重要手段 随着科学技术的发展 微电脑技术在呼吸机领域中的应用 使呼吸机的种类越来越多 但呼吸机的产品种类和型号如何改进 基本结构及工作原理大致相同 呼吸机将气体压入肺内以代替生理状态下的自然吸气过程 而呼气过程仍是靠肺和胸廓的弹性回缩来完成 称为正压通气 呼吸机的基本原理 外科疾病及手术后的呼吸支持气体交换障碍呼吸机械活动障碍麻醉和术中呼吸支持因镇静药物应用过量导致的呼吸衰竭 呼吸机的适应证 严重的肺大泡和未经引流的气胸大咯血 呼吸机的禁忌症 1 注意定期呼吸道雾化 湿化 维持吸入气体28 32 2 勤吸痰 保持呼吸道通畅 做好口腔护理 3 严格无菌操作 预防呼吸道感染 定期放松气囊 以免呼吸道局部长期受压 缺血 坏死 放松气囊前吸净病人上呼吸道痰液 防止误吸 4 对昏迷 躁动病人严格管理 定时翻身 拍背 预防压疮发生 适当镇静防止人机对抗 约束好病人 防止病人意外拔管或导管移位 加强上呼吸机病人的护理 5 抬高头部30 45度 有助于防止误吸 6 对突发呼吸机故障如停电 病人突发气胸 呼吸困难等应有清醒的认识和处理能力 7 随时补充湿化器内