内分泌系统精品教学（南方医学院）甲状腺炎李晨钟课件

甲状腺炎Thyroiditis 南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科李晨钟主任医师 医学博士 甲状腺解剖结构 ThyroidGland 重量 约20 30g侧叶体积 长4 5cm 宽1 2cm 厚2 3cm 甲状腺激素的生理功能 甲状腺炎Thyroiditis 一大类累及甲状腺的异质性疾病 由自身免疫 微生物感染 慢性硬化 药物 损伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏病因和组织学特征各异 临床表现及预后差异较大 患者可表现为甲状腺功能正常 一过性甲亢或甲减 少数患者发展为永久性甲减 甲状腺炎的分类 按起病缓急 可分为急性 亚急性和慢性甲状腺炎 按组织病理学 可分为化脓性 肉芽肿性 淋巴细胞性 纤维性甲状腺炎 按病因 可分为感染性 自身免疫性 放射性甲状腺炎等 临床常见的甲状腺炎 亚急性甲状腺炎自身免疫甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本氏甲状腺炎萎缩性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎产后甲状腺炎 亚急性甲状腺炎SubacuteThyroiditis DeQuervain 德奎尔 1904年首先报告此病 该病的其他名称有 德奎尔甲状腺炎肉芽肿性甲状腺炎巨细胞性甲状腺炎亚急性疼痛性甲状腺炎等 概述 自限性疾病最常见的引起甲状腺疼痛的疾病多发生在病毒感染后临床特征全身炎症反应短暂性 疼痛性 破坏性甲状腺组织损伤永久性甲状腺功能减退症5 15 流行病学 亚急性甲状腺炎不属于常见病在美国年发病率不到0 1 约占甲状腺疾病的5 10 我国尚无具体发病率报道Mayo诊所2003 2008年中确诊的亚甲炎病人仅占同期Graves病的1 8很少在儿童中发生 女性发病率高 男女之比1 3 6发病年龄多集中在30 50岁 病因 病因未明 一般认为同病毒感染有关病毒感染 包括腮腺炎病毒 柯萨奇病毒 腺病毒 流感病毒等 仅2例患者甲状腺组织培养出腮腺炎病毒自身免疫 存在TSH受体的抗体 可致敏T淋巴细胞病毒易感性基因 有报道 72 的亚甲炎病人HLA BW35阳性有些免疫疗法也与亚甲炎的发生有关 病理学 腺体常常是对称性肿大 也有不对称的 以其中一叶为主病变组织呈黄色或白色 较正常为硬 与癌有显著的相似性 病变质地坚实 致密 苍白色 与正常甲状腺边界不清镜检最具特征性的改变是肉芽肿 其中由巨细胞成群集中在退化的甲状腺滤泡中细胞凋亡机制可能与亚甲炎的形成有关 亚甲炎典型病理改变 肉芽肿 临床表现 患者常在病毒感染后1 3周发病季节发病趋势 夏秋季为高峰 与病毒高峰一致可有地区发病聚集倾向 临床表现 1 上呼吸道感染前驱症状肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛等发热 一般为低热或中度发热颈淋巴结可肿大 临床表现 2 甲状腺区特征性疼痛逐渐或突然发生加重因素转颈 吞咽动作放射部位同侧耳 咽喉 颏 颌下 胸背部等处触痛明显少数患者出现声音嘶哑高峰期可有吞咽困难 临床表现 3 甲状腺肿大弥漫或不对称轻 中度肿大伴或不伴结节质地较硬无震颤及血管杂音4 转移性甲状腺肿痛常先累及一叶后 扩展到另一叶 5 与甲状腺功能变化相关的临床表现 实验室检查 红细胞沉降率 ESR 早期增快常 50mm 1h对本病是有力的支持 甲状腺功能与碘摄取率 早期 双向分离现象 即T3 T4升高 碘摄取率或鍀摄取率降低 为亚甲炎早期的典型表现中期 一过性甲减后期 甲状腺激素水平和碘摄取率恢复正常 实验室检查 甲状腺细针穿刺细胞学检查 FNAC 早期典型细胞学涂片多核巨细胞片状上皮样细胞不同程度炎性细胞晚期往往见不到典型表现 实验室检查 甲状腺核素扫描 99mTc或123I 无摄取或摄取低对诊断有帮助其它白细胞计数早期可增高TgAb TPOAb阴性或水平很低血清甲状腺球蛋白抗原 Tg 水平明显增高与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢 诊断 ATA诊断标准 甲状腺肿大 质硬 疼痛 触痛 常伴上感症状和体征 发烧 乏力 颈淋巴结肿大等血沉增快甲状腺碘或鍀摄取率受抑制一过性甲亢甲状腺抗体 Tg Ab TPO Ab阴性或低滴度甲状腺穿刺或活检 多核巨细胞或肉芽肿改变符合任意4条可诊断 鉴别诊断 1 急性化脓性甲状腺炎甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛全身显著炎症反应临近或远处感染灶白细胞计数明显增高 可有核左移现象甲状腺功能及摄碘率正常甲状腺自身抗体阴性 鉴别诊断 2 结节性甲状腺肿出血突然出血可伴甲状腺疼痛甲状腺出血部位伴波动感无全身症状ESR升高不明显甲状腺超声检查可确诊 鉴别诊断 3 桥本甲状腺炎少数甲状腺疼痛触痛可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低无全身症状ESR不升高TgAb TPOAb高滴度 鉴别诊断 4 摄碘率降低的甲亢包括碘甲亢和Graves病摄碘过多等情况 由于甲状腺摄碘率被外源性碘剂抑制而使患者出现双相分离现象 容易混淆 但根据以下特点可区分病程长全身症状不明显无甲状腺疼痛ESR不增快TRAb阳性等 鉴别诊断 5 无痛性甲状腺炎轻中度甲状腺肿 部分病人无甲状腺肿大甲状腺功能及131I摄取率演变经过类似无全身症状无甲状腺疼痛ESR增快不显著必要时甲状腺穿刺细胞学检查 治疗 早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的非甾体抗炎药 NSAIDS 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤和疼痛 吲哚美辛25 50mgtid布洛芬缓释片0 3bid环氧酶 2抑制剂 如塞莱西布 依托考烯等 治疗 治疗 糖皮质激素适用于病情较重者 疼痛剧烈 全身症状明显 血沉显著升高等 可迅速 24 48h内 缓解疼痛可改善甲状腺毒症症状不能预防持久甲减的发生首选口服泼尼松 不建议使用地塞米松和静脉或局部给药 治疗 糖皮质激素的使用原则初始泼尼松20 40mg 日 在疼痛消失且血沉基本恢复正常后开始减量绝大多数患者治疗1 3周后可开始减量减量应该缓慢 建议每周查一次血沉 在血沉正常情况下推荐每周减少5mg d直至停药 减至5mg d可维持2周总疗程不少于6 8周过快减量 过早停药容易使病情反复 起始剂量要足 缓慢减少剂量 停药要慢 治疗 糖皮质激素治疗后糖皮质激素治疗过程中若放射性碘摄取率持续降低 提示炎症反应继续 应延长使用糖皮质激素糖皮质激素停药或减量过程中病情反复者 仍可使用糖皮质激素 治疗 受体阻滞剂适用于甲状腺毒症明显者一般不主张使用抗甲状腺药物治疗 因甲状腺激素并未过量生成 甲状腺激素明显甲状腺功能减低者短期 小剂量使用 由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复 亚甲炎导致永久性甲状腺功能减退者罕见 一旦发生需长期替代治疗 预后与复发 超过90 的病人可以完全恢复正常少数患者出现永久性甲减 需终身甲状腺激素替代治疗一般病程2 12月 中位数4个月可反复加重 有时持续数月至2年不等甲状腺实质内可能显示出不规则的疤痕2 4 患者复发 甚至可数次反复发作 自身免疫甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎产后甲状腺炎 AutoimmuneThyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis 日本学者HakaruHashimoto于1912年首先报道目前认为包括两种亚型甲状腺肿大型 桥本甲状腺炎或桥本病Hashimotothyroiditis HT 甲状腺萎缩型慢性萎缩性甲状腺炎Atrophythyroditis AT 流行病学 HT是导致我国甲减的最常见病因 每年5 递增女性多见 女性 男性3 4 1好发于30 50岁 产后和儿童也较常见患病率 0 4 1 5 中国 发病率 150 100000 美国 0 1 0 5 中国 高碘地区发病率增高占甲状腺疾病的20 25 TengW ShanZ TengX etal EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina NEnglJMed 2006 354 26 2783 93 病因和发病机制 遗传因素 HLA环境因素 高碘 压力 污染等自身免疫因素 Th1免疫异常 TPOAb TgAb TSBAb 与其它自身免疫性疾病 SLE 慢活肝 恶性贫血等 并存其它 乳腺癌 甲状腺恶性淋巴瘤有关 TengW ShanZ TengX etal EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina NEnglJMed 2006 354 26 2783 93 病理 肉眼 甲状腺弥漫性对称性肿大 稍呈结节状 质较韧或橡皮样 60g 200g左右 被膜轻度增厚 与周围组织无粘连 切面呈分叶状 色灰白灰黄光镜 实质组织破坏 萎缩 大量淋巴细胞 浆细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润 淋巴滤泡形成 纤维组织增生 有时可出现多核巨细胞 HT典型病理 淋巴细胞浸润伴生发中心 临床表现 发病隐匿 早期无特殊表现颈部增粗的表现 咽喉部不适 局部压迫等甲状腺功能异常的表现 甲状腺毒症 心悸 多汗 消瘦等甲减 怕冷 皮肤干燥 胸闷 心包积液等特殊表现 桥本脑病 不孕 甲状腺淀粉样变 淋巴细胞性间质性肺炎等合并症 淋巴瘤 其他自身免疫疾病等 实验室检查和辅助检查 甲状腺功能 20 甲减 5 甲亢 余可正常甲状腺自身抗体 TPOAb TgAb明显增高甲状腺超声 甲状腺肿大呈弥漫性病变 低回声区域 可多发 不均 或甲状腺结节核素扫描 分布不均的 破补丁 现象 不作为诊断常规FNAB 滤泡细胞嗜酸性变特征性改变 见浆细胞 巨细胞 背景较多淋巴细胞浸润 实验室检查和辅助检查 甲状腺摄碘率 一般低于正常 也可高于正常 合并Graves病 早期可在正常水平只用于鉴别诊断和病期判断过氯酸钾排泌试验 60 患者阳性因假阳性率过高 一般不用 诊断 甲状腺肿大特别是峡部锥体叶韧大或不对称 或伴结节临床凡患者具有典型的临床表现 只要血中TPOAb TgAb阳性 就可诊断同时有甲状腺毒症表现者 上述高滴度的抗体持续存在半年以上甲状腺穿刺活检方法简便 有确诊价值超声检查对诊断本病有一定意义 甲亢表现 甲状腺肿大 甲减表现 和或 和或 甲状腺功能TPoAb TgAb 甲状腺超声或ECT 临床诊断HT FNAB 确诊HT 临床表现典型 抗体升高 临床表现不典型 抗体显著升高 甲减伴甲状腺萎缩 临床诊断AT FNAB 确诊AT Hashimoto sthyroiditis等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程 诊断标准 Fisher于1975年提出5项指标的诊断方案 目前被广泛认可 甲状腺弥漫性肿大 质坚韧 表面不平或有结节 TPOAb阳性 TSH升高 甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏 过氯酸钾排泌试验阳性5项中有2项者可拟诊为HT 具有4项者可确诊 在正常人 高氯酸离子 ClO4 易被甲状腺滤泡细胞的胞膜所摄取 如在给示踪量的放射性碘60 120分钟后 再给以过氯酸钾10毫克 千克 或250毫克 m2 口服 则它可迅速阻滞甲状腺对放射性碘的摄取 因而在5 10分钟内使甲状腺吸取放射性碘的曲线变平 若存在碘的有机化系统的缺陷 则无机碘即在甲状腺细胞内发生聚集 当高氯离子进入甲状腺细胞后 即将细胞聚集的未被有机化的碘离子置换 驱逐 出来 因而发生碘的 排泌 现象 但是在正常人的甲状腺细胞 于摄取了无机碘以后 因迅速发生有机化作用 转变为碘酪氨酸 而无明显无机碘的聚积 因而不会发生碘的 排泌 现象 90 HT 75 GD 10 20 甲状腺结节或癌以及10 20 正常人TPO阳性200IU mL以上者在HT中有96 GD中56 500IU ml以上者占HT60 GD不到10 鉴别诊断 结节性甲状腺肿单纯甲状腺肿Riedel甲状腺炎 慢性纤维增生性甲状腺炎 Graves病甲状腺癌甲状腺恶性淋巴瘤无痛性甲状腺炎 产后甲状腺炎 治疗原则 目前尚无法根治治疗目的是纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺饮食 应低碘 高碘饮食可加重HT甲功正常 仅有轻度甲状腺肿且无明显压迫症状者勿需特殊治疗 可随诊观察仅抗体阳性的HT孕妇不一定需要治疗 可观察 TSH大于2 5U ml者可用L T4 治疗原则 对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者 采用L T4制剂治疗可减轻甲状腺肿L T4有报告可降低抗体水平如有甲减者 则需采用L T4替代治疗一般不宜手术治疗 除非考虑恶性或解除压迫 内科治疗 病因治疗属于器官特异性自身免疫性疾病不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物 因为对HT疗效和预后影响的差异不大甲状腺肿大明显者可甲状腺局部使用糖皮质激素 但近年来呈下降趋势 治疗 内科治疗 合并临床甲减者药物 L T4 甲状腺片 剂量 L T425 100 g d 甲状腺片20 80mg d原则 小剂量开始 逐步加量 至TSH下降 甲状腺缩小 老年或有缺血性心脏病者 更小剂量用起始 增加剂量应缓慢每6周复查甲状腺功能 妊娠者每3 4周复查 治疗 内科治疗 合并亚临床甲减者TSH在正常高限两倍以上需要治疗 同前TSH在两倍以内 评估危险因素老年人孕妇及不孕症者生长发育期的儿童应接受治疗 JAMA2004Jan14 291 2 228 38 治疗 内科治疗 合并甲亢者一般不主张抗甲亢药物治疗若使用 建议小剂量 短程使用 同时密切复查甲功 3 4周一次 对症治疗 心得安等不建议131I治疗及手术治疗 治疗 手术治疗 一般不主张手术治疗有以下情况考虑手术 高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤 压迫 尤气管 明显 药物治疗无法改善 合并GD 反复发作术后随访甲状腺功能 注意及时替代治疗 治疗 局部治疗 原理 应用糖皮质激素局部注射的方法 抑制甲状腺内部的免疫炎症反应方法 每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米松5mg 每周1 2次 连续5 10次为一疗程 可2 3个疗程优点 操作简便 副作用小 避免全身糖皮质激素应用的副作用 产后甲状腺炎 PostpartumThyroiditis PPT PPT是自身免疫性甲状腺炎的一个类型临床特点是为产后一年内出现一过性或永久性甲功异常PPT患病率1 1 21 1 碘充足地区患病率约7 我国学者报告的PPT患病率是11 9 概述 EndocrineReviews 2001 22 605 630ChinJEndocrinolMetab 2005 21 99 102 PPT的病因 PPT是在分娩后 免疫反跳 机制影响下 潜在的自身免疫性甲状腺炎转变为临床显性形式TPOAb是预测妊娠妇女发生PPT的重要指标在妊娠早期TPOAb阳性的妇女40 60 发生PPTTPOAb阳性妇女发生PPT的危险性是TPOAb阴性妇女的20倍过量的碘摄入是诱发PPT发生的因素 JEndocrinolInvest 1996 19 59 70JEndocrinolInvest 2005 28 876 881 PPT的甲状腺表现和病理 甲状腺可以轻 中度肿大 质地中等 无触痛B超下显示低回声或低回声结节病理显示 甲状腺内轻度的淋巴细胞浸润 不形成生发中心 没有H rthle细胞 PPT的临床表现 PPT临床上可分为三期 即 甲状腺毒症期甲减期恢复期 JEndocrinolInvest 2005 28 876 881EurJEndocrinol 2005 153 3 367 71 PPT典型临床表现 甲亢期 发生在产后6周 6个月 通常在3个月 维持2 3个月症状 心悸 乏力 怕热 情绪激动等产生的原因是甲状腺组织被炎症破坏后 甲状腺激素漏出 导致甲状腺毒症实验室的特征性表现为血清甲状腺激素水平与131碘摄取率的 双向分离曲线 即血清T4 T3水平升高 131碘摄取率却显著减低 PPT典型临床表现 甲亢期 PPT甲亢期需要与产后Graves病复发鉴别主要鉴别点 PPT呈 双向分离曲线 但是受哺乳限制患者不能做131碘摄取率 产后Graves病常有产前的Graves病史 可伴突眼等Graves病特征性表现 Graves病TRAb阳性 PPT者TRAb阴性 PPT典型临床表现 甲减期 发生在产后3 8个月 常在6个月左右 一般持续4 6个月表现 肌肉 关节疼痛和僵硬 疲劳 注意力不集中 便秘等产生的原因甲状腺滤泡上皮细胞被炎症损伤后 激素合成减少实验室检查显示血清甲状腺激素水平下降 TSH水平逐渐升高 PPT典型临床表现 恢复期 发生在产后6 12个月此期激素水平和131碘摄取率逐渐恢复至正常大约20 的病例可以遗留为持续性甲减少数病例可以在PPT恢复后3 10年发生甲减 PPT的三个阶段 PPT的诊断 目前尚无统一诊断标准 一般按以下标准诊断 产后一年之内发生甲状腺功能异常 可以表现甲亢甲减双相型 甲亢单相型和甲减单相型 产前无甲状腺功能异常病史 排除产后Graves病 治疗和预后 PPT多数病例呈现自限性过程甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预 甲亢症状严重者可以给予 受体阻断剂等对症治疗甲减期血清TSH 10mIU L时不需要甲状腺激素的替代治疗 可以自行恢复如果再次计划妊娠 应定期监测甲功3 5年 目前尚无足够证据应在全部产妇中筛查PPT对已知TPOAb阳性的妇女 产后3 6个月要监测血清甲状腺激素和TSH产后抑郁症与PPT可能有关 甲减作为产后抑郁的原因是可以治愈的 因此主张在产后抑郁症中要筛查甲减 以便治疗 筛查 JClin Endocrinol Metab 2007 92 S1 S47 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 Chroniclymphocyticthyroiditis 概述 1975首次描述又名无痛性甲状腺炎或寂静性甲状腺炎自身免疫甲状腺炎的一个类型甲状腺局灶性淋巴细胞浸润 但浸润程度较桥本甲状腺炎轻与HLA特殊组型相关 流行病学 在甲状腺毒症中占1 23 任何年龄均可发病 以30 50岁居多男女之比1 2 15有人也将胺碘酮 干扰素 等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎 临床表现 甲状腺肿大发生率50 60 1 3患者甲状腺持续肿大甲状腺肿的特点 轻中度弥漫无结节质地较硬无血管杂音无疼痛及触痛 临床表现 典型临床经过类似亚甲炎的三个阶段甲状腺毒症期甲减期 40 患者进入甲减期 持续2 9个月 严重程度与TPOAb滴度直接相关 甲减期持续6个月以上者 成为永久性甲减可能性较大恢复期 50 病人不进入甲减期 甲状腺功能直接恢复正常 临床表现 8 无任何症状10年后约20 存在持续性甲减10 15 复发 少数患者复发数次 实验室检查 131I摄取率甲状腺毒症阶段多 3 恢复阶段逐渐回升血清甲状腺激素水平类似于亚急性甲状腺炎衍变过程甲状腺毒症期 血清T3 T4增高 TSH降低甲减期 T3 T4降低 TSH增高恢复期 T3 T4 TSH逐渐正常 实验室检查 甲状腺自身抗体诊断时TPOAb TgAb常增高50 60 以TPOAb增高为主 150 200IU mL以上 但较桥本甲状腺炎升高程度低19 患者存在阻滞或刺激TSH受体抗体 TSAb或TSBAb 与甲状腺功能之间关系不确定 实验室检查 甲状腺球蛋白 Tg 在甲状腺毒症症状出现之前即已明显升高可持续多至2年甲状腺核素扫描 99mTc或123I