石淋(肾、输尿管结石)临床路径.doc

石淋（肾、输尿管结石）中医临床路径一、石淋（肾、输尿管结石）临床路径标准住院流程（一）适用对象西医诊断：第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.001.1）或输尿管结石（ICD-10：N20.101）或肾结石伴输尿管结石（ICD-10：N20.201）。中医诊断：第一诊断为石淋病（TCD编码：BNS030）。（二）诊断依据、疾病诊断西医诊断标准参照普通高等教育“十五”国家规划教材外科学（第六版）的诊断标准进行诊断。中医诊断标准参照全国高等中医药院校教材中医外科学（2002版，主编 赵尚华）石淋进行诊断。诊断依据：症状：发作时患侧腰腹绞痛，痛及前阴，可有面色苍白，冷汗，恶心呕吐。可伴有发热恶寒，小便涩痛频急或有排尿中断。肉眼可见血尿，或小便有砂石排出。 体征：患侧腰部叩击痛或患侧腹部有压痛。 辅助检查：尿常规检查有红细胞；腹部或泌尿系B超检查见肾、输尿管结石和或输尿管扩张伴肾积水。2、证候诊断：石淋（肾、输尿管结石）临床常见证候：湿热下注、气滞血瘀、肾气亏虚。（三）治疗方案的依据根据普通高等教育“十五”国家规划教材外科学（第六版）全国高等中医药院校教材中医外科学（2002版，主编 赵尚华）1、诊断明确，第一诊断为石淋病（肾、输尿管结石）。2、患者适合并接受以中医药为主的治疗。（四）标准住院日为12天。（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合肾结石（ICD-10：N20.001.1）或输尿管结石（ICD-10：N20.101）或肾结石伴输尿管结石（ICD-10：N20.201）疾病编码。结石横径6mm。2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进人路径。（六）中医证候学观察四参合诊，收集该病种不同症候的主证、次症、舌、脉特点。注意证候动态变化。（七）入院检查项目1、必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规。(2)腹部或泌尿系B超。2、根据患者病情可选择检查项目：腹部CT、肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶等。（八）治疗方法1、辨证选择中药汤剂。（1） 湿热下注：清热利湿，通淋排石。 (2) 气滞血瘀：理气活血，通淋排石。 (3) 肾气亏虚：补肾扶正，通淋排石。2、穴位注射：疼痛剧烈时可予山莨菪碱注射液5mg足三里注射缓解疼痛。3、运动疗法：患者疼痛减轻或缓解后应增强运动如跳绳、跑步、打球等促使结石下移。4、根据疼痛情况选择使用曲马多注射液、哌替啶肌肉注射和或山莨菪碱注射液、维生素K3注射液肌肉注射和或静脉滴注。5、酌情输液，选择甘露醇静脉滴注利尿，合并泌尿系感染者，酌情选用抗菌药物。6.护理调摄(1)大量饮水，每天饮水量300OmL 以上，使尿量保持在2000mL以上。为了保持夜间尿量，睡前饮水，睡眠中起床排尿后再饮水。根据结石成分或血、尿有关成分的分析，调整摄入的食物种类。(2)应注意情志调护，增强病人战胜疾病的信心。(3)饮食宜清淡，多吃蔬菜、水果、多饮开水。忌辛辣食品，忌烟酒等。少食菠菜、草莓、土豆、蛋类、及动物内脏等钙、磷含量高的食物。(4)观察小便的量、色、次数以了解病情的轻重，注意有无异物排出。（九）完成路径标准1、无腰腹疼痛，排尿通畅，体温正常。2、尿常规正常。B超提示结石或肾积水消失。（十）有无变异及原因分析1、出现并发症如急性肾功能不全等退出本路径。2、合并输尿管狭窄、占位者退出本路径。3、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行退出本路径。二、石淋（肾、输尿管结石）临床路径表单适用对象：第一诊断为石淋病（TCD编码：BNS030、ICD-10编码：肾结石：N20.001.1或输尿管结石：N20.101或肾结石伴输尿管结石：N20.201）。患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12天 实际路径 天时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 24天） 年 月 日（第511 天） 年 月 日（出院日 第 12 天）主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查下达医嘱、开出常规检查单中医四诊信息采集中医证候判断完成初步诊断和病情评估完成病历书写向患者及家属交代病情及注意事项上级医生查房，确定治疗方案中医四诊信息采集中医证候判断完善必要检查完成病历书写向患者及家属交待病情上级医师查房，根据病情调整治疗方案中医四诊信息采集中医证候判断完善必要检查完成病历书写开具出院诊断书完成出院记录出院宣教：向患者交待出院注意事项及随诊方案重点医嘱长期医嘱外科护理常规分级护理饮食医嘱辨证口服中药汤剂运动疗法酌情输液，选择甘露醇、山莨菪碱、维生素K3，合并感染者，酌情选用抗菌药物临时医嘱血常规、尿常规、大便常规、肝功，生化B超穴位注射根据情况选择使用哌替啶肌肉注射或曲马多注射液、山莨菪碱、维生素K3注射液肌肉注射长期医嘱外科护理常规分级护理饮食医嘱辨证口服中药汤剂运动疗法酌情输液，选择甘露醇、维生素K3，合并感染者，酌情选用抗菌药物临时医嘱：继续完善入院检查根据情况选择使用哌替啶肌肉注射或曲马多注射液、山莨菪碱、维生素K3注射液肌肉注射长期医嘱外科护理常规分级护理饮食医嘱辨证口服中药汤剂运动疗法酌情输液，选择甘露醇、维生素K3，合并感染者，酌情选用抗菌药物临时医嘱：复查尿常规、B超必要时复查肝、肾功能、，电解质及入院检查有异常者。根据情况选择使用哌替啶肌肉注射或曲马多注射液、山莨菪碱、维生素K3注射液肌肉注射长期医嘱:停止所有长期医嘱 临时医嘱:开具出院医嘱必要时出院带药主要护 理 工 作 做入院介绍入院健康教育指导患者进行相关辅助检查观察并记录病情变化按照医嘱执行诊疗护理措施生活及心理护理饮食指导观察并记录病情变 化指导患者大量饮水及运动，帮助排石生活及心