结直肠癌筛查方法的研究进展.doc

结直肠癌筛查方法的研究进展结直肠癌筛查方法的研究进展倪晓光综述,王责齐审校(中国爰学辞学中嗣.土学一蚕芷帖享:一,北10002摘要:结(肠是?种常的性肿,无疵状人群I腱饧癌的筛能够发现早期结肠癌和?螂痫变,极和f.预后能够降fc(畅的发病率和死f:率结直肠埔常_LJ的筛段包折大便潜蛤,状畅镜检A,伞肠镜俭和钏灌肠检查等最近义脱J协,肠镜和他1),榆删的筛,J法,i发艾列近来此方_而的研究结果作一综述关键词:肠A畅忡;橱前,窆:筛中图分类号:R735.3文献标识码:A文章编号:l0040242(20052-080204TheProgressofScreeningMethodforColorectalCancerN/XiaogTzang,WANGGuiqi(C.m?PrIn.lilulerilld/)it.1.C/zineseAcutetn)Medicals(iemPandPekingUnionYledi(a/College,Betjing10002I.China)Abstract:Colore(-tal(?an(?OFisa(?Oillnlol1maigl/-II(1,iI1ahighIlIOI,biditan(1mortalityintheworldwide.Color,P(?taJ【-alit!el,s(-rPtning(?aI1dete(?t(till(?Plateart,l,mptomatistageandatpremalignantlesh)n.ItI1.q1)eIIs1(),(JthattheIrfatlllellt11(11)rP,Pf1Ii()rlofearlycancerandpremalignantlesioi>,(?anI.edu(?erllO1laJif,al】(Jmor1)iljI,i11(?()lI)rP(?tal(?aJl(?el.Newmethodsf_nrcoloreetal(.aners(rI,Pn|11gin(?lude(-al(J(-(?LfIbloo(1hsti1lg.flexiblesigmoidoscopy.eolonos(?opy.an(1double一(?olltrasJ)j1,儿11PlllllO.,irtuulUOOIIOS(?(lJ,|iI1(IfalDNAtestingareemergingtechnologiesWithi)mmis(f1rIJ1(fitm(,.T1(1Itsuh()fthesete(hniquesfor(?()loreetal(,alleers(reeningarI11P,jPnPJ.Keywords:(oloret-tallItoplasnls:l111t,DILlIignanll(,siIl_:(?1t(fling结直肠痈(cole1?eetalII1(?.CRC)在世界范罔内是一?种I发的恶性肿瘤,在我同城市J发病率位居恶性肿瘤的第34化结直肠痛的癌变过程多遵,盾腺瘤一癌的演变顺序.适合在无症状人群中进行筛查,被认为是全身各系统巾最_几预防的肿瘤之一日内外对结直肠璃筛的方法已绎进行了多方面的探索.取得r一些进展,本义对近年来的研究结果作一综述1大便潜血试验大便潜I仉试验(f0calf】(ul【收稿日期:20050111基金项目:首都医学发展科研基金(20021022通讯作者:王贵齐802fIl(,st,1.()BT屉l订应川最为泛的犏筛矗方法.田外4/,人I10fJ【刈研究I.J】结果显,I,乐川I:0BT进仃结直肠癌的味能够使A犏的死率降低l5%33(表1)筛发现的结血肠病多为I)uks或.B期,这部分患者疔颅较好.这是筛企降低结肠犏死率的主要(衷2FOBT不仅以发现早期的结肠癌,而且还【1以发现些腺瘤等癌前病变.此FOBT筛台还f以降低结肠癌的发痫牢最近Mandel等报道了f荚同明几三苏达州的研究人群随访18的结果,发现1年l欠FOB_r筛A组的结直肠癌累发病卑为32/l000,2年1次FOBT筛查组的结直肠癌累积发病率为33/1000,而对照组为39/1000,在发病率上筛查组较对照组明显降低.罔内使用FOBT进行结直肠癌筛查也取得了一些进展.郑树等M创立了免疫法粪便潜血试验结合个体危险度隶属度函数(attriretiredegreevalue,AD值)为初筛手段,纤维结肠镜为复筛的序贯筛检方案,1989年以浙江嘉善县30岁以上者作为目标人群(共19.22万人)进行结直肠癌筛查随访8年,结果筛检人群结直肠癌的累积死亡率下降了l5%,其中直肠癌下降达3l%最近又将结直肠癌筛查程序简化.形成了全国性的结直肠癌筛查方中国肿瘤2oo5年第14卷第12期表lFOBT筛查CRC的4组随机对照研究结果:蘩誊MinnesotaNottinghamFunenBurgundy一0毫(UsA(UK)圆(Denmark)P(Ich)I4I表2FOBT4组随机对照研究筛查出来的CRC分期结果案.在全国推广应用北京军区总医院李世荣等s1对结直肠癌的筛查先采用化学法FOBT.阳性者进行免疫法FOBT.对免疫法仍然阳性者进行结肠镜检查的序贯法.2001年.对北京部分社区年龄在30岁以上的26827人进行结直肠癌普查.人群的普查率为74%.序贯法FOBT的阳性率为5.6%共检查出12例结直肠癌.其中DukesA期+B期11例,占92%.尽管FOBT简便,安全,经济.并且在结直肠癌普查中取得了明显的成功.但是一些医生仍保留怀疑态度.主要原因是FOBT缺乏一定的准确性高的假阳性率可以使一些人接受不必要的结肠镜检查.更重要的是,假阴性结果将使一些有结直肠病变的患者错误认为自己是健康的,延迟进行一些更为适当的诊断检查.FOBT不能像结肠镜那样能够区分息肉或癌.只能作出疑似诊断此外.FOBT不被推荐用于结直肠中国肿瘤20o5年第l4卷第l2期癌高危个体的普查.如具有较强的肿瘤家族史的个体或具有结直肠炎性疾病的病人.对这些人应该使用结肠镜进行监测.2乙状结肠镜检查乙状结肠镜可以直视结直肠的下半部分.包括直肠,乙状结肠和降结肠.由于FOBT的局限性,乙状结肠镜检查被推荐作为结直肠肿瘤的一种筛查手段.乙状结肠镜检查(sigmoidoscopy)在许多方面优于FOBT.由于是内镜检查.可以直接观察到息肉样病变并给予摘除,对远端结直肠肿瘤检测的敏感性和特异性在95%以上.然而乙状结肠镜是一种侵袭性的检查方法,常使人有不适感,并且不能够观察到近端结肠的病变情况.而结直肠肿瘤约有30%发生在近端结肠,且具有增加的趋势.因此一些学者评价乙状结肠镜检查如同对女性乳腺癌普查时只对一侧乳房行X线照相检查.尽管乙状结肠镜检查存在一定的局限性,但是2个病例一对照研究结果显示01,既往10年中至少进行过一次乙状结肠镜检查的个体死于结直肠肿瘤的危险性比没有进行过乙状结肠镜检查的个体降低了70%80%.其中一篇研究结果显示91.在既往10年中至少进行过一次乙状结肠镜检查的有8.8%的个体进展为结直肠癌,而未接受过乙状结肠镜检查的有24.2%的个体出现结直肠癌.在另外一项研究中il1,1618名患者在乙状结肠镜下行息肉切除术后平均随访14年.发现息肉完全摘除的个体随后发生结直肠癌的危险性约是一般人群的1/2.这些结果进一步支持乙状结肠镜通过去除结直肠癌前病变,从而在降低结直肠肿瘤的发病率和死亡率方面可能具有一定的作用.3全结肠镜检查全结肠镜检查(colonoscopy)作为结直肠癌的普查手段来预防结直肠癌的发生和死亡目前还没有随机对照研究.一些间接的证据显示全结肠镜检查是有效的第一.FOBT普查降低结直肠癌的死亡率是由于后续进行了全结肠镜检查.第二.2个大的对照研究显示n1,使用全结肠镜检查去除结直肠内的腺瘤样息肉后能够降低结直肠癌的发病率.第三.最近一些有代表性的全结肠镜检查普查研究显示.全结肠镜检查在对大腺瘤和癌的检出的敏感性上比乙状结肠镜或乙状结肠镜加FOBT更高.使用结肠镜进行普查所面临的主要问题是成本较高,病人有明显的不舒适感和出现并发症(如肠穿孑L)的风险较大(约2/1000).而且,全结肠镜检查需要一定的技术水平,比乙状结肠镜检查难掌握基于上述原因,一些学者认为结肠镜检查不适合作为大规模人群的一种普查方法.可作为高危人群普查的一种选择性手段8034钡灌肠检查单对比钡灌肠(bariumenema)对结直肠息肉的诊断价值有限,而双对比钡灌肠技术则有了明显的进步,被认为是结直肠癌普查的一种方法,但是没有对照性证据示这种方法是有效的.气钡双对比钡灌肠与结肠镜检查相似,需要进行肠道准备,检查是安全的,檄少发,穿孑L,符种并发症发生的町能性约为l/10000气钡双对比灌肠发现的息肉状病变需要结肠镜检仓进行验证,并钳取标本进行活检气钡双对比灌肠检查能够检查出大多数进展期腺瘤和癌,但对息肉检测上不如内镜检敏感.有较高的假阴性率,Winawer等_I4艮道对大于lcm的息肉,气钡双对比造影检查的阳性率仅约50%仃学者认为气钡双对比灌肠检金遗漏的一些小的息肉并不一定存临床上是重要的,天1此尽管结肠气钡双对比造影对小或巾等大小的息肉检查有较低敏感性,但这并不意味着气钡双对比钏灌肠检查是一种无效的筛方法5仿真结肠镜仿真结肠镜(virtualcolonos.copy)是一种能够观察列结肠黏膜情况的新的放射诊断技术.Fenlon等I研究示,仿真结肠镜对结肠癌的检m率为100%,对>lcm的息肉检m率为9l%,对6mm9ram的息肉检出率为82%,5<5mm的息肉检率为55%仿真内镜的结果各家报道差异较大,这不仅与使用机器的软件和硬件有关系,还与肠道准备的充分与否,以及影像学医师的804经验有重要的关系最近有使用多排CT扫描进行前瞻性多中心研究的报道,Pickhardt等检测了l233例患者.研究结果显示对于直径>6ram的病变,仿真结肠镜与结肠镜检查的敏感性相似.与传统的结肠镜检奁相比,仿真结肠镜和结肠镜对单个息肉的检测敏感性分别为86%和92%,对直6IIn10IIlHI的息肉,仿真结肠镜和结肠镜检测敏感性分别为89%和94%.Cotton等f报道仿真结肠镜对直径6ram病变检出的敏感性和特异性分别为39%和90%:仿真结肠镜是结直肠癌普查的一种有前景的技术,但是还存在一些实际闲难,如费用较高,而且结果需要有经验的放射学家来分析,太J此在成为普查方法时还需要进一步的临床研究.6粪便DNA检测检测粪便中基闲突变体及其表达产物县有_行性和实用性,且取材方便,依从性好.尤其是聚合酶链反(polymerasechainre.a(,tion.PCR)技术的应用使检测的敏感性大幅度提高,克服了大便潜血试验的一些缺点,为结直肠癌的普查开辟了新的途径散发性结直肠癌突变的基陶主要包括APC(adenomatouspolyposiscoli),K-ras,p53,DCC(deletedincoloncancer),MSI(miraosatelliteinstability)等Song等Jsl总结了l980年到2003年有关结直肠癌筛查的文献,比较粪便DNA检测(alDNAtesting,FDNA),与传统结直肠癌筛查方法(粪便潜血试验,乙状结肠镜和全结肠镜检查)在临床和经济_l二的效果.发现这些筛方法在降低结直肠癌的发病率和死亡率上都是有效的,均符合成本一效益原则.他们分析了6个F.DNA检测相关数据,发现F.DNA检测对结直肠癌诊断的敏感性和特异性分别是66%和96%.参加筛查的人群与不进行筛查的人群相比,F.DNA检查能够使结直肠癌的发病率降低35%,死亡率降低54%,FOBT能够使结直肠癌的发病率降低46%,死亡率降低69%,结肠镜检查能够使结直肠癌的发病率降低71%,死亡率降低81%.粪便潜血试验和乙状结肠镜获得的结果与全结肠镜相似.但是F.DNA所获得的结果比传统的普查方法花费要高.每例的花费约为400500美元.综上所述.直接和间接的证据显示FOBT,乙状结肠镜,双对比钡灌肠和全结肠镜检查这些方法在结直肠癌的普查中是有效的,但是检测的敏感性,特异性,费用和安全性上还存在差别,目前还没有证据显示某种普查方法优于另一种.无创性的粪便DNA检测方法有着美好前景,但是在大规模使用前必须解决敏感性低和花费高的问题.仿真内镜应用的障碍是其对小的腺瘤检测的敏感性较低,而且需要进行肠道准备,目前还不能推荐作为结直肠癌的普查手段参考文献:中国肿瘤2005年第14巷第12期_耋_塞.圣柳咖_薹一一;一一一一一一一一一一一一一一螂1472-l477.【3】3KronborgO,FengerC,OlsenJ,eta1.RandomisedstudyofscreeningforcolorectalcancerwithfaecaloccultbloodtestJ1.Lancet,1996,348(9040):1467-1471.【4FaivreJ,DancourtV,euneC,eta1.ReductionincolorectalcancermortalitybyfecaloccultbloodscreeninginaFrenchcontrolledstudyJ.Gastroenterology,2004,126(7):1674-1680.f51MandelJS,ChurchTR,BondJH,eta1.Theeffectoffecaloccult.bloodscreeningontheincidenceofcolorectalcancerJ.NEnglJMed,2000,343(22):1603-1607.【6ZhengS,ChenK,LiuX,eta1.ClusterrandomizationtrialofsequencemassscreeningforcolorectalcancerJ.DisColonRectum,2003,46(1):5158.f71刘希永,郑树,陈坤,等.大肠癌序贯筛检方案在人群中应用的前瞻性评估【J】.中华流行病学杂志,2000,21f61:430-433.【8LiS,NieZ,LiN,eta1.ColorectalcancerscreeningforthenaturalpopulationofBeijingwithsequentialfecaloccultbloodtest:amuhicenterstudy.ChinMedJ(Eng1),2003,116(2):200202.【9SelbyJV,FriedmanGD,QuesenberryCPJr,eta1.Acase-controlstudyofscreeningsigmoidoscopyandmorta-lityfromcolorectalcancerJ.NEnglJMed,1992,326(10):653657.【lONewcombPA,NorfleetRG,StorerBE,eta1.Screeningsigmoidoscopyandcolorectalcancermortality【JJ.JNatlCancerInst,1992,84(20):1572-1575.【l1AtkinWS,MorsonBC,CuzickJ.LongtermriskofcolorectalcancerafterexcisionofrectosigmoidadenomasJ.NEnglJMed.1992,326(10):658662.【12】WinawerSJ,ZauberAG,HoMN,eta1.Preventionofcolorectalcancerbycolonoscopicpolypectomy.TheNationalPolypStudyWorkgroupJ.NEnglJMed,1993,329(27):19771981.【13CitardaF,TomaselliG,CapocacciaR,eta1.EfficacyinstandardclinicalpracticeofcolonoscopicpolypectomyinreducingcolorectalcancerincidenceJ.Gut,2001,48(6):812-815.【14WinawerSJ,StewartET,ZauberAG,eta1.Acomparisonofcolonoscopyanddoublecontrastbariumenemaforsurveillanceafterpolypectomy.NationalPolypStudyWorkGroupJ.NEnglJMed,2000,342(24):17661772.【15FenlonHM,NunesDP,SchroyPC,eta1.Acomparisonofvirtualandconventionalcolonoscopyforthedetectionofcolorectalpolyps【JJ.NEnglJMed,1999,341(20):1496-1503.【16