腔静脉滤器植入术并发症的防治.doc

腔静脉滤器植入术并发症的防治临床研究中国保健杂志ChineseHealthCare腔静脉滤器植入术并发症的防治孙蓬,章希炜,杨宏字,邹君杰,董剑(南京医科大学第一附属医院,江苏南京210029)中图分类号:R543.6;R654.4文献标识码:A文章编号:10052720(2005)12003402【摘要】目的:探讨腔静脉滤器植入术的相关并发症的预防和治疗.方法:下肢深静脉血栓形成患者63例(合并下腔静脉血栓2例),单侧55例,双侧8例;左头臂静脉血栓形成患者1例;男37例,女27例;平均年龄55岁.植入可回收腔静脉滤器38枚,永久性腔静脉滤器26枚.术前均经血管彩色多普勒超声确诊,并明确栓塞范围和腔静脉情况.手术在DSA室局麻下进行,经健侧股静脉或右颈内静脉穿刺植入滤器于腔静脉,捕捉血栓和预防肺血栓栓塞症.其中可回收腔静脉滤器行术后监测并于4周时回收.随访行血管彩色多普勒超声及胸片检查.结果:腔静脉滤器植入全部成功,术后即刻造影,滤器形态及位置佳.可回收腔静脉滤器捕捉血栓患者29例(76.3%).随访:64例随访117个月无肺血栓栓塞症相关症状,无死亡病例.结论:术前对DVT和PTE作出明确诊断和评估,严格掌握滤器手术适应证,术中明辨腔静脉情况并选择适宜滤器,选择正确合理的植入路径,术后进行有效的治疗和监测是确保腔静脉滤器植入成功,减少并发症的关键.【关键词】深静脉血栓形成;肺血栓栓塞症;可回收腔静脉滤器;永久性腔静脉滤器深静脉血栓形成(deeDvenousthrombosis,DVT)是指由于血管壁损伤,血液淤滞,血液高凝状态等原因造成血液在深静脉不正常的凝结,好发于下肢.DVT是导致肺血栓栓塞症(Dulmonarvthromboembolism,PTE)的最主要原因.如何防止静脉血栓脱落不断进入肺动脉是预防PTE的关键.腔静脉滤器(venacavafilter,VCF)的应用可使PTE发生率下降至5.6%1.但VCF手术也有较多并发症,需引起足够重视.1临床资料1.1一般资料:自2004年5月至2005年11月我科共对64例DVT患者施行了VCF植入术,所有患者术前均经彩色多普勒超声(CDFI)确诊.可回收腔静脉滤器(retrievablevenacavafilter,rVCF)组:共38例下肢DVT患者,其中左下肢22例,右下肢12例,双侧4例;中央型26例,周围型6例,混合型6例;男性23例,女性15例;年龄1860岁,平均年龄45岁.38例患者共植入38枚rVCF,其中B.Brauntempofilter滤器37枚,CorsOptease滤器1枚.永久性腔静脉滤器(Dermanentvenacavafilter,PVCF)组:共26例DVT患者;其中25例下肢DVT患者(合并下腔静脉血栓2例),左下肢14例,右下肢7例,双侧4例;中央型17例,周围型3例,混合型5例;左头臂静脉血栓形成患者1例;男性14例,女性12例;年龄6092岁,平均年龄67.5岁.26例患者共植入26枚PVCF,使用BardSimonNitinol滤器12例,B.BraunVenaTechTMLP滤器7例,CorsTrapease滤器7例.患者主要表现为程度不的患肢肿胀,疼痛,肌张力和皮肤张力增高,皮色正常或变紫,患侧周径比健侧粗210cm.1.2方法:rVCF组37枚B.Brauntempofiher滤器经右侧颈内静脉植入,1枚CordisOptease滤器经健侧股静脉植入;PVCF组经健侧股静脉植入滤器2l例,经右侧颈内静脉植入滤器5例.手术在导管室进行,导管室装备Inova2000(GEMEDICAL)血管造影机,麻醉机及全套心电监护设备.植入VCF的方法:患者取仰卧位,术区消毒铺巾单,局麻.经健侧股静脉或经右颈内静脉采用Seldinger技术穿刺,见回血后置入直径0.89mmJ形短导丝,以解剖刀切开3mm皮肤,沿导丝插入鞘管,透视下交换置入150cm长直径0.89ramJ形导丝及5FPigtail造影导管行腔静脉造影,确认腔静脉解剖结构及有无变异,定位双侧肾静脉开口的位置,髂总静脉分叉的水平,测量腔静脉直径,决定手术路径,VCF种类及留置位置并相对于脊柱位置定位标记.全身肝素化(1mg/?34?kg)后沿导丝送入滤器释放系统到预定位置后释放VCF.再次造影观察滤器形态及位置满意后,撤除释放系统,穿刺点压迫15min,局部适当加压包扎.回病房后进行生命体征监测及制动8h.rVCF组在释放B.Brauntempofilter滤器并取出套管后,需将硅制橄榄体固定限制性导管后埋入切口皮下,缝合颈部切口.rVCF组滤器植入期间的追踪监测:在术后第1,4,14天分别摄取腹部平片及彩色多普勒超声检查,评估滤器位置,导管形态,下腔静脉情况及可能出现的血栓.术后30d,经评估后,回收rVCF.2结果两组共64枚VCF均一次植入成功,释放后滤器形态良好;PVCF组未发生滤器移位和腔静脉损伤现象;rVCF组捕捉血栓患者29例(76.3%),21例滤器上有38mm块状陈旧性血栓物,8例为絮状血栓物附着,9例无血栓物.下肢DVT经手术治疗和(或)溶栓,抗凝,祛聚等治疗后症状缓解,肢肿消退,肌张力下降恢复正常,患肢周径明显缩小.64例治疗期问未出现胸痛,呼吸困难,咳嗽等症状性肺栓塞发生.rVCF组回收滤器时无PTE症状和体征出现.随访行血管彩色多普勒超声(CDFI)及胸片检查,两组共64例随访117个月无PTE相关症状,且PVCF组均未出现滤器移位和下腔静脉阻塞征象;后期无死亡病例.3讨论VCF临床应用三十多年来,文献报道的并发症较少.但由于其并发症严重,甚至可引起死亡,所以有必要对VCF并发症进行探讨.常用的PVCF有BardSimonNitinol,B.BraunVenaTechTMLP,CordisTrapease,CookGfintherTuhp,CookBirdSNest和BostonScientificGreenfield;常用的rVCF有B.Brauntempofil.terH和CordisOptease.因使用的VCF种类,病例数不同,而且缺乏随机对照的前瞻性研究,各家报道的VCF植入的并发症发生率差异很大.笔者复习文献并结合自己的体会,将VCF的并发症根据发生时间归纳为以下三大类.3.1术中并发症3.1.1穿刺部位血肿:较常见,多由穿刺技术不熟练,反复穿刺或误穿动脉等引起;可适当延长术后穿刺点压迫的时间,多不需要输血和手术清除血肿.3.1.2空气栓塞:多由经颈内静脉路径引起,应予以高度重视.3.1.3VCF安放部位错误:其原因是VCF安放过高而覆盖肾静2005年第13卷第24期中国保健杂志ChineseHealthCare脉开13,导致肾静脉血栓形成,肾脏血流受阻_2J.此类并发症的发生频率与术者的经验有关,VCF安放前的常规IVC造影,肾静脉开口部位的确定和标记是减少位置错误的重要环节.B.BrauntempofiherII滤器可安放在相对较低的位置(如k水平),因为随着限制性导管对右心室弯曲路径的适应,滤器位置会上移几厘米.3.1.4滤器的倾斜:单伞滤器与腔静脉的中心轴夹角大于15.,会影响其拦截血栓的效果l.滤器释放过程中缓慢,仔细操作有助于减少倾斜.3.1.5滤器张开不全:固定于腔静脉壁的滤器支脚未完全张开,其直接后果是捕捉血栓的功能减低和移位的概率增加.一旦发生,可用Fogartv球囊扩张4J,或在其近侧另植入一个VCF.3.2术后并发症3.2.1VCF栓塞:已有SimonNitinol滤器脱落导致大面积血栓栓塞的报道.我们认为,个体化的VCF的选择尤其重要.对于下腔静脉(inferiorvenacava,IVC)直径<28mm的病例可选用SimonNitinol滤器,VenaTechTMLP滤器,Trapease滤器或GtintherTuliD滤器,对于IVC直径在2835mm之间的病例可选用VenaTechTMLP滤器,对于IVC直径在3540mm之间的病例可选用BirdsNest滤器或在双侧髂总静脉分别植入小口径VCF.VCF过小,会导致移位和因其支脚完全张开而降低拦截栓子的效率;VCF过大,会增加对下腔静脉壁压力而致静脉壁穿孔,同时支脚不易安全张开而易造成IVC的血栓性阻塞.因此,在PVCF植入前除了解腔静脉情况外,还应掌握各种PVCF的性能并备齐上述PVCF.3.2.2VCF阻塞:由于VCF捕捉了大量的血栓而造成VCF完全阻塞.患者由于回心血流的锐减而出现低血压,同时可见下腔静脉阻塞所致的下肢肿胀.3.2.3PTE:一般情况下VCF只能过滤直径大于5mm的栓子,PTE的发生可能与VCF未能有效捕捉小的血栓和血栓延展或新血栓形成有关.应用栓子拦截效率较高的双伞型VCF可能降低PTE的发生率.3.2.4穿刺部位血栓形成:随着滤器的进一步改良,此并发症已少见.术后对穿刺点的轻柔压迫和加强抗凝,可减少其发生率.3.2.5VCF移位:主要是选择的VCF直径过小和释放VCF后操作不当所致.向上移位的VCF失去了对IVC的过滤作用且如果进入心脏可引起心功能障碍甚至心跳骤停和死亡.因此应根据IVC造影结果来选择稍大于腔静脉直径的VCF,并且一次释放到位,释放VCF后应在透视下小心撤除系统,避免与VCF的再接触.在rVCF植入期间应避免用力,抬举重物或对下腹部区域进行脊椎压迫手法;腹部手术尤其是进行后腹膜手术的病人应慎重考虑是否安置rVCF,因为术中操作有可能使滤器移位.3.2.6腔静脉血栓形成:腔静脉血栓可来自远端血栓的蔓延,VCF捕捉的血栓或VCF本身作为体内异物诱发,主要原因是没有进行系统和有效的抗凝和溶栓治疗6J.3.2.7再发DVT:滤器植入后可使原有的DVT症状加重甚至发生新的DVT.Blebea等7J超声随访35例VCF植入术后60d内的病人,有14例再发生DVT,DVT再发生率40%.本组病例未出现DVT再发,可能与手术操作精细和术后抗凝等治疗有关.3.2.8急性肾衰:一旦滤器放置在肾静脉之上,就存在腔静脉血栓形成导致肾衰的可能.另外,术中大量使用造影剂也有造成肾衰的可能.2005年第13卷第24期临床研究3.3远期并发症3.3.1滤器支脚的折断:报道少,VCF折断的病例需要外科手术取出.3.3.2滤器穿破腔静脉:个别病人因腔静脉穿通引起后腹膜血肿,也可因滤器支角将腰动脉撕裂引起致命大出血8J,如果穿通肠壁可引起下腔静脉肠瘘_9J.这些情况下都需要外科手术治疗.3.3.3血栓后遗症:常发生在VCF术后12年或更长时间.本组病人目前无血栓后遗症发生,可能是随访时间不够.减少DVT和腔静脉血栓形成的发生,才能有效的减少血栓后遗症的发生.从rVCF组所回收的rVCF捕捉到的血栓表明,DVT溶栓等治疗过程中,绝大多数存在着不同程度大小栓子脱落,植入滤器后PTE的发生率明显下降,rVCF组病例植入滤器后无一例症状性PTE发生.PVCF组植入滤器及术后随访,亦无一例症状性PTE发生.因此,VCF可以有效的预防致命性的PTE的发生.不同类型的VCF拦截血栓的能力有所不同,其并发症的种类和发病率也有区别.但是,不管何种滤器,所起的作用都是有限的,它们不可能直接溶解血栓,而且会带来一些并发症;本组病例均未发生严重并发症,可能与我们重视围手术期的检查,治疗和监测有关.笔者认为,严格掌握VCF植入的适应征和禁忌症,术前,术中确切的影像学检查和评估,掌握各种滤器的特点和个体化选择滤器的种类,确切定位和规范操作,加强术后抗凝治疗和监测随访等一系列综合措施的采用,可以减少VCF并发症的发生.【参考文献】l1jAthanasoulisCA,KaufmanJA,HalpernEF,eta1.Inferiorve.nacavalmters:reviewofa26一yearsinglecenterclinicalexperience.Radiology,2000,216(1):5466l2jKinneyTB.Updateoninferiorve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