社区2型糖尿病患者健康管理规范34（收藏）课件

社区2型糖尿病患者健康管理规范 成都市玉林社区卫生服务中心蒋静 糖尿病的流行病学和控制现状糖尿病患者健康管理规范糖尿病非药物治疗糖尿病的药物治疗 中国糖尿病的流行现状 糖尿病在全球迅速流行 0 50 100 150 200 250 300 350 1985 2000 2025 年 发病率 百万 30 150 333 http www idf org home 2007 2008年全国20岁以上糖尿病流调结果14provincesandmunicipalities46 380aged 20岁糖尿病9 7 IGT15 2 MS13 7 全国糖尿病人口至少7000万 糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症 1FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 2MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 3KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 4GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因 糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2 心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4 卒中危险性增加2 4倍3 糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5 外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5 CODIC研究中国大城市治疗2型糖尿病及其并发症的成本研究 CostofTreatingType2Diabetes complicationsinurbanChina 型糖尿病并发症的直接医疗成本占主导地位 0 50 100 直接医疗成本 有并发症患者的直接医疗成本 无并发症患者的直接医疗成本 10亿元 潘长玉中国区合作调查组 国外医学内分泌分册2005 25 3 174 8 50 45 40 35 30 25 20 15 10 0 5 45 无并发症 46 7 人均直接医疗成本的均数 千元 伴小血管并发症 伴大血管并发症 伴大小血管并发症 22 3 13 3 17 7 40 35 30 25 20 15 10 5 0 患者 3 726 11 842 15 373 38 580 2 18 3 13 9 35 与无并发症相比 成本上升的倍数 TangLetal ChinaDiabeticJournal2003 11 238 41 并发症的经济负担巨大 2002年5月 2003年1月期间 对我国11个城市的2型糖尿病及其14种主要的大 小血管并发症的年治疗费用调查分析显示 有并发症患者的直接医疗成本 无并发症患者的直接医疗成本 TangLetal ChinaDiabeticJournal2003 11 238 41 潘长玉中国区合作调查组 国外医学内分泌分册2005 25 3 174 8 并发症带来沉重的经济负担 2 8倍 结论 中国治疗2型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的经济负担 糖尿病并发症的治疗成本占总直接医疗支出的81 1 比无并发症患者的治疗费用高出2 8倍 有并发症的2型糖尿病患者的年直接医疗费用是无并发症患者的3 71倍 若同时伴有大 小血管并发症的2型糖尿病患者年直接医疗费用则是无并发症的10 35倍 并发症是影响2型糖尿病年治疗费用的重要因素 TangLetal ChinaDiabeticJournal2003 11 238 41 潘长玉中国区合作调查组 国外医学内分泌分册2005 25 3 174 8 中国糖尿病的控制现状 ADA US 1HbA1C 7 IDF Global 3HbA1C 6 5 CDA Canada 4HbA1C 7 NICE UK 5HbA1C6 5 7 5 AACE US 2HbA1C 6 5 ALAD LatinAmerica 6HbA1C 6 7 Australia8HbA1C 7 全球糖尿病指南 HbA1c IDF WPR7HbA1C 6 5 1 ADA DiabetesCare2004 27 Suppl 1 S15 S34 2 AACE EndocrPract2005 inpress 3 http www idf org webdata docs IDF 20GGT2D pdf 4 CDA CanJDiabetes2003 27 Suppl 2 S1 S152 5 NationalInstituteforClinicalExcellence 2002 Availableat http www nice org uk 6 ALAD RevAsocLatDiab2000 Suppl 1 7 http www idf org webdata docs T2D practical tt pdf 8 NSWHealthDepartment 1996 美国 中国 仅1 3患者控制达标 1SaydahSHetal JAMA2004 291 335 3422Asia PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments 2002 NHANES1999 2000 US 1 中国2型糖尿病患者的血糖控制 潘长玉中国区合作调查组 国外医学内分泌分册2005 25 3 174 8 HbA1C 6 5 6 5 HbA1C 7 5 HbA1C 7 5 2003年中国地区的糖尿病现状调查显示 30家三甲医院专科糖尿病中心2729名治疗1年以上的糖尿病患者 其中97 为2型糖尿病患者 达标 HbA1c 7 0 BP 135 85mmHgandTC 200mg dl 1LuB HuR etal DiabetesResClinPract 2006Aug5 Epubaheadofprint 2LuB HuR etal JournalofDiabetesandItsComplications UnderReview 3aydahSH etal JAMA 2004 291 335 342 2004 1999 2000 上海 美国 危险因子 A1c 7 达标率 37 0 BP 130 80达标率 35 8 26 1 36 7 TC 200mg dl达标率 32 9 48 2 全面达标率 3 4 7 3 CODIC 近50 的2型糖尿病患者HbA1C控制不佳 HbA1C控制的百分比 n 1111 10 20 30 40 50 1997 1998 1999 2000 2001 2002 60 0 陈兴宝等 中国糖尿病杂志 2004 12 3 205 208 CODIC 70 的2型糖尿病患者FPG控制不佳 30 FPG控制的百分比 n 1111 陈兴宝等 中国糖尿病杂志 2004 12 3 205 208 UKPDS 糖尿病病程中 细胞功能进行性衰竭 HolmanRR DiabetesResClinPract1998 40 Suppl S21 S25 100 80 60 40 p 0 0001 诊断时间 年 细胞功能 20 0 开始治疗 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 2型糖尿病治疗的困境 2型糖尿病诊断时 50 的患者已经有并发症150 的 细胞失去功能2现今的治疗 2 3的患者HbA1C不达标3 4 1UKPDSGroup Diabetologia1991 34 877 890 2HolmanRR DiabetesResClinPrac1998 40 Suppl S21 S25 3SaydahSH etal JAMA2004 291 335 342 4LieblA etal Diabetologia2002 45 S23 S28 5TurnerRC etal JAMA1999 281 2005 2012 2型糖尿病控制目标 中国糖尿病防治指南 4 5 4 5 6 0 糖尿病患者健康管理规范 社区糖尿病病例管理的出发点 1 强调在慢性病管理中 家庭医生和专科医生的任务各有侧重 职责不同 2 不以将家庭医生培养成糖尿病专科医生为目的 3 对社区居民 强调预防为主 防止疾病危险因素的发生 对已有危险因素的居民 通过进行健康教育和行为干预 督促其改变不良的生活行为 4 对社区现患病人 强调防治结合 提高疾病管理效力 降低管理成本 5 强调科学性 有效性和可行性并重 家庭医生在日常看病时 其接诊程序至少包括四个环节 一 是确认并适当处理现患问题 二 是对慢性问题进行规范化管理 三 是根据时机提供适宜的预防性照顾 四 是改善病人的就医遵医行为 某男 52岁 因 发热 咳嗽一天 就诊 既往史无特殊查体 体温 39 血压 130 70mmHg 咽部充血 心肺 辅助检查 空腹血糖 7 2mmol L怎么做 基本流程 患者的发现和登记 患者的随访管理 管理计划制定 计划的实施与指导 干预效果评估 社区2型糖尿病病例管理初诊流程社区2型糖尿病病例管理随访流程 社区糖尿病病例管理初诊流程图 社区糖尿病病例管理随访流程图 社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症 评估 危险情况和体征检查看 有意识改变吗 当患者出现意识模糊 瞻妄 昏迷等情况时 须在紧急处理后立即转诊 问 当时是否有如下症状 患者呼气是否有酮臭味 烂苹果味 患者是否心慌 出汗 是否食欲减退 恶心 呕吐 口渴 多尿 腹痛 是否有深大呼吸 皮肤潮红 发热 上述任何一项症状 体征出现异常 须在紧急处理后立即转诊 评估 1 检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖 空腹或随机血糖空腹血糖 16 7mmol L 随机血糖 20mmol L 怀疑酮症酸中毒空腹血糖 随机血糖 2 8mmol L 怀疑低血糖 应紧急处理后立即转诊如果2 8mmol L 空腹血糖 16 7mmol L 2 8mmol L 随机血糖 20mmol L 继续以下步骤 评估 2 询问基本信息病历号 姓名 就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食 多饮 多尿 消瘦 乏力 视力模糊 浮肿 手脚麻木 手足疼痛 四肢发凉 皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病 肾脏疾病 眼部疾病 神经系统生活习惯吸烟 饮酒 体育锻炼 饮食 睡眠 心理状态 评估 3 检查一般情况体重 身高 BMI 血压 足背动脉搏动视力 眼底相关检查血糖 糖化血红蛋白 HbA1C 血常规 尿常规 24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 尿酸 Cr BUN K Na 血浆纤维蛋白原心电图 超声 X线检查等 建立健康档案 填写记录表 个人一般情况表建立居民个人健康档案 若已建 可跳过此步骤 年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检 每年进行一次随访表每次随访时均应填写 CHAC PUMCHOSPITAL CHAC PUMCHOSPITAL 分类 根据血糖情况 将居民分为两大类 血糖较理想 空腹血糖 7mmol L既往未诊断2型糖尿病的居民既往诊断2型糖尿病的居民血糖正常 无药物副作用和并发症出现血糖正常 有药物副作用血糖正常 有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差 空腹血糖 7mmol L血糖异常 无药物副作用和并发症出现血糖异常 有药物副作用血糖异常 有新的并发症出现或并发症出现异常 处理 1 分别对待 个性处理未患糖尿病的居民 要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群 要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者 要纳入本手册进行分类管理 处理 2 未被确诊为糖尿病的居民2 8mmol l7 0mmol l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访 处理 3 既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常 处理 4 患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药 仍无效 转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访 处理 5 患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药 仍然未达到控制目标 转诊2周内随访 经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访 处理 6 出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访 注意 对空腹血糖连续三次控制满意的患者 可每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于10 0mmol L 应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理 若餐后血糖控制满意 则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理 处理 7 其他 合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间 管你的医生是 我 有针对性的健康教育 提出改进意见制定个体化治疗目标 根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性 处理 8 糖尿病教育 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状 三多一少 既多饮 多食 多尿 体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性 特别是足部护理的重要性 糖尿病教育 个体化的治疗目标 合适的生活方式 饮食方案和规律锻炼的重要性 饮食 体育活动 口服抗糖尿病药物 胰岛素 包括使用方法和如何调整用量 或其他药物之间的相互作用 如何应付患病 低血糖 应激及外科手术等紧急状态 患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意 处理 9 特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素 保证进食 运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐 腹泻或困乏 应立即到医院就诊 处理 10 自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差 不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制 处理 告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变 出现意识模糊 瞻妄 昏迷等情况呼气是否有酮臭味 烂苹果味 心慌 出汗是否有深大呼吸 皮肤潮红 发热 视物模糊 社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊 转诊原则 确保患者的安全和有效治疗 尽量减轻患者的经济负担 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理意识障碍 深大呼吸 呼出气有烂苹果味考虑 糖尿病酮症酸中毒处理 立即查血糖 通常血糖水平在300 400mg dl立即查尿酮体 阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液 生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素 4 6u 小时保护呼吸道急救车转诊 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理意识障碍 脱水 低血压考虑 糖尿病非酮症性高渗综合征处理 立即查血糖 通常血糖水平在400 600mg dl立即查尿酮体 酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液 生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素 4 6u 小时保护呼吸道急救车转诊 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理有 或无 意识障碍 饥饿感 四肢湿冷 心率增快 低血压考虑 低血糖症处理 立即查血糖 2 8mmol L 50mg dl 可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50 葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 二 一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者 有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖 16 7mmol L或 2 8mmol L收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg出现代谢紊乱症状 如烦渴 多饮 多尿 多食 消瘦 疲乏等明显或加重 初次出现的靶器官损害 如心 血管病变引起的冠心病 心肌梗塞 缺血性或出血性脑血管病 以及下肢疼痛 感觉异常和间歇性跛行 肢端坏疽 肾损害引起的蛋白尿 水肿 高血压 视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛 如袜子 手套状 以及麻木 针刺 灼热感 或隐痛 刺痛或烧灼样痛 夜间及寒冷季节加重 妊娠和哺乳期妇女 其他难以处理的情况 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 二 一般情况的转诊对于随访糖尿病患者 有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次 血糖降低效果不满意 血糖控制平稳的患者 再度出现血糖升高并难以控制 血糖波动很大 临床处理困难者 在随访过程中出现新的靶器官损害 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应 转入 由上级医院转向社区医院 诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定 糖尿病的治疗 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正不良的生活方式和代谢紊乱防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险提高患者的生活质量考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素患者家庭成员教育和心理辅导综合性的治疗饮食控制 运动 血糖监测 糖尿病自我管理教育和药物治疗降糖 降压 调脂 改变不良生活习惯 2型糖尿病控制目标 糖尿病治疗的五驾马车Diabetestreatment fiveharnesscarriage 糖尿病患者及其家属的教育Education饮食控制Diet运动锻炼Exercise药物治疗Drug定期随访Trail 记忆EDEDT 生活方式 基因给枪上膛 是生活方式扣动了扳机 Dr ElliotJoslin上半个世纪的人们更多担心是忙于生存 而不是今天我们关心的健康 更别提建立健康的习惯以阻止疾病 1990年 HealthyPeople2000报告告诉了人们 身体健康是好的生活方式的最大受益者 从那时起 越来越多的具体证据显示健康的生活习惯能显著地减少患慢性病发生的几率 因此 在我们讨论了的所有的健康的因素中 生活方式是最可被控制并且最有影响力的因素 DrDianeWilson USA 饮食治疗DietTreatment 饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内 保证青少年的生长发育单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制 血糖 血脂 血压 饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配 25 30 脂肪 55 65 碳水化合物 15 蛋白质限制饮酒 特别是肥胖 高血压和 或高甘油三酯血症的病人 食盐限量在6克 天以内 尤其是高血压病人妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷钙的摄入量应保证1000 1500mg 天以减少发生骨质疏松的危险性 饮食治疗的目标和原则 肥胖的诊断 体重指数 BMI BMI 体重 kg 身高2 m2 正常男性 18 5 23 9kg m2正常女性 18 5 22 9kg m2 腰围 WC 腰臀比 WHR 正常男性 WHR0 85 0 9正常女性 WHR0 75 0 8正常男性 WC 85正常女性 WC 80 制定合理的总热量 以个人饮食习惯为基础 结合病情 年龄 身高 实际体重 活动强度 季节 生长发育等情况制定总热量成人 达到并维持理想体重儿童 营养平衡保证生长发育的需要 饮食中的合理热量 个体平衡膳食指导 中国居民平衡膳食宝塔 平衡膳食 任何一种食物无法含有所有营养素 只有通过多种食物混合才能达到营养齐全食物品种多样化是获得全面营养的必要条件应做到 主食粗细粮搭配 副食荤素食搭配 勿挑食 勿偏食每日应摄入四大类食品 谷薯类 菜果类 肉 蛋类和油脂类 食物的种类 谷薯类 如米 面 玉米 薯类 主要含有碳水化合物 蛋白质和B族维生素菜果类 富含维生素 矿物质及膳食纤维肉蛋类 如肉 蛋 鱼 禽 奶 豆腐等 主要为机体提供蛋白质 脂肪 矿物质和维生素油脂类 如油脂 坚果类食物 能够为机体提供热能 放宽对主食的限制 减少单糖 主食类食品以碳水化合物为主碳水化合物糖分为单糖 双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖 果糖 食入后吸收较快 使血糖升高明显 双糖主要指蔗糖 乳糖等 糖醇常见于含糖点心 饼干 水果 饮料 巧克力等 可以产生能量但不含其他营养物质淀粉为多糖 不会使血糖急剧增加 并且饱腹感强 应做为热量的主要来源主食类食品提供的热能占每日总热能的50 60 限制脂肪摄入 脂肪摄入不易产生饱腹感 因此常容易超量食用看得见的脂肪 各种烹调油脂 黄油 动物油 动物外皮看不见的脂肪 肉 禽 鱼 奶制品 蛋中以及坚果类食物如花生 瓜子 核桃 芝麻酱以及油炸食品 汉堡包过多摄入脂肪与心 脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗 降低胰岛素敏感性 使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的30 胆固醇摄入量 300mg d 适量增加膳食纤维摄入 膳食纤维也是多糖 由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量膳食纤维可分为可溶性纤维 燕麦 荞麦 水果中果胶 海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维 谷物的表皮 粗粮 水果的皮核 蔬菜的茎叶 玉米面等膳食纤维的功效 延缓血糖 血脂吸收 保持大便畅通并减少饥饿感应增加每日膳食纤维的摄入 每日25 30g 增加维生素 矿物质的摄入 B族维生素 粗粮 干豆 蛋类 绿叶蔬菜维生素C 新鲜蔬菜 水果钙质 牛奶 豆制品 海产品钠盐 限制在6 8g 天 如并发高血压应 5g 天铬 参与葡萄糖耐量因子的组成 菌菇类 牛肉 粗粮中较多锌 与胰岛素活性有关 常见于粗粮 豆制品 海产品 红肉中较多 多饮水 限制饮酒 不要限制饮水 适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释限制饮酒酒中含的酒精热量很高 1g酒精产热7Kcal 不含其它营养素 并增加肝脏负担空腹饮酒易出现低血糖 尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时如果无法避免 也应尽量不饮白酒 而少量饮用酒精浓度低的啤酒 果酒避免空腹饮酒 中国食品交换份 食品交换份 将食物按照来源 性质分成几大类同类食物在一定重量内所含的蛋白质 脂肪 碳水化合物和热量相似 不同类食物间所提供的热量也是相同的 食物交换份的好处易于达到膳食平衡便于了解和控制总热能做到食品多样化利于灵活掌握 食物交换份表 进行饮食指导常用工具及食物模型 控油壶限盐罐各种食物模型 控油壶 限盐用具 食物模具 食物模具 食物模具 食物模具 大米饭100克 熟重 113千卡 蛋糕100克 熟重 347千卡 牛肉50克 生重 63千卡 花生米50克 282千卡 汉堡包150克 熟重 384千卡 运动治疗 运动的益处 运动是糖尿病的基本疗法之一 具有三个方面的益处 1 提高胰岛素敏感性 改善血糖控制 2 加速脂肪分解 减轻体重 改善脂代谢 有利于预防糖尿病心血管并发症 3 增强体力及免疫力功能 并有助于改善精神状态 消除不良情绪 改善健康状况 提高生活质量 维持正常成人的体力和工作能力 保证儿童和青少年患者的正常生长发育 运动治疗 运动治疗的原则适量 经常性和个体化保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动 如慢跑 快走 骑自行车 游泳等 运动疗法的适应人群 运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一 适应于轻中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者 最为适合稳定的1型糖尿病患者糖耐量减低者 运动疗法的禁忌症 各种急性感染期心功能不全 严重心律失常 并且活动后加重严重糖尿病肾病糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓血糖未得到较好控制 血糖 16 8mmol L 酮症或酮症酸中毒 运动类型 有氧运动 定义 需消耗氧的运动 多为大肌肉群运动效果 增加葡萄糖利用 动员脂肪 改善心肺功能运动形式有 步行 慢跑 游泳 爬楼梯 骑自行车 打球 跳舞 打太极拳等 运动类型 无氧运动 定义 主要靠肌肉爆发力完成 不消耗氧或耗氧很少的运动效果 增加特定肌肉群的力量和容积 但携O2不足 乳酸生成增加 气促 肌肉酸痛运动类型 举重或一百米赛跑 跳高 跳远此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处 运动治疗 运动效果 运动的安全性 运动与血糖变化所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平 增加发生低血糖的危险性注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量 高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有能可造成持续性的高血糖 在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者 高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运动的时间应在餐后一小时开始 运动的安全性 运动的安全性 运动与糖尿病的并发症有冠心病的患者发生心绞痛 心梗或心律失常的危险性增高增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高神经病变的患者发生下肢 特别是足部 外伤的危险性增高 糖尿病的药物治疗 第1步 一经诊断生活方式干预 二甲双胍 第2步 生活方式干预 二甲双胍 基础胰岛素 生活方式干预 二甲双胍 磺脲类a 第3步 生活方式干预 二甲双胍 强化胰岛素 首选 充分验证的核心治疗 次选 尚未充分验证的治疗 生活方式干预 二甲双胍 吡格列酮 无低血糖 水肿 CHF 骨丢失 生活方式干预 二甲双胍 匹格列酮 磺脲类a 生活方式干预 二甲双胍 GLP 1激动剂b 无低血糖 体重减轻 恶心 呕吐 生活方式干预 二甲双胍 基础胰岛素 注释 2型糖尿病患者的代谢管理方案 每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平 直到A1c 7 然后至少每6个月检测一次 A1C 7 时干预方式应该改变 a 除了格列本脲 优降糖 和氯磺丙脲以外的磺脲类药物 b 关于安全性方面缺乏足够的临床资料 2008EASD ADA共识及2009ADA指南 口服降糖药适应症 用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗 血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况 则应采用胰岛素治疗 酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染 创伤或大手术妊娠使用口服降糖药 血糖控制不满意者 促胰岛素分泌剂磺脲类药物 格列吡嗪非磺脲类药物 瑞格列奈增加胰岛素敏感性双胍类药物 二甲双呱胰岛素增敏剂 罗格列酮 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 口服降糖药分类 口服降糖药作用部位 第一代 甲磺丁脲 tolbutamide 氯磺丙脲 chlorpropamide 第二代 格列苯脲 glibenclamide 格列奇特 gliclazide 格列吡嗪 glipizide 格列喹酮 gliquidone 第三代 格列美脲 glimepiride 一 磺脲类 磺脲类药物作用机理 刺激胰岛B细胞分泌胰岛素可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K 通道 使膜电位改变开启Ca 通道 细胞内Ca 升高 促使胰岛素分泌外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗 化学成份格列本脲格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列喹酮控释片 达峰时间 h 3 43 41 26 122 3 半衰期 h 6 126 122 42 43 维持时间 h 16 2410 208 128 12 清除途径50 尿60 70 尿90 尿90 尿5 尿50 粪便20 粪便10 粪便10 粪便95 粪便 代谢物代谢物有代谢物抑代谢物抑降糖作用制血小板制血小板聚集 聚集 降血脂降血脂 商品名优降糖达美康美吡达瑞易宁糖适平 磺脲类药物药代动力学 磺脲类药物适应症 2型糖尿病患者经饮食控制 运动治疗后血糖控制不满意者 非肥胖的2型糖尿病患者的一线用药 以胰岛素抵抗为主要机制的肥胖或超重的2型糖尿病患者 应在使用改善胰岛素作用或 和延缓葡萄糖吸收的药物后 血糖仍未达标时才加用SU 磺脲类主要副作用为低血糖低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉 且持续时间长 导致永久性神经损害可能的心血管不良反应 有争论UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道 妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应 UKPDS认为磺脲类药物没有增加心脏事件危险性的依据 磺脲类药物副作用 第三代磺酰脲类药物 格列美脲 作用强 与优降糖相当 并具独特的节省胰岛素作用 在更低胰岛素水平即能发挥同样降糖作用 低血糖事件发生低长期口服降血脂 不增加体重 对轻度肝 肾功能不全的患者 仍然适用 老龄患者使用更安全 每日服药一次 依从性好 有效控制24小时血糖 不受进餐时间影响 消化道反应 格列喹酮造血系统神经系统过敏反应 磺胺 磺脲类药物其他副作用 格列奈类药物 Meglitinide 甲基甲胺苯甲酸衍生物 作用机制 以瑞格列奈 诺和龙 为例 与磺脲类药物比较 相同点 通过与SUR1的结合导致ATP依赖钾通道关闭 增加钙离子内流 最终促进胰岛素的分泌 二 非磺脲类促胰岛素分泌剂 作用机制 1 格列奈类药物与SUR1的结合位点与SU不同 与SUR1的结合和解离速度更快 作用时间更短 亲和力更强 2 可模拟正常人生理性胰岛素分泌 恢复餐后早期胰岛素分泌时相 餐时胰岛素调节剂3 口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血 15分钟起效 1小时内达峰值浓度 半衰期仅1小时左右 约经4小时基本代谢清除 两餐之间不刺激胰岛素释放 4 低血糖发生率低 格列奈类药物 Meglitinide 1 以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者2 不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者 3 适用于2型糖尿病肾病者 老年糖尿病患者 欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在 肾功能不全 的2型糖尿病患者中安全使用口服药物 格列奈类药物 Meglitinide 适应症 三 双胍类药物 种类苯乙双胍 降糖灵 二甲双胍 立克糖 格华止 作用机理尚未完全阐明 包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用 尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化延缓肠道对葡萄糖的吸收 双胍类药物药代动力学 摄取6小时内 从小肠吸收达峰时间为1 2小时半衰期为4 8小时从肾脏中清除 双胍类药物优点 二甲双胍 降糖作用明显 存在剂量 效应关系最小有效剂量0 5g 最佳剂量2 0g 最大剂量2 5g治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒应用范围广泛 可用于IGT干预 肥胖 胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平 不增加体重 可保护 细胞 肥胖 超重2型糖尿病 轻 中度 患者经饮食 运动 血糖控制不良者为首选药物 在非肥胖 超重的T2D患者 磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药 1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中 如胰岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗或血糖波动较大 加用双胍类药物 IGT患者 双胍类药物适应症 糖尿病急性并发症重度感染 手术 外伤等应激状态时 应暂时停用 改用胰岛素治疗为宜1型糖尿病不宜单独使用本品 在肝肾功能不全 缺氧性疾病 心衰 肺气肿 休克 时慢性胃肠病 慢性腹泻 消瘦 营养不良者妊娠 哺乳期妇女嗜酒和酒精中毒者 双胍类药物禁忌症 双胍类药物副作用 常见有消化道反应 恶心 呕吐 腹胀 腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人 肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见 葡萄糖苷酶抑制剂 药代动力学达峰时间 1 1 5小时半衰期 2 7 9 6小时片剂量 阿卡波糖 50mg 伏格列波糖 0 2mg主要副作用为消化道反应 结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀 腹痛 腹泻 五 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮 作用机制 高选择性激活PPAR 过氧化物酶增殖体激活受体 PPAR为一组核转录因子 包括PPAR PPAR PPAR 其中PPAR 在肝脏 脂肪和肌肉组织中被发现 研究表明它是脂肪细胞分化 脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子 罗格列酮增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT 4转位 改善脂质代谢 降低TG FFA LDL C VLDL C和升高HDL C 主要机制为抑制肝脏合成TG和促进外周组织清除TG 抗氧化作用 抑制脂质过氧化 防止LDL的氧化修饰 降低过氧化脂质形成 降血压作用 降低胰岛素抵抗性和高胰岛素血症 可能对胰岛素抵抗综合征高血压的发生有治疗作用 防治大血管病变 除以上调脂 抗氧化 降血压作用外 尚发现可抑制血管平滑肌细胞生长和内膜增殖 因而可能有益于防止动脉粥样硬化和大血管病变 胰岛素增敏剂非降糖机制 胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者 即肥胖 超重的T2D患者 糖耐量减低 IGT 曾有妊娠糖尿病 肥胖 高血压 血脂异常 多囊卵巢综合征等常伴有胰岛素抵抗目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗1型糖尿病 胰岛素增敏剂临床应用 药物常用剂量罗格列酮4 8mg 1 2次 天 吡格列酮15 45mg 1 2次 天 胰岛素增敏剂常用剂量 噻唑烷二酮类药物的副作用 肝功能损害头痛 乏力 腹泻与磺脲类及胰岛素合用 可出现低血糖 部分患者的体重增加 可加重水肿可引起贫血和红细胞减少过敏 口服药物联合应用 联合治疗理论基础单一药物治疗疗效逐年减退 长期效果差联合治疗的目的改善糖代谢 长期良好的血糖控制保护 细胞功能 延缓其衰退减轻胰岛素抵抗延缓 减少并发症的发生和死亡 糖苷酶抑制剂 促胰岛素分泌药物磺脲类格列奈类 噻唑烷二酮类 胰岛素 双胍类 口服药物联合应用 单一药物不能满意控制血糖不同作用机理的药物可以联合 扬长避短一般联合应用2种药物 必要时可用3种药物考虑费用 效果因素 2型糖尿病联合疗法的原则 胰岛素治疗 使用胰岛素会 上瘾 吗 胰岛素的作用 介导葡萄糖在周围组织的摄取和利用抑制糖异生促进蛋白质和脂肪的合成抑制脂肪的分解 胰岛素使用适应征 1型糖尿病2型糖尿病口服药失效急性并发症或严重慢性并发症应激情况 感染 外伤 手术等 严重疾病 如结核病 肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病 UKPDS证实2型糖尿病患者 细胞功能逐渐衰竭