定点医疗机构服务合同.doc

定点医疗机构服务合同 定点医疗机构服务合同合同编号_签订地点_签订时间_甲方_地址_法定代表人_联系方式_乙方_住址_法定代表人_联系方式_为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据中华人民共和国社会保险法、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法、_省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法等法律法规及相关政策，甲乙双方本着平等自愿，诚信互利的原则，经过友好协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一条总则（一）甲乙双方应当认证贯彻国家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。 （二）乙方提供医疗服务的对象本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民（城乡居民）基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。 （三）乙方为参保人员提供医疗服务的范围门诊、住院、门诊特殊病、家庭病床等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。 （四）甲乙双方应当依照国家、_省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。 第二条甲方的权利与义务（一）及时向乙方通报最新的基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方提出的疑问及相关咨询。 （二）及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 （三）负责定期组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。 （四）向乙方发放“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并给予其定点医疗机构同等的待遇。 （五）甲方有权通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。 甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。 （六）对乙方提供任何有关参保人员的资料和信息，甲方均应当予以保密。 第三条乙方的权利与义务（一）乙方需配备专/兼职管理人员，配合甲方开展医疗保险管理工作。 （二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费,减轻参保人员个人负担。 （三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，保证材料和信息的真实、准确与完整。 （四）乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等，方便参保人员的就医。 （五）乙方有义务对甲方在监督检查中要求查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等事项予以配合。 第四条就医管理（一）社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。 参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。 参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规定执行。 （二）乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保管备查。 门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。 （三）乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查，以免给参保人员带来不必要的费用。 （四）乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单等，建立并执行自费项目参保人员知情确认制度。 不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。 （五）乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。 （六）参保人员在乙方就医结算时，只需按规定缴纳应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。 第五条药品和诊疗项目管理（一）乙方应当严格执行本省（自治区、直辖市）制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准，超出目录或标准范围的费用甲方不予支付。 （二）乙方应当优先和合理适用药品目录甲类药品。 药品目录内药品配备率达到_%以上；适用率要达到_%以上。 住院费用中药品费用占总费用比例不超过_%，其中甲类药品占药品总费用比例不低于_%，自费药品占药品总费用比例_%以下。 （三）乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的适用范围并留存用药依据便于甲方核查。 超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。 （四）乙方的院内制剂经相关部门批转和核定价格后，可申请进入医疗保险用药范围，并限于乙方内部使用，其费用甲方按规定予以支付。 （五）甲方应当根据医疗保险费用的支付范围及管理需要，建立医疗保险结算项目代码（以下简称“代码”）管理制度，包括科室代码、医师代码、药品（含自制制剂）代码、诊疗项目代码、医用材料代码、疾病诊断代码和手术代码等，乙方应接受甲方指导，建立并维护与之对应的数据库和代码，无代码的医疗项目费用甲方不予支付。 （六）乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，部份额将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。 特殊检查项目主要诊断阳性率应当达到_%以上。 检查检验费用占总医疗费的比例不得超过_%。 第六条医疗费用结算（一）乙方应当按照_省（自治区、直辖市）和本统筹地区医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。 未经卫生计生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。 乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。 双方对某些项目经协商谈判确定医保支付标准的，按医保支付标准执行。 （二）甲方应当根据统筹地区基本医疗保险基金预算情况，按照基本医疗保险付费总额控制经办规程对乙方本年度医疗保险付费实行总额控制。 甲方对乙方的统筹基金支付的医疗费用、医疗保险政策范围内费用、医疗总费用实行总额控制，其额度为_元，其中门诊_元、住院_元、其他_元。 （三）甲方将乙方的控制总额分配到月，实行按月申报，审核结算。 乙方申报费用在月份额度内的，甲方按申报额支付，结余部分可滚存至下月；超出月份额度的，超出部分甲方暂缓支付，年终清算时一并计算。 乙方的参保人员住院率、结算人次、次均住院费用、日均住院费用、药品检查等占总费用比例、参保人员个人自费自负率等指标应当符合考核标准（四）年终清算时，乙方的年度医疗费用低于或超出年度总额，结合考核结果，甲方按以下标准向乙方进行支付低于总额控制额度的_%时，以按项目付费标准向乙方支付费用；在总额控制额度的_%-100%之间的，结余部分甲方按_%向乙方支付；在总额控制指标的100%-_%之间的，超出部分甲乙双方分别承担_%和_%；超出在总额控制指标_%的，超出部分甲方不予支付。 （五）甲方对乙方医疗服务中住院人次等服务单元实行按定额付费。 乙方同一服务单元的医疗费用均纳入按定额付费管理；治疗期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外）纳入按定额付费总额；不得推诿重症病人和减少服务；不得再收取或变相收取其他医疗费用。 对特殊病例（不超过3%），可经双方协商，甲方以按项目付费标准支付。 当乙方服务单元的费用以按项目付费标准计算低于定额标准的80%时，甲方以按项目付费标准向乙方支付。 （六）乙方向住院参保人员收取的住院押金，不得超过_元或预计医疗费总额的_%。 （七）甲方可预拨一定费用作为乙方的周转金。 （八）乙方应当在每月初_个工作日内将上月参保人员的结算信息、医疗费用结算申报汇总表向甲方申报。 （九）甲方应当严格按规定对乙方申报费用进行审核，如发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，甲方应当及时告知乙方并说明理由。 乙方应当在5个工作日内向甲方做出说明。 预期不说明的，甲方可拒付有关费用，甲方可采取随即抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，抽查比例不低于总量的5%。 对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。 （十）甲方对乙方申报并经审核通过的医疗费用，应当在_个工作日内向乙方支付应付金额的_%，剩余的_%作为医疗服务质量保证金，在年终清算时根据考核结果支付。 （十一）参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。 在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。 经认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。 第七条信息管理（一）乙方应当制定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。 甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。 （二）乙方应当按本统筹地区医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。 未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医疗结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。 （三）双方应当遵守本统筹地区医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。 保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。 乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与市级情况相符，不得人为篡改作假。 （四）乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）工作记录的可追溯性。 （五）双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。 在故障排除前，乙方应当实行手工结算，保障参保人员正常就医结算。 第八条违约责任（一）甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改 1、未及时告知乙方医疗保险正常和管理制度、操作流程变化情况的； 2、未按本协议规定进行医疗费用结算，或设置不合理条件的； 3、工作人员违反社会保险工作人员纪律规定的； 4、其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。 （二）乙方发生下列情形但未造成医疗保险基金损失的，甲方可对乙方做出约谈、限期整改等处理 1、未按本协议要求落实管理措施的； 2、未及时、准确、完整提供甲方要求提供的资料的； 3、未落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料的； 4、未及时查处参保人员投诉和社会监督反映问题的。 （三）乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行政部门进行行政处罚。 （四）纳入医疗保险医生库管理的乙方义务人员，在医疗服务中严重或多次违反医疗保险规定的，甲方可根据情节，暂停或终止其为参保人员提供医疗服务的费用结算。 （五）甲、乙双方均应严格遵守本合同的约定，任何一方未履行本协议项下的任何一项条款均被视为违约。 违约方应承担因自己的违约行为而给守约方造成的损失。 第九条附则（一）协议执行期间，国家法律法规及相关政策有调整的，甲乙双方可协商修改本协议相关条款。 协议执行期间，乙方的法人代表、主要负责人、分管领导、医疗保险部门负责人、联系方式等发生变化时，应当及时告知甲方。 （二）甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商解决。 双方协商未果的，可以要求统筹地区社会保险行政部门进行协调处理，