DRGs与病案首页填写PPT演示课件.ppt

2019年某月某日 某三甲医院 1 DRGs与住院病案首页填写 目录 2 3 DRGs概念 疾病诊断相关分组 DiagnosisRelatedGroups DRGs 是以出院病案为依据 综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式 结合个体特征如年龄 并发症和合并症 根据疾病的复杂程度和费用高低将相似的病例分到同一个组进行管理的体系 一般是500 1200组 4 DRGs概念 DRGs起源于1967年的美国因其卓越的控费功能 目前世界上超过40个国家和地区在使用DRGs系统我国于1988年开始进行DRGs的相关研究北京市在2011年已经开始进行医疗预付费试点目前全国已经全面开展DRG预付费试点 5 国家医保局医保办发 2018 23号 启动全国大面积的按疾病诊断相关分组 DRGs 付费试点5月20日召开疾病诊断相关分组DRG付费国家试点工作启动视频会议 试点城市 重庆名列其中 DRGs在全国进展情况 6 DRGs分组路径 主要编码 手术操作编码 其它编码 住院病案首页是DRGs的唯一数据来源 不伴合并症和伴随症伴合并症和伴随症伴重要合并症和伴随症 7 DRGs26个MDC 8 某地版DRGs将3万余条疾病分为800多个DRGs组 DRGs分组路径 9 DRGs权重表 权重值代表 医疗技术含量 病人危重程度 医务人员的负荷程度 10 首页数据通过分组器自动进行分组 11 例1 食管炎 胃肠炎伴合并症与伴随病权重0 6569 12 自动分组后每个病人进入一个DRG组 相同的主要编码可能会被分到不同组 13 影响DRG分组的核心因素 基本信息 疾病信息 手术操作信息 财务信息 14 DRGs的应用 评价 评价医疗质量 效率进行不同医院间比较 DRGs的应用 付费 总额预付医疗费最终目的 15 2016年MDCE某专业参评医院排名 16 DRGs用于医师组评价 17 总权重 例数 CMI DRGs PPS预付费应用 18 DRG支付费用风险病案 高倍率 实际费用 标杆费用 2 5 为高倍率病案 高码低编 在医保支付中 超过2 5倍的费用将由医院自行承担 高倍率病案使得医院在医保基金支付处于亏损状态低倍率 实际费用 标杆费用 0 4 为低倍率病案 低码高编 低倍率病案不纳入DRG支付 依然使用按项目付费的方式进行支付 大批的低倍率出现 会引起医保和卫生行政部门的重点关注 增加骗保风险 19 病案首页数据的其他重要用途 公立三级医院绩效考核 7 26个国家监控指标来源首页 二级医院2020年全院执行 考核结果与财政补助 医保支付 绩效工资总量以及院长薪酬 任免 奖惩等挂钩 等级医院评审重点专科评审 病案首页数据的重要作用日益凸显 20 出院患者手术占比 出院患者微创手术占比 出院患者四级手术比例 I类切口手术部位感染率 手术患者并发症发生率 单病种质量控制 低风险组病例死亡率 用CMI值校验的指标 住院次均费用增幅 21 1 诊断填写要求 22 完整疾病名称的构成要素 病因 病理 解剖部位 临床表现核心部分 解剖部位和临床表现 诊断的完整性会影响疾病编码质量 例 诊断应书写为 流感嗜血杆菌性肺炎J14 23 2 主要诊断选择原则 24 主要诊断选择原则 国家卫计委2016版第十至十七条对主要诊断进行了较详细的规定住院病案首页数据填写质量规范 暂行 25 主要诊断选择原则 26 第十条主要诊断一般是患者住院的理由 原则上应选择本次住院对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 选择整个治疗期间主要治疗的疾病 注意与出院科别无关 主要诊断选择原则 27 第十一条主要诊断选择的一般原则 一 病因诊断能包括疾病的临床表现 则选择病因诊断作为主要诊断 二 以手术治疗为住院目的的 则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断 三 以疑似诊断入院 出院时仍未确诊 则选择临床高度怀疑 倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断 主要诊断选择原则 28 四 因某种症状 体征或检查结果异常入院 出院时诊断仍不明确 则以该症状 体征或异常的检查结果作为主要诊断 五 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现 且本次住院以某种临床表现为诊治目的 则选择该临床表现作为主要诊断疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断 六 本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时 则该并发症作为主要诊断 选择整个治疗期间主要治疗的疾病 主要诊断选择原则 29 第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时 按以下原则选择主要诊断 一 手术导致的并发症 选择原发病作为主要诊断 二 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病 按第十条选择主要诊断 主要诊断选择原则 30 第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断 一 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的 选择肿瘤为主要诊断 二 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的 即使原发肿瘤依然存在 选择继发肿瘤为主要诊断 三 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时 选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断 四 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的 选择并发症或该疾病为主要诊断 主要诊断选择原则 31 第十四条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症 没有并发症或合并症的 主要诊断应当由妊娠 分娩情况构成 包括宫内妊娠周数 胎数 G 产次 P 胎方位 胎儿和分娩情况等 第十五条多部位损伤 以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断 第十六条多部位灼伤 以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断 在同等程度灼伤时 以面积最大部位的诊断为主要诊断 第十七条以治疗中毒为主要目的的 选择中毒为主要诊断 临床表现为其他诊断 案例1 89 转科病历 权重 1 1964 主要诊断应选择 室间隔缺损 32 对照 88 权重 2 7741 33 直接损失权重 1 5777 案例2 患儿因 腹痛5天 入院 病前有进食可以发霉面包不洁饮食史 同班同学有类似表现 均表现为腹痛 且均在医院住院治疗 主要诊断 食物中毒 34 案例3 查看病史 睾丸附件扭转做了手术 排序不应该在最后 主要诊断 脑内血肿 35 案例3 1 患者入院后立即进行抢救 包括气管插管及呼吸机辅助呼吸等 住院过程中呼吸机使用65小时 2 患者有术中输血 重要操作遗漏 气管内插管呼吸机治疗 小于96小时 输血 权重 6 8779 颅脑损伤患者昏迷时间遗漏 患者被撞伤后出现昏迷 且入院后昏迷了1月 36 案例4 不应选疾病终末期情况为主要诊断 主要诊断应为 急性十二指肠溃疡伴出血 查看病程及死亡病例讨论记录 该患者死亡病因应为 十二指肠溃疡出血 37 注意 术后 诊断 疾病本身的再手术编码在各系统章术后并发症的治疗编码在各系统章固定装置的调试更换取出Z47术后的化疗Z51术后造口的维护Z43术后造口状态Z93术后的随诊医疗Z48术后的随诊检查Z09术后的状态Z90器官移植状态Z94 术后 一般不作主要诊断 术后 作主要诊断应同时标明目的本次手术的疾病不能写 术后 编码员应查看病历补充目的 38 笼统的诊断一般不作主要诊断 笼统的诊断 头部外伤 胸部损伤主要诊断选择错误排序问题编码问题 血气胸应为创伤性S27 2 肺挫伤S27 3应联合编码 S27 7胸内器官多处损伤糖尿病应有类型I II型 39 案例 3 其他诊断填写要求 40 其他诊断填写要求 完整填写 不能遗漏下列情况应当写入其他诊断 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症现病史中涉及的疾病和临床表现住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病非主要疾病的常规表现都可以写入其他诊断 41 其他诊断填写要求 其他诊断填写顺序 先填写主要疾病并发症 后填写合并症先填写病情较重的疾病 后填写病情较轻的疾病先填写已治疗的疾病 后填写未治疗的疾病 42 案例1 输血反应 输液反应 药物过敏 压疮 跌倒 处理并记录在病程 需下诊断 需增加诊断 输血反应 43 案例2 44 需增加诊断 二尖瓣返流肺动脉瓣返流 案例3 转科时 出院时 重要的诊断遗漏 呼吸衰竭 化脓性脑膜炎 缺氧缺血性脑病 房间隔缺损 急性心肌损害等12个诊断 45 4 手术操作填写要求 46 手术操作填写要求 主要手术 首先选择与主要诊断相对应的手术 一般是技术难度最大 过程最复杂 风险最高的手术主要操作 选择和本次治疗的疾病相关的核心操作 一般与治疗的主要疾病相对应选择顺序 手术 治疗性 检查性操作其它手术操作排序 应尽量将能体现技术和资源消耗的放在前面 并按时间顺序排列 47 案例1 患儿因 跌倒致左大腿肿痛 功能障碍18小时 入院 查看病程记录 患儿主要治疗为臀牵引治疗 且临时医嘱记录中下有皮肤牵引术 首页手术与及操作中未填 未填 手术及操作名称遗漏 皮牵引 48 案例2 患儿因 彩超提示先心病6月 入院 确诊室间隔缺损 房间隔缺损后行手术治疗 查看手术记录 遗漏手术 心室双出口矫治房间隔缺损修补术三尖瓣修补术胸腺部分切除心包引流术 权重 4 5365 49 单纯室缺手术权重 2 7655 案例4 遗漏手术 末端回肠造瘘肠穿孔修补术美克尔憩室腹腔引流术 50 案例5 权重 1 3031 脐血干细胞移植排在第30 105 权重损失10 3467 主要手术操作应选择 脐血干细胞移植术 51 案例6 手术书写不规范 每个手术操作应分行写 否则只会有一个编码 52 53 编码主体应是专业编码员 ICD是一门科学性 技术性 专业性很强的分类方法 具有自身的系统性 复杂性及标准化的操作规程疾病编码主体必须是专业的编码员临床医师的责任是准确 完整 规范地书写诊断保证高质量的编码 应让编码员与临床医师各司其职 各有侧重 并建立有效的沟通机制 54 编码主体应是专业编码员 临床医师可以调库 但临床医师不能代替编码员临床医师应该熟悉ICD 10和ICD 9 CM 3全力配合编码员 临床编码表达 Z32 1确认妊娠O36 3产程开始以前的胎儿窘迫O72 0第三产程出血正确编码 O68或O36 3 O63 O82 Z37 实例 55 例 某院临床医师调取编码不符情况 56 例 某院编码员编码错误率 57 编码员勤用工具书编码 案例1 恶性间叶瘤 M8800 3 另见肿瘤 结缔组织 恶性 查臂 编码应为C49 1上肢结缔组织恶性肿瘤 不应为C76 4 58 编码员勤用工具书编码 59 案例2 应合并编码于 Q05 2 编码员勤用工具书编码 60 手术编码遗漏 食管 气管瘘切除术33 42 主要编码 食管闭锁伴有气管食管瘘Q39 1 案例3 先天性食管闭锁Q39 0 疾病诊断遗漏 食管 气管瘘J86 0 60 通读病历编码 案例1 正确的编码 Q54 3 Q54 0 Q54 1 61 通读病历编码 案例1 手术操作应编 单肾切除术遗漏 淋巴结清扫输尿管部分切除术 凡是肿瘤切除术应注意 是否存在患病器官的全切除是否还有附近组织的切除 如肾肿瘤切除 是否有输尿管的切除 是否有淋巴结的清扫 62 编码员应具有一定的临床知识 案例 胎粪性肠梗阻E84 1 正确编码 胎粪阻塞综合征P76 0 63 重视编码库 64 临床医师和编码员都应重视编码库 尽量使用关键词查找 便于选择更合适的诊断和手术操作 65 领导的高度重视 病案首页涉及面广 涉及每一个住院病人 涉及每一位临床医师 涉及每一位编码员信息中心的大力支持 争取由系统自动产生数据打造强势编码团队 尽量招聘信息系统与信息管理 公共事业管理 卫生事业管理 专业 卫生统计专业 卫生信息管理专业毕业人员 保持编码人员稳定 加强对临床医师的培训 加强编码员和临床医师的良好沟通 66 打造强大的编码团队 足够的编码人员 人均编码病历数 一般50册 天 人左右 低于40册可认为工作量不满 高于70册可认为工作量过大加大力度对编码员进行培训参加各级的编码培训建立编码员的定期集中学习 疑难编码的讨论机制编码员负责的专业应相对固定 更利用编码质量 67 打造强大的编码团队 固化编码流程 尽量引导编码员通读病历 不能仅按首页诊断编码 必须要分析病案内容至少包括入院记录 病程记录 手术记录 检验检查报告单 病理报告等逐步建立对编码员编码的再审核机制逐步建立对重点病案的编码审核 死亡 高费用 转科等 68