医学课件尿液培养的质量保证（修改后）

四川省人民医院乔宁 尿液培养的意义 1泌尿系统感染是临床上最为常见的感染之一 严重的感染可引起菌血症 危及生命 许多慢性肾盂肾炎患者最终可导致尿毒症 2单纯凭患者症状 体征和尿常规检查有时难以明确诊断 因此需行尿培养明确诊断 3很多医生和患者经常凭 经验 用药 而造成治疗不满意 增加患者的痛苦 甚至因延误治疗威胁患者的生命 这种情况并不少见 4根据尿培养的结果合理选用抗生素 减少抗生素的滥用 减少耐药菌株的产生 如我国2012年氟喹诺酮类药物耐药率革兰阳性菌特别是MRSA对环丙沙星的耐药率已达90 99 革兰阴性菌对喹诺酮类抗菌药的耐药率也超过40 大肠埃希菌的耐药率甚至达62 泌尿系统感染的常见病原体 细菌真菌病毒支原体衣原体 影响尿培养质量的几个主要因素 尿标本的采集与送检尿培养的方式与结果判断细菌鉴定与药敏试验 尿液培养采集指征 有典型的尿路感染症状 肉眼脓尿或血尿 尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性 不明原因的发热 无其他局部症状 留置导尿管的患者出现发热 膀胱排空功能受损 泌尿系统疾病手术前 尿培养样本的采集方法 清洁中段尿尽量留取早晨第一次尿液 先用清水清洗会阴部 然后消毒会阴部和尿道口 最后用无菌干棉球擦干消毒剂 弃去开始的尿液 以冲刷尿道口的细菌 留取能代表膀胱部分病原菌的中段尿10 20ml 直接排入专用的无菌广口容器中 导尿管尿方法一 先夹住导尿管 用酒精拭子消毒采样部位 使用无菌注射器穿刺导尿管吸取尿液 操作时应防止混入消毒剂 注意不能从尿液收集袋中采集尿液 方法二 采用无菌操作将导尿管直接经尿道插入膀胱 获取膀胱尿液 可减少尿液样本污染 准确反映膀胱受感染情况 但这样做有可能将下尿道细菌引入膀胱 导致继发感染 耻骨上膀胱穿刺尿使用无菌注射器直接从耻骨联合与脐连线上高于耻骨联合两厘米处刺入膀胱吸取尿液 是评估膀胱内细菌感染的 金标准 方法 此法主要用于厌氧菌培养或留取样本困难的婴儿 脊柱损伤患者的尿样本采集 回肠造口导管尿摘除导管 弃去里面的尿液 清洁吻合口 将导尿管插入清洁的吻合口 直至筋膜的深度 收集尿液 采集尿培养标本的容器 采集尿培养的容器应由不与尿液成分发生反应的惰性材料制成 容器应洁净 无菌 加盖 封闭 防渗漏 容器内不含防腐剂和抑菌剂 容器应广口 具有较宽的底部 容量大于50毫升 容器盖子易于开启 标本运送及保存 标本采集后应及时送检 及时接种 室温下保存时间不得超过2h 夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存 4 冷藏保存时间不得超过8h 但应注意冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养 尿培养样本采集过程应注意 尿标本采集应力争在抗生素使用前 尿标本容易被会阴 前列腺 尿道及阴道正常菌群污染 减少污染是保证质量的关键 从标本留取到实验室接种的时间过长 无法保证2小时内完成操作 污染菌过度生长 尽量不采用导尿管采集样本 以防医源性感染 导管尿易导致与感染不一致的微生物定植生长 需要植入一个新的导管后再采集尿液做培养 尿液中不得加防腐剂或消毒剂 多次收集或24小时尿不能用做培养 以免污染菌误导临床 集尿袋内和尿管末端的尿液也不能用于培养 因为很难避免尿道菌群的污染 除非是流行病学调查 长期留置导管的患者常规尿培养没有临床意义 未能及时送检的样本应于4摄氏度保存待送检 结核分枝杆菌长时间存在于尿中会造成损伤 并且24小时尿会增加污染机会 影响结核分枝杆菌的检出 不宜采集24小时尿液 尿培养送检次数 有明显尿路刺激征 如尿频 尿急 尿痛 的患者只需送检1次 治疗48 72小时再送检第2次 症状不明显的患者 需采集2 3次晨尿送检 尿液标本的验收 检查标本标识是否与申请单相符 检查标本容器有无溢漏 渗出 是否加盖 检查送检时间是否超过标本保存时间 申请单填写是否完整 除基本信息外包括标本收集时间 收集方式 临床诊断 是否使用过抗生素等信息 不合格标本处理 对申请信息填写不完整者应设法与临床医生取得联系 对标识不符 送检容器不合格 送检时间超过规定时间的标本应注明原因 退回 要求重新留取标本 并做好记录 尿液细菌培养的接种 接种时间尽快接种 2小时 即时孵育培养基的合理选择普通培养 血平板麦康凯特殊培养 淋球菌平板 沙保弱平板接种方法由于自然排尿收集的标本很难避免会阴部及下尿道细菌污染 所以需定量接种 合理评价才能判断培养的细菌是否与尿路感染有关 定量接种的方法 直接划线法和倾注平板法两种 后者由于操作步骤繁琐 已几乎不被临床实验室使用 直接划线接种法关键是应保证接种量的准确性 可使用1ul或10ul的定量接种环 方法是将接种环校准后 以垂直方向持拿 使环圈刚好浸人尿液表面 取尿液进行接种 无定量接种环的实验室 可使用无菌的5ul微量移液器吸取尿液加入平板 再用接种环划线接种 将平板菌落数乘以200 即为每ml尿液中所含有的细菌数 CFU ml 尿液接种麦康凯平板 尿液培养菌落计数 菌落计数 计数平板上的菌落数 采用1ul接种量者 将菌落数乘以103 采用10ul接种量者 将平板菌落数乘以102 即为每ml尿液中所含有的细菌数 CFU ml 如菌落生长过多无法精确计数时 则报告 105CFU ml 结果评价 正常情况下从肾脏排泌至膀胱的尿液是无菌的 但膀胱中的尿液经尿道排出体外时可受到下尿道中正常菌群的污染 而出现细菌 因此对不同方法获取的尿液标本培养结果需正确评价 才能有效指导临床合理治疗 一般认为 清洁中段尿标本中单种细菌菌落数 105CFU ml可能为感染 5 104CFU ml可能为污染 在两者之间需要根据具体情况进行评估 尿液细菌培养的主要病原菌 不同采集方法的尿标本培养结果评价 关于尿培养结果评价 菌落计数 105CFU ml时只是判诊断尿路感染的一般标准 每个实验室应在与临床医师密切合作的基础上 根据不同的情况制定不同的解释标准 尿培养菌落计数可受多种因素的影响 在一些患者即使菌落数较少 也有明显的临床意义 所以对菌落数 5 104CFU ml 操作规范 中认为无意义的阳性结果 不应随意丢弃 必要时应很据患者的具体情况 决定是否需要做细菌鉴定和药敏试验 以下因素可使尿液中细菌数量减少 判断结果时应予以注意 l 使用抗生素治疗 细菌生长受到抑制 2 尿液稀释 尿比重 1 003 营养成分减少 细菌生长迟缓 3 尿pH 5 0或 8 5 细菌生长受阻 4 尿频时 膀胱内细菌停留时间短 菌落数减少 5 尿道口消毒液混入标本中 影响细菌繁殖 菌落数减少 6 不同种类的细菌生长速度不同 营养要求不同 菌落计数有所不同 有文献推荐 革兰阴性菌以菌落计数 105CFU ml 而革兰阳性菌以菌落计数 104CFU ml为诊断尿路感染的标准 尿培养结果评价需结合 临床症状临床诊断尿液常规检查尿液细菌涂片 临床症状 泌尿系统症状 尿频 尿急 尿痛 排尿困难等膀胱刺激征 腰痛和 或 下腹部痛 全身感染症状 寒战 发热 头痛 恶心 呕吐 食欲不振等 常伴有血白细胞计数升高和血沉增快 一般无高血压和氮质血症 无症状性菌尿 什么是无症状性菌尿 无症状性菌尿又称隐匿型菌尿 是一种隐匿型尿路感染 即指病人有真性细菌尿 清洁中段尿细菌定量培养连续2次大于105 ml 且2次菌种相同 并确切排除了结果的假阳性 而无任何尿路感染的症状 但在有的病例经仔细询问可发现轻微症状 其细菌来自肾脏或来自膀胱 无症状性细菌尿比有症状者发病率要高 在16 65岁的女性中发病率均为4 男性为0 5 临床诊断 膀胱炎尿道炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎不典型尿路感染 尿液常规检查 尿液细菌涂片 是一种快速诊断有意义菌尿的方法 可采用未经沉淀清洁中段尿1滴 涂片作革兰染色 用油镜找细菌 如平均每个视野 1个细菌 即为有意义的细菌尿 其符合率可达90 以上 与临床的联系及意义社区获得性尿路感染 医院获得性感染 无导尿管 医院获得性感染 有导尿管 细菌鉴定和药敏 正确的染色特性新鲜纯化的菌落正确的鉴定药敏卡的选择准确无误的操作 假阴性和假阳性的可能原因 假阴性患者在最近2周内使用过抗菌药物 尿在膀胱内停留时间短 不足6小时 细菌没有足够的时间繁殖 在有尿频 尿急症状的患者中较为明显 饮水太多 稀释了菌尿 细菌感染病灶与尿路不通 如在血行性肾盂肾炎的早期或尿路梗阻时 病人有明显尿路感染症状 但尿细菌培养阴性 尿路感染的排菌可呈间隙性 如慢性肾盂肾炎没有急性症状时 有些病人的尿细菌培养可为阴性 但在急性发作时 尿细菌培养则常为阳性 L型细菌只能在高渗培养基内生长 一般培养基不能培养出来 有人估计 肾盂肾炎患者尿细菌培养阴性者 约20 与L型