乡卫生院新型农村合作医疗工作管理细则.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除修水县复原乡卫生院2014年度新型农村合作医疗工作管理细则 根据中央、省、市、县新型农村合作医疗相关文件精神，为进一步规范我院新型农村合作医疗管理，推进新型农村合作医疗制度可持续发展，确保卫生院能够全面执行上级新型农村合作医疗制度的相关政策，切实减轻农民的看病负担，将实事办实，好事办好，让党的政策惠泽百姓，根据江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）；修水县合作医疗服务管理中心2014年修水县新型农村合作医疗定点综合医疗机构服务管理协议，结合我院实际，特制定复原乡卫生院新型农村合作医疗管理方案。一、成立院新型农村合作医疗领导小组 组长：曾齐卫 副组长：李垂 成员：王伟 章庭芳 刘翎 方燕花 领导小组下设办公室，由李垂同志任办公室主任，二、工作职责 （一）人员分工 组长：负责合作医疗全面管理工作。 副组长： （1）新农合工作分管负责人，具体负责本院新型农村合作医疗管理工作；严格执行和落实新农合管理制度和医院核心管理制度，确保医疗机构正常规范运行。认真履行对辖区内定点村卫生室执行门诊统筹政策的监管职责，负责本院内住院病员的身份核查管理及调查核实等监督检查工作；新农合政策、工作动态等日常宣传工作；补偿资金的发放、日清月结报表的结算工作；协调本院新农合补偿资料的上报、补偿信息的公示工作；深入科室、农户，征求并收集他们对新农合工作的意见，不断改进管理和服务工作；做好本辖区内新农合的其他工作。 （2）负责本院新型农村合作医疗住院及门诊病人业务管理工作，严格执行国家基本药物制度相关规定，加强对住院病员的规范化管理，严格掌握住院指征，严禁小病大治，严禁分解住院(挂床住院)。严格入院指征掌握、严禁超服务能力收治病员、严格执行“合理用药、合理检查、合理收费、合理治疗”等管理制度，严格控制医药费用不合理增长、不合理使用抗生素、不合理使用中成药、不合理检查检验、过度使用中医药适宜技术治疗等。严禁串换药品、医用材料、不提供服务收费、串换病种等获取不当利益行为发生，严格执行新农合管理部门核定的人均次费及药品控制比例相关规定，严格按合作医疗医院类别分类核定药品占新农合住院医药总费用的最高限定比例（按县合管会核定人均费用使用的医疗机构分类）。 （3）合作医疗报帐员：负责协调各村、居委会对复原乡合作医疗信息的录入、人员信息纠错合作医疗门诊、住院报帐工作的具体实施；新农合补偿资料的上报、补偿信息的公示工作；协助收费室做好一般诊疗费的打印、收集、统计工作；合作医疗全部资料的收集、整理、审核、归档、上报及其他相关工作。办公室：负责制定新农合管理方案、督促相关人员执行相关制度和上级会议精神；新农合政策宣传，收集整理新农合资料等日常工作事务。 （4）做好合作医疗相关工作及本院执行修水县新型农村合作医疗定点综合医疗机构服务管理协议情况，发现问题及时向院长和分管副院长汇报。 收费员：负责院内住院农合病人的入院登记及出院办理及合作医疗系统参合病员的入院工作，参合人员身份的核对工作；合作医疗报销资金的发放、一般诊疗费的打印、收集、统计工作门诊诊疗凭证的打印、登记。 财务管理员：严格执行医疗机构相关财务管理制度。建立和完善财务监督制约机制，严格执行票据购、领、销管理制度；严格执行物价收费政策及标准。对诊治病人的收费项目及次数必须做到医嘱、病程记录、处方及检查单、护理治疗记录、费用清单、农合系统记录相一致；认真监督执行新农合日清月结制度，确保本医疗机构医药费用实收金额、票据金额、报销凭证金额相一致；做到审核岗位与付款岗位人员分设。 （二）、主要职责 1、负责对就诊参合人员患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用补偿审核。 2、严格掌握并认真仔细审核参合住院人员的各种手续、清单及票据，准确及时做出补偿。 3、下各科室核查在院参合人员在院情况，用药情况,检查情况,治疗情况,对严重不执行新农合相关规定，进行记录考核。 4、严格审核住院参合人员合医证，身份证，户口本，认真做好身份认证工作。 5、按规定管理新农合有关医疗文书及所需各项材料。为参合患者出院时提供补偿所需的病历复印件。 6、卫生行政部门、合作医疗服务管理中心交办的其他工作。三、建立健全新农合内部管理机制（一）加强住院管理 1、坚持首诊负责制。医生在接诊时要做好参合人员身份认证工作，严格执行参合人员入院登记制度；首诊医生接诊时必须查验合作医疗证、身份证，并做好相应记录。 2、病人登记后入住住院部时，护理人员要再一次对病人身份进行核定，并告知患者随身携带合作医疗证，以备核查。 3、农合经办人员发现病人所持的合作医疗证与本人身份证明不符者将其上报合作医疗服务中心。并按规定视情节轻重给予相应处罚。 4、要严格把握住院指征，防止把门诊病人转化为住院病人。严禁对挂床病人按照住院病人进行补助；严禁对参合农民的门诊费用累计为住院费用制造虚假病历资料按住院补助。院、科两级管理人员要共同搞好参合人员的住院管理，保证新农合基金的合理使用。 5、卫生院配备相应的管理和窗口工作人员，实现监管和服务分离。医院要确保在病人出院后尽快拿到合作医疗补助资金。 6、主管医生要在参合患者出院时按规定及时完成病历的书写工作，准确记载病情。对当月不能按时提交病历资料及时送交病历管理人员者由医生自行负责并给予相应的经济处罚。积极配合合作医疗服务中开展新农合监督检查工作，积极按上级要求及时提供参合病员住院病历资料，如不能及时提供病历资料的，严格按上级处理情况直接处理到经治医生本人。 7、经办人员在办理补偿手续时，一般应由本人领取，如属亲属代领者，必须出示代领者身份证以及复印件，并将复印件留存挡案。同时，要在补助单上填写病人联系电话，以便调查核实。（二）加强转诊转院管理 1、按规定办法严格审核参合人员转诊转院审批手续，杜绝弄虚作假现象。 2、无法确诊或治疗的疾病和急、危、重症病人，及时办理转诊。（三）加强药品和检查项目使用管理 1、严格执行国家基本药物制度相关规定，按上级规定不得使用非基本药物(国家和省级主管部门规定的情形及单位必须的毒麻、抢救药品除外)。严格执行江西省新型农村合作医疗基本用药目录（2011版）（以下简称基本用药目录），合理用药。要正确处理使用新农合基本药物目录与用药习惯的关系，提高对参合患者目录内药品的使用率。临床医师要按照处方管理办法，掌握用药范围和剂量，住院患者单张处方用量不能超过3天，不得使用与该病种无关的药品，减轻参合人员的经济负担。 2、严格控制目录外药品和检查自费率。因病情需要必须使用非基本用药目录和江西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施范围目录时，须征得患者或其家属的同意并签字(修水县新型农村合作医疗自费药品告知书)，同时在处方上注明“自费”字样。未经患者或其家属签名认可使用药物所产生的费用由临床科室(医生)承担。 3、出院带药应按有关规定严格执行，并记录在病历中。原则上出院带药不得超过3天量，慢性病最长1周量，中药1周量。 4、严格执行江西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法。按照疾病诊断需要，合理安排必要的检查（所做的化验和检查必须是与疾病治疗直接相关或与病情变化需要的），注重提高检查的准确性。 （四）加强收费管理 1、严格执行住院费用一日清单制，参合人员出院时，要提供详细的医药费用结算清单并严格按照新农合有关规定，按规定比例及时结算补助资金，不得拖欠。 2、严格按照新农合有关规定进行结算，保证各种医疗费用结算报表规范、及时、准确。（五)加强监督管理 1、建立公示制度。新农合办公室要定期(每月)对新农合收费项目及价格、补偿范围、补偿比例、补偿人次及金额、基金管理和使用等情况进行公示，接受社会和群众监督； 2、建立医疗费用警示告诫制度。新农合负责领导对院内各科室医疗费用定期进行分析评估，随时掌握医疗费用动态，严格控制参合患者医疗药品比例限额和住院次均费用，不得超出规定限额，对严重违返规定的对科室(医生)进行告诫。（六）考核与奖惩 严格执行三台县合作医疗服务中心修水县新型农村合作医疗定点综合医疗机构服务管理协议，严格执行新农合制定的各项考核评分制度，按评分对各科室相关人员进行奖惩。鼓励对新农合规定执行完善的科室。 1、首诊医生对参合患者不进行身份核查，每发现一次扣当事人每次50.00元。 2、对病员身份弄虚作假，套取新农合资金的医务人员由院部根据情节轻重按合作医疗相关制度（修水县新型农村合作医疗定点综合医疗机构服务管理协议）及执业医师法对负有直接责任的医务人员进行处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。 3、医嘱与检查、治疗不符者，发现一处扣绩效工资50.00元，对拒不改正者加倍处罚。 4、经办人员无正当理由，拒绝为患者报账，扣罚当事人一次10.00元。 5、新农合相关工作人员被列入“黑名单”者，属医护人员的，其诊治和护理的参台病员费用报销资金由医护人员承担；属新农合经办人员和财务及收费人员的，所承办的新农合经办业务和新农合财务处理及费用收取业务医院不予认可；属管理人员的，其管理的业务范畴涉及新农合管理的医院不予认可：情节严重者予以解聘。 6、对住院病员的规范化管理，严格掌握住院指征，严禁小病大治，严禁分解住院。发现有分解住院、挂床住院(空床住院按套取基金相关规定处理)和将明显无住院指征病人收治入院或将门诊留观病人作入院处理的，按发生医药费用的3倍扣减当月绩效工资。加强对五保低保病员的规范化管理，严格执行诊疗规范，不得将除医药治疗以外的费用列入报销，不得以任何理由任何形式向病员发放现金和物品，一经发现，暂停收治五保户、低保户资格，并责令改正，待整改合格后申请恢复：拒不改正或整改不力的，对其产生的医药费用不纳入新农合报销，直至整改合格后申请恢复(暂停期间其经治人员应按规定支付参合群众报销费用，报销资金由经治人员承担)。 7、不得采取诱导、欺骗、虚假或不实宣传广告等不诚信手段收揽参合群众住院。一经发现，按发生医药费用的3倍扣减医务人员当月绩效工资。 8、严格执行“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”制度。违反以下规定情形之一的，按所涉金额的2至4倍扣减医务人员当月绩效工资，并责令限期改正，拒不改正或整改不力的，对病员产生的医药费用不纳入新农合报销，直至整改合格后申请恢复(暂停期间医务人员应按规定支付参合群众报销费用，报销资金由医务人员自行承担)。严格执行物价收费政策及标准，对诊治病人的收费项目及次数必须做到医嘱、病程记录、处方及检查单、护理治疗记录、费用清单、农合系统记录相一致，如不一致的，以病历资料记录或向就医群众调查结果为准。护理治疗记录单等资料必须按规定保存备查，否则，按不合理收费行为处理，对该病员所产生医药费用甲方不予报销，病员所做的化验和检查必须是与疾病治疗直接相关或与病情变化