产科超声显像课件

产科超声诊断学 主讲田方平 一 观察妊娠过程 1 确定宫内早孕 2 测量大小 判断胎儿发育过程是否正常 3 判断是否病理妊娠 4 了解胎儿有无畸形 二 引导穿刺 羊膜腔穿刺 脐带穿刺 肝静脉穿刺 第一节正常妊娠 分三期 早期 妊娠起至12周末 中期 13至27周末 晚期 28周及以后 一 妊娠生理 1 受精和植入 2 胚胎形成 3 胎盘 胎膜与脐带的形成 二 早孕的超声诊断 1 妊娠囊 是超声首先观察到的妊娠标志 重要特征是双环征 2 卵黄囊 位于妊娠囊内 5 6周出现 10周开始消失 12周后完全消失 大小3 8mm约 最大尺寸是在妊娠7周 平均5mm 分三期 早期 妊娠起至12周末 中期 13至27周末 晚期 28周及以后 意义 a 首次被发现时为妊娠5周 b 肯定为宫内妊娠 c 大小介于3 8mm平均5mm d 12周前消失 e 正常妊娠时妊娠囊径线 20mm时 总能见到卵黄囊 f 卵黄囊太大 10mm 与预后不良有关 3 胚芽 胚芽径线在2mm时能见到原始心管搏动 最早在妊娠6周2天能观察到胎心搏动 正常妊娠6 5周 胚芽约5 6mm时 总能见到胎心搏动 7周多能分出头尾 8周肢芽冒出 妊娠囊 25mm未见胚芽 预后不良 4 羊膜囊 最初羊膜囊较卵黄囊小 因其壁薄超声难以观察到 胚胎位于羊膜囊 腔 内 14周后羊膜囊与绒毛膜融合 5 胎盘 由绒毛膜与底蜕膜构成 8周开始出现 10 12周及能显示 三 胎儿 胚胎 生长发育的超声观察 1 第8周 肢芽冒出 2 第9周 胎头径线超过卵黄囊 能区别出头 躯干 肢体 上肢增长迅速 超过下肢的增长 3 第10周 是声像学的转折点 从此 胚胎 称为 胎儿 脑内结构形成 能测量BPD AC 四肢发育完成 可观察到脚趾及手指 4 第11周 能见下颌骨 5 第12 13周 心脏四腔心开始出现 肾脏 膀胱开始出现 能进行长骨测量 生殖结节长成初阴 6 第16周 超声胚胎学的又一转折点 妊娠20周以后能观察到的器官都能观察到 能观察到胎儿畸形 此期后阴道B超不再适合 四 中晚期妊娠胎盘 胎膜 脐带 羊水的表现 一 胎盘 1 分期 0级 强回声 与宫壁分界清晰 表面平坦 无波浪状改变 级 回声相对减低 与宫壁分界欠清晰 表面出现波浪状改变 级 出现胎盘小叶 级 出现钙化回声 度 钙化回声位于胎盘基底部 不超过胎盘厚度的1 3 度 钙化回声不超过胎盘厚度的2 3 度 钙化回声达胎盘表面 为胎盘过度成熟 老化 2 厚度 2 4cm 一般不超过5cm 3 正常胎盘的变异及特殊表现 胎盘内母体血池 副胎盘 需注意 a副胎盘前置 b两胎盘间血管的前置 产时发生破裂出血 c副胎盘产后残留 轮廓状胎盘 羊膜没有覆盖到胎盘边缘 而在胎盘边缘处形成一个皱褶 二 胎膜 为羊膜与绒毛膜融合而成 绒毛膜腔妊娠14周后完全消失 三 脐带 长约40 60cm 平均55cm 直径1 2cm 一条静脉 两条动脉 四 羊水 产生 羊膜上皮细胞的分泌胎儿皮肤透出和胎儿排尿 妊娠12周肾脏开始排尿 20周后胎儿尿液是羊水的主要来源 吸收 羊膜上皮吸收 胎儿体表吸收 和胎儿吞咽羊水 测量 羊水深度 正常2 8cm 8cm羊水过多 羊水指数 正常5 20cm 20cm羊水过多 第二节胎儿生物统计指标 一 孕龄的判断 一 定义 胎龄 从妊娠第一天开始计算 到胎儿由子宫娩出的时间 约38周 胚胎学 妊娠龄 从妊娠前14天算起 至胎儿由子宫娩出的时间 约40周 胎龄 14天 月经龄 从末次月经的第一天算起 表示 足周和足天 如5周3天 用周表示 第6周表示足5周加1天至足5周加6天之间 二 常用指标 1 妊娠囊 1 最早在4周2天就能显示 2 三条径线的平均值 2mm5周 10mm6周 18mm7周 3 正常增长率1 2 天 异常妊娠20 显示无增长 53 显示增长率0 7 天 2 胚芽头臀长 1 一旦超声观察到胚芽 就可测量头臀长 一般在妊娠第7周2 是早孕期估计孕龄相对最准确的方法 二 胎儿生长的评估 1 双顶径BPD 1 在丘脑平面测量 2 外缘 外缘 2 头围HC 目前最常用3 腹围AC 1 是晚期妊娠评价胎儿生长发育 估计体重 观察有无IUGR的最佳指标 2 在35周左右HC与AC基本相对 35周后AC HC 3 测量平面为左支门静脉与右支门静脉汇合处平面 4 股长FL 1 14周才测量 2 不包括股骨头及骨骺 5 其他 1 其他长骨测量 2 小脑横径 3 眶距测量 4 下颌骨长骨测量 5 足底长度测量 第三节异常妊娠一多胎妊娠 发生率 Hellin定律1 89n 1 一 双胎妊娠的发生学 1 双卵双胎 1 占双胎总数的2 3 2 与种族 家庭和地区有一定关系3 两个卵泡的卵子分别受精 种植 分别发育成两个胎儿 4 如果两个胚泡在子宫内植入的部位很靠近 两个胎盘可相互融合 但胎盘内血管互不相通 5 性别可相同或不同 由于基因构成各不相同 其外貌体型犹如不同时期的两个兄弟姐妹 2 单卵双胎 1 占双胎总数的1 3 2 与遗传 环境等因素无明显关系 3 是一个卵子受精后分离形成两个胎儿 其遗传基因完全相同 4 单卵双胎的分离情况有以下三种 a卵裂球分离 约在受精后3天以内 占30 卵裂球分裂成两个胚泡 分别植入子宫 形成两个胎儿 似双卵双胎情况 b内细胞团分离 卵子受精后4 7天 胚泡已形成 但羊膜囊未形成 有各自的羊膜囊 但绒毛膜囊和胎盘则共享一个 占65 c胎盘出现两个原条 受精后11 13天羊膜腔已形成 此时胎盘中形成两个原条 各自诱导形成两个胎儿 这种双胎共享一个羊膜囊 一个绒毛膜囊及一个胎盘 如果两个 条相距很近 易发生联体畸形 3 总结 1 性别不同 双卵双胎 性别相同 两个胎盘 可双卵亦可单卵双胎 一个胎盘 单卵双胎 2 超声分类 a双绒毛膜囊 双羊膜囊双胎 b单绒毛膜囊 双羊膜囊双胎 c单绒毛膜囊 单羊膜囊双胎 二 双胎妊娠的声像图表现 1 双绒毛膜囊 双羊膜囊双胎1 早期 显示两个妊娠囊 2 两个胎盘互不融合 3 两个胎盘相互融合 人字缝尖 或 双胎缝 4 分隔较厚 5 若性别不同 则为双卵双胎 2 单绒毛膜囊 双羊膜囊双胎1 早期 一个妊娠囊 2 一个妊娠囊内可见两个羊膜囊 两个卵黄囊及两个胎体 3 分隔很薄 4 性别一定相同 3 单绒毛膜囊 单羊膜囊双胎1 少见 2 一个妊娠囊一个胎盘 早期 3 妊娠6周出现胚芽时 见两个胚芽距离很近 4 有时易漏诊为单胎 或使头臀长的测量发生困难 5 两个胎儿的脐带可互相缠绕 6 性别一定相同 二 异位妊娠 孕卵在子宫体腔以外地方着床称为异位妊娠 又称宫外孕 一 病因 1 炎症 2 发育异常 3 输尿管术后 4 盆腔子宫内膜异位症 5 孕卵游走 二 病理 输卵管妊娠最常见95 1 分四段 1 壶腹部 a 最常见 占55 60 b以流产多见 一般发生在妊娠第8 12周 2 峡部 a占20 25 b因官腔狭小 多发生破裂 而且时间较早 多在6周发现体征 3 伞端 占17 4 间质部 a很少见 占2 4 b后果严重 结局几乎都是破裂 c因周围肌层较厚 故破裂较迟 约在妊娠4个月发生 d因间质部血偿丰富 古破裂后出血甚多 往往在较短时间内发生致命性腹腔出血 2 分层 粘膜层 粘膜下层 肌层 浆膜下层 浆膜层3 分四型 1 胎块型 2 流产型 3 破裂型 4 陈旧型 三 临床表现 1 停经 2 腹痛 3 阴道流血 腹痛及停经多发生在6 8周 四 诊断 超声是主要途径1 宫腔空虚 内膜增厚 假孕囊 宫腔积血 2 附件包块 未破 甜圈圈 样 已破 混合性包块 3 盆腔游离液暗区 三 流产 是指妊娠在28周前终止 胎儿体重在1000克以下 是产科病理中最常见的一种 约1 4的妊娠可发生流血 其中约一半发张展为自然流产 一 分类 1 早期流产 流产发生在12周以前 2 晚期流产 流产发生在12周以后 二 病因 1 1 遗传因素 染色体异常是自然流产最常见的原因 占早期流产的50 60 2 外界因素 有毒物质 3 母体因素 全身性疾病 内分泌疾病 生殖系统疾病 手术 4 母儿血型不合 如ABO溶血及RH溶血 三 病理 多数是胚胎先死亡 然后底蜕膜出血 形成血肿 刺激宫缩排出胚胎或胎儿 少数是先有宫缩 流血 宫颈扩张 此时胎儿仍然存活 待胎盘完全剥落后胚胎才死亡 宫颈功能不全的流产多为晚期流产 少数流产胚胎已死亡或根本未发育 但妊娠囊继续增长且胎盘也继续发育 临床上无腹痛流血症状 被称之为孕卵枯萎 8周前的流产由于胎盘绒毛尚未完全成熟 多为完全流产 8 12周的流产由于胎盘已与蜕膜紧密连接 常常不能完全排出 病理分类 1 先兆流产 2 难免流产 3 不全流产 4 完全流产 5 过期流产 稽留流产 四 诊断 主要通过观察妊娠囊 卵黄囊 胚芽 胎心搏动情况以及胎盘宫腔内有无出血 1 宫腔积血 绒毛膜下血肿 2 妊娠囊无增生或增生缓慢 增长率10mm 92 预后不良 妊娠囊 20mm未见卵黄囊 5 孕卵枯萎表现为妊娠囊 胎盘正常 但内部未见卵黄囊及胚芽 6 不完全流产宫内看不见妊娠囊回声 仅见宫腔内不规则团块 7 宫颈功能不全 测量宫颈长度 观察宫颈内口 妊娠囊有无突出 三种方法 腹壁 会阴 阴道 正常宫颈长度 3cm 15mm占晚期流产90 占早产60 四 胎儿宫内发育迟缓 IUGR 一 分类 1 均称型IUGR 占25 30 主要是细胞增生能力减低 发生在妊娠早期 又称内因性的 2 非均称型IUGR 占70 75 称外因性的 胎盘三级绒毛血管分支不够 脐动脉阻力升高 进入胎盘绒毛内与母体换氧的血流量减少 胎儿缺氧 脑保护效应 血流量重新分配 上半部血流量重新