辩证施护个案护理病历.doc

广西中医学院第一附属医院辩证施护个案护理病历科别 肝病一区 姓名 庞运凤 2013年 6 月 10 日入院评估表科别 肝病一区 姓名 汪浩初 性别 男 年龄86床号 54 住院号 00353171 职业 退休 民族 汉族 文化程度 本科 婚姻状况：未婚、已婚、丧偶 宗教信仰：无 有 过敏史：无 有 发病节气 芒种 入院时间 2013 年 5 月 31 日 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医 积聚 证型 肝郁脾虚证 西医 乙肝肝硬化失代偿期 主诉 反复双下肢水肿10余年，加重伴气喘3天 主要病情 患者双下肢水肿，气喘。 症见：双下肢凹陷性水肿，恶心欲吐，呃逆频发，卧位时觉呼吸不畅，纳寐差，小便黄，尿少，量不详，大便调。 一、生命体征：T 36.6 P 87 次/分 R 18 次/分 BP 124 / 64 Hg 体重 70 kg二、四诊内容（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 （二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽： 无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药 其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心理社会评估1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他 2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系：和睦、紧张、其他 4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理6. 生活起居：合住、独居、其他 主管护士签名 上级护士或护士长签名 时间 2013 年 6 月 10 日护理诊断/问题项目表科别 肝病一区 姓名 汪浩初 性别 男 年龄 86 床号 54 住院号 00353171 日期时间护理诊断/问题（相关因素）签名日期评价签名2013-06-108:001. 饮食调养的需要量：低于机体需要与脾失健运 易生痰有关 庞运凤2013-06-10B庞运凤2013-06-102.体液过多：与肝脾失调，水湿内停有关庞运凤2013-06-10B庞运凤2013-06-10.3有皮肤完整性受损的危险：与肝经湿热，熏蒸皮肤有关庞运凤2013-06-10B庞运凤2013-06-104焦虑：与担心疾病预后，病情迁延不愈有关庞运凤2013-06-10B庞运凤2013-06-105知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关庞运凤2013-06-10B庞运凤2013-06-106自我形象紊乱：与疾病导致长期腹水，水肿有关庞运凤2013-06-10B庞运凤2013-06-107潜在并发症：上消化道出血 与肝火犯胃有关 肝性脑病 与肝阳暴涨上蒙清窃有关庞运凤2013-06-10庞运凤评价：A. 已解决，稳定。 B. 基本解决，有明显改善。 C 变化不明显，稍有缓解。 D. 无进展，未解决。 E. 恶化。 护理措施：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导1. 休息与活动 肝硬化失代偿期应多卧床休息，可适量活动，活动以不感到疲劳、不加重症状为度，卧床时尽量取半坐卧位，使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，肺活量增加，有利于呼吸运动，减轻呼吸不畅。可适当抬高下肢以增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过绿，减轻水肿。创造安静舒适的环境，保证病人足够的良好睡眠，避免不良情绪刺激。2. 饮食 既要保证饮食营养又要遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施。饮食护理的原则：以高热量、高蛋白质、高维生素、易消化、低盐饮食，多吃新鲜水果蔬菜补充足量的维生素。遵医嘱给予静脉补充足够营养，如高深葡萄糖，白蛋白等。禁烟、酒及辛辣、刺激性食物。 3.体液过多护理：按医嘱补充多种维生素，助消化药，抗纤维化及利尿药。应用利尿药时，应注意观察尿量，水肿消退情况，准确记录病人24小时的出入量，及患者用药后的病情变化，药物不良反应等。如低钾、低钙等症状的详细情况。 4.皮肤护理：患者皮肤干燥，下肢水肿，保持皮肤清洁干燥，嘱病人勿抓挠皮肤，以免抓损皮肤引起感染，可用润肤品涂抹润滑皮肤，以减轻皮肤干燥或瘙痒。 5.心理护理：解除紧张恐惧心理，积极配合治疗，理解同情病人，特别是家属要多关心，安慰病人，配合医护人员的治疗和护理。另外，失代偿期肝硬化临床护理应该给病人创造安静合适的环境，使病人心情愉快，避免不良情绪刺激。 6.健康教育：保持乐观情绪，保证休息使其了解休息的重要性，生活起居有规律，保证足够的睡眠和休息。帮助患者及家属了解肝硬化病因，诱因及防治知识，主要并发症等。帮助制定合理营养食谱，遵循饮食治疗原则和计划。 使患者能配合治疗和护理，将计划落实到生活中，以延缓病情进展，使病情趋于静止，避免使用胃粘膜损伤药，以免引起上消化道出血。如患者有出血倾向，如出现黑便，胃部灼热感，恶心等症状，应及时就诊，绝对卧床休息，指导其合理膳食，戒酒，必要时禁食水，注意御寒保暖，及时增添衣物，预防感冒等呼吸道疾病，以免影响机体抵抗力。 出院评估表科别 肝病一区 姓名 汪浩初 床号 54 住院号 00353171 入院日期 2013年5月31日 手术日期 出院日期 手术名称 出院诊断：中医 积聚 西医 乙肝肝硬化失代偿期 疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。一、 出院评估1. 对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。2. 心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。3. 自理能力：自理、协助（进食、入厕、沐浴、穿衣、行走）、完全依赖。4. 皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。5. 宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。6. 宣教方式：讲解、示范、宣传单。7. 对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。8. 并发症：无、有（肺部感染、尿路感染、压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）。二、 出院指导（一）用药指导1. 按医嘱服药 遵医嘱按时按量服药。 2. 特殊用药指导 无 （二）养生指导1.