脊柱结核耐药性与临床应对课件

脊柱结核耐药性与临床应对 陕西省人民医院 脊柱结核治疗中存在的问题1 诊断率低2 传统的结核分枝杆菌培养 菌种鉴定 药敏试验过程繁琐 耗时长3 与非结核分枝杆菌 NTM 感染鉴别困难4 药物治疗不规范 盲目给药 短程用药5 手术指征方法不当 致复发率 复治率高 耐药结核菌的相关概念 单耐药 仅对一种抗结核药物耐药多耐药 对一种以上的抗结核药物耐药 但不包括同时耐异烟肼 H 利福平 R 耐多药 MDR 至少同时对异烟肼 H 利福平 R 耐药广泛耐药 对任何氟喹诺酮类药物以及对二线抗结核注射剂 卷曲霉素 卡那霉素 丁胺卡那霉素 中的至少一种耐药的MDR 耐药原因一般认为可归因为社会 医生 病人等诸方面 但医生方面是主要的 1 单一用药 异烟肼 H 2 不可靠的联合用药 假联合用药 H E H R S H等3 治疗失败恶化时单一加药 如服用HR改为HRE或HRZ4 用药效不可靠的药或剂量疗程不足5 不按正规方案随意组方 如但用1 2周利福平 而后服用另一种或几种药物6 对病人及家庭人员为做好健康教育 耐药结核菌机理 1 近年的分子生物学研究证明 结核杆菌耐药系其染色体基因突变导致2 耐药菌的慢代谢与间歇生长 自然免疫和生理免疫3 L型菌变异 细胞壁缺失 适应性保护性反应 疑似耐多药脊柱结核的诊断 1 耐药结核病高危人群2 治疗过程中出现其他部位的结核病灶3 结核病症状或X线表现加重4 抗结核治疗依存性差或者间断 不正确用药5 未经行DOT或者DOT质量差6 不合理的方案治疗史 包括单药治疗 有效药物太少 药物剂量不足等 耐多药脊柱结核的诊断 1 标本直接涂片镜检法 低于30 阳性率2 传统细菌学培养 菌种鉴定 阳性率低 过程繁琐需1 2个月3 全自动Bactec MGIT960采用非放射液体培养系统 时间可缩短到4 12天 亦可行药敏试验 但主要针对4种一线抗结核药物4 PCR技术 脊柱结核手术适应症 绝对适应症 脊髓受压 神经功能障碍脊柱的稳定性破坏脊柱严重或进行性后凸畸形相对适应症 寒性脓肿流注脓肿死骨 空洞 窦道形成 脊柱结核手术时机1 有效药抗结核治疗8周 2 全身中毒症状减轻 脓肿范围局限3 体温 37 5ESR 40mm hHb 100g L4 结核分枝杆菌培养转阴 手术方式 个体化原则1 流注脓肿 椎旁脓肿 神经功能和椎体稳定性好应用微创 穿刺引流 药物灌洗 CT引导 胸腔镜协助2 一期结核前路病灶清除 椎间植骨 侧前方内固定 常用 3 病变范围广泛 椎体稳定性损失严重后路固定 前路病灶清除 4 腰骶结核后正中入路 经椎管 椎弓根病灶清除 椎弓根钉内固定 椎间 后外侧植骨融合 病例 一 患者 男 43岁 腰背疼痛2月 2月前 搬重物后出现腰背疼痛 体位变化疼痛 夜间静息痛 持续性钝痛 没有放射痛 无肢体神经症状体征 无低热盗汗 实验室检查正常 影像学资料 第一次入院MRI 治疗过程 第一次住院 MRI没有发现异常卧床休息 理疗 骨肽 甲钴胺 腰痛缓解 出院 治疗过程 第二次住院 夜间静息痛明显 翻身疼痛加重无低热盗汗 食欲良好 实验室检查 ESR45mm S CRP 其余正常CT发现腰3骨质破坏 影像学资料 第二次入院CT 影像学资料 ECT腰3骨代谢异常 问题 诊断 肿瘤A1 原发恶性肿瘤A2 转移瘤A3 良性肿瘤B 感染B1 低毒力感染B2 结核 治疗 结核 抗痨治疗2周 异烟肼 利福平 链霉素 ESR57mm S CRP40 4 其余正常 继续抗痨2周 异烟肼 利福平 链霉素 乙胺丁醇 对乙酰氨基水杨酸 ESR60mm S CRP42 7 其余正常 无低热盗汗 问题 2 治疗 手术B 保守抗痨治疗无效 耐药结核菌 手术 清除病灶 问题 3 入路 后路B 前路 C 前路 后路术中发现腰2 3椎间盘破坏 椎体旁有白色稀薄脓液 没有死骨及干酪样物质 治疗 术后继续抗痨治疗 异烟肼 利福平 链霉素 乙胺丁醇 对乙酰氨基水杨酸 术后第9天 患者出现午后发热 38 5 左右ESR71mm S CRP90 8 其余正常 术后第12天 伤口流出大量稀薄脓液 问题 4 感染 术后感染 B 耐药结核 抗痨治疗无效清创 术中送细菌培养 取下前路钢板 大量冲洗 术后抗痨治疗同时使用头孢哌酮舒巴坦 左氧氟沙星 感染 细菌培养结果 大肠埃希菌追问病史 在腰痛之前发作两次阑尾炎 采用抗感染治疗 低毒力感染 非结核分支杆菌病 NTM 植骨块 病例总结 阑尾炎经过抗感染治疗后转为慢性感染病灶 导致椎体低毒力感染 其实是非结核分支杆菌病 NTM 从病理表现上与结核非常类似 从而导致抗痨治疗无效 前路病灶清除内固定 术后感染没有得到有效控制 导致二次手术时无法判断是术后感染还是结核没有控制 不得不取下内固定 尽管后来伤口愈合顺利 但患者需增加卧床时间 以弥补腰椎稳定性的不足 病例 二 患者 男 28岁 反复腰痛2年 发现左髋包块3月 2年前 无明显诱因腰痛 夜间静息痛明显 活动后疼痛加重 发热2周 38 39 之间 其后自然好转 3月前 左髋出现包块 迅速长大 无低热盗汗 食欲良好 体重无减轻 实验室检查正常 影像学资料 影像学资料 影像学资料 问题 入路 后路B 前路C 前路 后路 影像学资料 反思 脊柱疾患三大类先天性畸形退行性疾病肿瘤 感染疾病 诊断扑朔迷离 致使治疗方案难以明确 手术策略更加左右为难 肿瘤感染类脊柱疾病出现症状时往往都预示着脊柱稳定性已被破坏 手术思路及策略 病灶处理