肺结核1ppt课件

2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 1 第五章 肺结核 主讲人 王红阳教授呼吸内科 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 2 讲授目的和要求 掌握肺结核的发生与发展过程 与变态反应和免疫的关系 诊断及鉴别诊断要点 抗痨药物的正确使用 掌握常用化疗方案 大咯血的处理 熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系 病菌检查方法及临床重要性 结核菌素试验 卡介苗接种 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 3 讲授主要内容 概述和定义病因和发病机制病理改变临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 4 概述和定义 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病 以肺结核最为常见 建国以来在结核病防治上的巨大成就 但控制和消灭结核病尚待进一步努力 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 5 流行病学 1 最古老的传染病之一2 耐药菌的出现及扩展 HIV 控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升 3 化学药物是治疗结核最有效方法 4 肺结核病因明确 防有措施 治有办法 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 6 病因和发病机制 一 结核菌1 分支杆菌属 抗酸杆菌 需氧 生长缓慢 抵抗力强 脂质变态反应2 菌壁蛋白质变态反应多糖免疫反应 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 7 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 8 细胞 本身吸附 抗原 抗体 补体系统 NK细胞 吞噬细胞 FcrR C3b 形成MAC 吸引白细胞集聚 细胞溶解 细胞溶解 细胞溶解 ADCC 细胞吞噬溶解 II型变态反应的发生过程 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 9 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 10 迟发型 型变态反应 型是由特异性致敏效应T细胞介导的 此型反应局部炎症变化出现缓慢 接触抗原24 48h后才出现高峰反应 故称迟发型变态反应 机体初次接触抗原后 T细胞转化为致敏淋巴细胞 使机体处于过敏状态 当相同抗原再次进入时 致敏T细胞识别抗原 出现分化 增殖 并释放出许多淋巴因子 吸引 聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应 甚至引起组织坏死 发病过程中没有抗体或补体的参与 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 11 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 12 3 结核菌分型 人型 牛型 非洲型和鼠型4 按代谢状态不同 结核菌分群 A B C D5 耐药性概念 固体培养基中 INH1 g ml SM10 g ml RFP50 g ml 仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药继发耐药6 非结核分枝杆菌 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 13 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 14 二 感染途径呼吸道 消化道 皮肤 泌尿生殖系统 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 15 三 人体的反应性1 免疫与变态反应结核病的免疫主要是细胞免疫 形成结核结节 IV型变态反应2 初感染与再感染Koch现象 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 16 3 6周后 再次 2至3天后 局部红肿 溃烂 播至全身 死亡 初次 10至14天后 局部红肿 表浅溃烂 然后愈合结痂 Koch现象 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 17 Koch现象 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 同样也见于人体 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 18 病理改变 取决于结核杆菌的数量 毒力 机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 19 一 基本病理改变渗出增殖 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 20 1 渗出性病变 病变区肺组织充血水肿 肺泡腔内有中性粒细胞 淋巴细胞和单核细胞浸润 纤维蛋白的渗出 并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞 抗酸染色可以发现结核杆菌 渗出性病变小至肺泡 腺泡 肺小叶 大至肺段 肺叶的结核性肺炎 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 21 2 增殖性病变 结核结节 结节中央 郎罕斯巨细胞 Langhansgiantcell 郎罕斯巨细胞 体积巨大 胞膜界限不清 胞质呈嗜酸性 核有几十个之多 位于胞质之边缘部 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 22 外围 类上皮细胞成层状排列和包绕周围 淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径 为0 1至数毫米 可相互融合 肺结核病 结核结节 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 23 二 病变进展改变 干酪样坏死液化与空洞形成播散 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 24 组织细胞肿胀 脂肪变性 细胞核碎裂 溶解 坏死坏死组织呈黄色 似乳酪样的半固体或固体物质 故称干酪样坏死 干酪样坏死 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 25 干酪样坏死病变出现液化 经支气管排出后 即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃 生长旺盛的结核杆菌 液化与空洞形成 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 26 通过淋巴管经胸导管进入血流 经右心 肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部 播散 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 27 消散纤维化钙化 三 病变愈合改变 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 28 渗出或增殖灶可完全消散 不留瘢痕 或仅遗留少许纤维条索 消散 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 29 肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复 形成纤维化灶 纤维化 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 30 肺组织坏死 分解 产生酸类物质 干酪病灶失水 干燥 钙盐逐渐沉积 最终形成钙化灶 钙化 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 31 临床表现 一 症状全身症状有午后低热 盗汗 乏力 消瘦 食欲不振呼吸系统症状 咳嗽 咳痰 痰中带血丝或咯血 胸痛等结核血行播散时可有高热 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 32 二 体征取决于病变性质和范围 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 33 望触叩听 浸润性肺结核 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 34 望触叩听 结核性胸膜炎并胸腔积液 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 35 望触叩听 干酪样肺炎 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 36 望触叩听 继发性肺结核所致毁损肺 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 37 一 影像学特点 新老 并存 无特异性 方法 普通胸片 特殊体位 断层 支气管造影 CT 二 结核菌的检查确诊依据方法 痰涂 集菌 培养 接种 聚合酶链 三 纤维支气管镜检查 实验室和其他检查 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 38 四 结核菌素试验旧结素 oldtuberculin OT 结素的纯蛋白衍化物 purifiedproteinderivativePPD 方法 左前臂屈侧皮内注射0 1ml 5IU 48 72h结果判断 硬结直径 5mm阴性 5 9mm弱阳性 10 19mm阳性 20mm或水泡 硬结 坏死强阳性 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 39 诊断标准 肺结核的诊断程序 可疑症状胸部X线检查痰检查 确定有无活动性分类 传染性 治疗 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 40 一 类型五型 诊断要点 原发肺结核I型血行播散型肺结核II型继发性肺结核III型结核性胸膜炎IV型肺外结核V型 肺结核分型 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 41 一 原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征 原发病灶 引流淋巴管炎 肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结 气管旁 气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结 单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙 少有融合现象 密度较均匀 可见钙化增强扫描呈环形强化 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 42 右上肺边缘模糊的片状阴影 淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 43 二 血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 44 急性粟粒型肺结核 细小结节影 广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁 小叶间隔旁 叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 45 双肺弥漫性栗粒样改变 呈毛玻璃样 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 46 亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 47 三 继发型肺结核 多位于两肺上叶后段或下叶背段 包括浸润性肺结核 干酪样肺炎 结核球 纤维空洞性肺结核等 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 48 渗出性病变呈小斑片状 密度不均 边缘模糊不清 或为毛玻璃样渗出 周边有小的播散性结节 沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚 支气管血管束增粗和支气管管壁增厚 浸润性肺结核 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 49 增生性病变病变可为一个或几个 密度增高 清楚 多数与肺内渗出性病变 空洞性病变同时存在 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 50 浸润性肺结核 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 51 干酪样肺炎大或小的斑片状阴影 可占据一个肺大叶 其内密度不均 有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞 病变周围 一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶 呈小结节状或密度不均的斑片状影像 沿支气管血管束分布 特殊类型 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 52 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 53 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 54 结核球通常边缘光滑 或不太光滑 有小的棘状突起 多数密度均匀 中心可见钙化 周围可有或无卫星病灶 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 55 右上肺结核球 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 56 左上肺结核球钙化 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 57 慢性纤维空洞性肺结核 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲 还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖 纤维化灶严重者可见主肺动脉 左右肺动脉明显扩张 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 58 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 59 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 60 四 结核性胸膜炎IV型 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 61 肺结核病自然过程示意图 肺外结核V型 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 62 二 病变部位及范围 三 痰菌检查 阳性 阴性 四 化疗史1 初治 未开始治疗者 正在治疗但未满疗程者 不规则化疗未满一月者 2 复治 初治失败者 规则化疗后痰菌又复阳者 不规则化疗超过一月者 慢性排菌者 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 63 五 并发症可并发脓气胸 肺气肿 自发性气胸 支气管扩张 继发感染及肺原性心脏病 六 并存病 七 手术如 原发型肺结核 右中 涂 初治 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 64 继发型肺结核 浸润性 右中 涂 初治 18岁青年男性患者 因乏力 盗汗半月就诊 门诊胸片提示右中肺结核 渗出性病变为主 入院后查痰 连续三次痰涂片未找到结核杆菌 既往无肺结核病史 类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 65 血行播散型肺结核 急性栗粒型 双肺 涂 复治 肺不张 糖尿病 胸廓成形术后 35岁的中年女性患者 因拔牙后高热 咳嗽 咳痰一周入院 既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术 20年前有肺结核病史 规范治疗一个疗程至临床痊愈 有糖尿病史5年 入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节 呈毛玻璃样改变 右中肺钙化灶并右中肺不张 入院后查痰 连续三次痰涂片均找到结核杆菌 类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 66 一 肺炎浸润型干酪性肺炎 二 肺癌中央型与肺门淋巴结结核周围型与结核球 三 肺脓肿慢纤洞型 四 支扩 慢支 五 纵膈和肺门疾病 六 其他发热性疾病 鉴别诊断 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 67 右上肺肺炎 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 68 肺癌 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 69 肺结核 肺癌 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 70 右上肺肺脓肿 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 71 支气管扩张 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 72 一 化疗 原则 药物 方案 1 化疗原则早期 联用 适量 规律 全程 2 化疗药物 治疗 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 73 一线药物 二线药物a 异烟肼 isoniazidH b 利福平 rifampinR c 链霉素 streptomycinS d 吡嗪酰胺 pyrazinamideZ e 乙胺丁醇 ethambutolE 抗结核药物 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 74 表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 视神经炎 RNA合成 0 75 1 0 E EMB 乙胺丁醇 胃肠不适 肝功能损害 高尿酸血症 关节痛 吡嗪酸抑菌 1 5 2 0 Z PZA 吡嗪酰胺 听力障碍 眩晕 肾功能损害 蛋白合成 0 75 1 0 S SM 链霉素 肝功能损害 过敏反应 mRNA合成 0 45 0 6 R RFP 利福平 周围神经炎 偶有肝功能损害 DNA合成 0 3 H INH 异烟肼 主要不良反应 制菌作用机制 每日剂量 g 缩写 药名 注 体重 50kg用0 45 50kg用0 6 S和Z用量亦按体重调节 老年人每次0 75g 前2月25mg kg 其后减至15mg kg 2020 3 4 华北煤炭医学院附属医院 75 初治涂阳方案 每日用药方案 2HRZE 4HR 间歇用药方案 2H3R3Z3E3 4H3R3复治