肝衰竭诊疗指南解读课件_1

肝衰竭诊疗指南 解读 自贡市第四人民医院消化内科张艳 内容 肝衰竭诊疗指南 概述肝衰竭的定义和病因肝衰竭的分类和诊断肝衰竭的治疗肝衰竭研究总结 肝衰竭诊疗指南 概述 指南 的出台背景 问题 多年来国内外学术界有关肝衰竭的诊断治疗等各个领域均存在着不同看法 至今仍未统一我国过去有关重型肝炎的分型诊断即已存在众多争论 且未得到国际承认长期以来 我国学术界对肝衰竭的研究现状反而不够熟悉由于肝衰竭涉及多种学科 内容广泛 难以统一意见 指南 的总体特色 肝衰竭诊疗指南 是我国第一部有关肝衰竭的指南国际上仅见 急性肝衰竭处理 AASLD 2005 的意见书 且范围局限我国的 指南 最为全面和广泛地反映了肝衰竭的临床诊疗现状 指南 的总体构思 在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南 从而拓宽了视野 突出了实用性只要可能推荐意见均有文献依据 并将证据分为3个级别 4个等级反映了国内外肝衰竭研究的最新进展求大同 存小异 力求反映最新共识 定义和病因 肝衰竭的定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害 导致其合成 解毒 排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿 出现以凝血机制障碍和黄疸 肝性脑病 腹水等为主要表现的一组临床症候群 定义 国外 多称肝衰竭 liverfailure 国内 多称肝功能衰竭原因 国外较看重整个肝脏 而国内较看重肝脏功能欧美 较重视肝衰竭这一病理生理过程我国与日本 较重视重型肝炎 日本称剧症肝炎 这一临床诊断 病因 肝衰竭病因组成的差异 欧美 药物 急性 酒精 慢性 国内 肝炎病毒 主要 药物及肝毒物质我国对乙酰氨基酚等西药中毒所致肝衰竭逐渐增多 HIV与HBV或HCV混合感染所致肝衰竭正在增加国外中药所致肝衰竭亦见增加 HBV所致肝衰竭亦在增多 分类和诊断 表肝衰竭的分类 肝衰竭诊治指南 2006 8 PTA 40 CLF T Bil 171 mol L 分期 分期TBilPTA肝性脑病腹水早期 17030 40 无无中期 17020 30 度以下明显晚期难治并发症 20 度以上 肝肾综合征 上消化道大出血 严重感染和难以纠正的电解质紊乱等 肝衰竭分类和诊断 统一趋势 命名 简化为ALF 包括急性和亚急性 和CLF 包括慢加急性和慢性失代偿性 两大类分型 过去用于区分病程长短的名词 如超急性 急性及亚急性 已主张不用临床诊断 采用临床诊断与病理生理诊断相结合的办法肝性脑病作为肝衰竭必备条件 倾向于酌情处理 在ALF仍应作为必备条件 但早期病例可无肝性脑病 在CLF则以肝失代偿为主要表现 新方案的优点 符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF 二者以2周为界以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF ACLF 慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 T Bil 171 mol L CLF 终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿 T Bil 171 mol L 肝衰竭与重型肝炎的关系 2005方案 取消重型肝炎及其分型命名2006方案 不涉及重型肝炎及其分型命名问题肝衰竭与重型肝炎的关系 急性肝衰竭 急性重型肝炎 区别在病种范围 亚急性肝衰竭 亚急性重型肝炎 后者脑病可有可无 慢加急性肝衰竭 慢性重型肝炎 后者的急性失代偿型 慢性肝衰竭 慢性重型肝炎 前者为肝硬化失代偿 肝衰竭的病理改变 典型改变 肝坏死 包括大块和亚大块坏死 及肝功能失代偿 肝坏死 主要表现为急起全身症状如黄疸 肝性脑病以非氮质性为主 肝硬化 主要表现为肝功能失代偿非典型改变 肝细胞功能的全面瘫痪或顿挫而非坏死 肝硬化基础上发生的肝衰竭有时亦不完全是失代偿 如ACLF也可有坏死 肝衰竭诊断格式 药物性肝炎 急性肝衰竭病毒性肝炎 急性 戊型亚急性肝衰竭 中期 病毒性肝炎 慢性 乙型病毒性肝炎 急性 戊型慢加急性 亚急性 肝衰竭 早期 肝硬化 血吸虫性慢性肝衰竭亚急性肝衰竭 早期 原因待查 入院诊断 原因未明 出院诊断 对可疑原因写出并打问号 肝衰竭的治疗 概述 肝衰竭的治疗 肝衰竭被公认为最为重要和最为复杂的群体人数众多 预后不良 有效治疗手段不多 耗资巨大两种态度 高度重视 积极探索各种新疗法 以缺乏公认有效手段而采取消极态度 指南 力求反映较为成熟 有效及新颖的治疗现状 病因学 特异性 治疗 重要治疗手段 肝衰竭的治疗手段 总体 肝移植 供体限制的问题日益突出人工肝 血荒 迫使专业界另辟蹊径内科治疗 仍是主要手段 肝衰竭的治疗手段 内科治疗 支持疗法 血浆 氨基酸制剂 门冬氨酸 鸟氨酸 还原型谷胱甘肽 必需磷脂酰胆碱 门冬氨酸钾镁 特异疗法 抗病毒治疗 核苷类 免疫调节治疗 胸腺肽a1 氮乙酰半胱氨酸 NAC 对乙酰氨基酚等所致肝衰竭 适应证有扩展 水飞蓟素 毒蕈中毒等所致肝衰竭 肝衰竭的抗病毒治疗 图西南医院感染病科历年收治重型乙型肝炎及核苷类似物使用 张南 等 待发表 重型乙型肝炎使用核苷类逐年增高的原因 病人获益是消除顾虑的关键因素 获益 远期获益最明显 其中早期应用近期获益明显 顾虑 病人和医师的顾虑影响应用病毒复制与重症化关系日益明确 过去较强调非病毒因素 不当停药反跳所致重症化经再治疗有效耐药后的重症化经联合治疗有效病毒载量放宽 早期为 105 以后放宽为 104 甚至 103 当前放宽为无明确要求 主要靠医师判断 P 0 000 早期抗病毒指起病1周内开始抗病毒治疗 图1早期抗病毒治疗对病情与预后的影响 张绪清 等 待发表 图215例经拉米夫定治疗的慢性重型乙型肝炎生存曲线 张南 等 待发表 图CHB肝移植前后的抗病毒治疗 TerraultN etal LiverTranspl 2005 11 716 732 状态 HBIGIV以维持滴度 500IU L 10000IUHBIGIV OLT前 核苷类 4周 通常3 6月 LAM耐药者用ADV ETV或替诺福韦 无术前抗病毒治疗 HBIGIV或IM以维持抗HBs 100 150IU L 第1周 500IU L 加用LAM ADV或新核苷类 OLT术后 术后第1周 OLT无肝期 核苷类 HBsAg HBVDNA HBsAg HBVDNA OHBIGIV或IM以维持抗HBs 100 150IU L 部分可中止治疗或行疫苗接种 加用LAM ADV或新核苷类 核苷类治疗乙型重型肝炎 结论 已证明治疗乙型重型肝炎有效近期应用可有效遏制重症化炎症过程远期 长期 应用有助于降低炎症发作 抑制 逆转肝纤维进程 降低癌变风险迄今以LAM经验最多 正在扩展到ADV 仅适用于缓慢进展者 ETV LdT 安全性高适应证可扩展到急性过程 病毒载量可酌情放宽疗程 长期不确定 急性感染者则可酌情缩短 肝衰竭的激素治疗 1989年1月至2007年3月有关糖皮质激素治疗重型肝炎患者的文献应用Meta分析的方法以比值比 OR 或加权平均数 WMD 为效应量进行合并分析 Meta分析评价激素在重型肝炎治疗中的作用 张耀 等 待发表 与常规内科治疗组比较 应用激素可降低重型肝炎患者的病死率 改善患者的PT和TBil水平治疗组继发感染和出血等并发症的发生率未见明显升高多为早 中期重型肝炎治疗结果 晚期患者不在此列 结论 张耀 等 待发表 激素治疗重型肝炎的再认识 结论 经Meta分析证明应用有效适应证 仅限于过强免疫反应所致广泛肝坏死炎症时间 剂量 早期 适中疗程 使用快速强效核苷类有助于缩短激素疗程不良反应的防治 感染 出血和病毒复制问题均可防治 激素的替代 部分替代 可能 复方甘草酸苷 美能 激素样作用 部分替代 环孢素AFK506其他免疫抑制剂 脑水肿与肝性脑病 表预防ALF脑水肿的措施 BleiAT JHepatol 2007 46 563 568 表脑水肿的治疗 BleiAT JHepatol 2007 46 563 568 图急性肝衰竭颅内高压的发生机制与处理 JalanR SeminLivDis 2003 23 271 282 肝衰竭的抗感染治疗 抗生素的治疗 预防治疗 经肠道和非肠道联合给药防治能改善症状和提高存活率 但不推荐常规应用直接治疗 有感染征象时应用有效抗生素病情加重或出现炎症反应综合征而缺乏特异阳性培养时 可给予广谱抗生素治疗 自发性细菌性腹膜炎的治疗 大多为需氧菌感染 革兰氏阴性多见选用碳青霉烯类 四代头孢 或三代头孢 酶抑制剂抗内毒素血清 现无来源 免疫调节剂 如胸腺素 1 人工肝支持治疗 血浆置换 plasmaexchange PE 血液灌流 hemoperfusion HP 血浆胆红素吸附 plasmabilirubinabsorption PBA 血液滤过 hemofiltration HF 血液透析 hemodialysis HD 白蛋白透析 albumindialysis AD 血浆滤过透析 plasmadiafiltration PDF 持续性血液净化疗法 continuousbloodpurification CBP 适应证 肝衰竭早 中期 PTA在20 40 之间和血小板 50 109 L为宜晚期肝衰竭患者也可进行治疗 但并发症多见 应慎重未达到肝衰竭诊断标准 但有肝衰竭倾向者 也可考虑早期干预晚期肝衰竭肝移植术前等待供体 肝移植术后排异反应 移植肝无功能期 相对禁忌证 严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者 对治疗过程中所用血制品或药品如血浆 肝素和鱼精蛋白等高度过敏者 循环功能衰竭者 心脑梗塞非稳定期者 妊娠晚期 肝移植 适应证 1 各种原因所致的中晚期肝衰竭 经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳 2 各种类型的终末期肝硬化 移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗 HBV再感染 HBV再感染的预防方案是术前拉米夫定 阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药使用1个月以上 术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核苷类抗病毒药物 丙型肝炎病毒再感染 目前对于丙型肝炎病毒感染患者肝移植术后肝炎复发 尚无有效的预防方法 移植后可酌情给予干扰素 和利巴韦林联合抗病毒治疗 肝衰竭研究总结 1 分型诊断的重要出发点是 辩证施治 对以坏死和失代偿为主的两类肝衰竭应区别对待抗病毒治疗是HBV相关肝衰竭的关键内科疗法之一 病毒复制与重症化关系密切 近期和远期均可获益激素治疗重新受到重视 仅限于阻断过强免疫反应所致广泛肝坏死炎症 早期 适量 适当疗程 防治感染 出血及病毒复制等 肝衰竭研究总结 2 脑水肿与肝性脑病的治疗 低温疗法 脱水 镇静 高通气 双糖类 门冬氨酸 鸟氨酸抗感染是肝衰竭治疗的重要环节 预防为主 以口腔 肠道清洁为主 急性严重感染宜采用降阶梯疗法 谢谢 图1术前HBVDNA阳性和阴性者肝移植术后HBV再感染率 夏杰 等 待发表 肝移植后HBV再感染的主要原因 忽视了HBVDNA阴性 漏检 CHB者的抗病毒治疗肝移植前抗病毒治疗时间过短肝移植前业已发生核苷类耐药株 漏检 医师指导不够专业 或内外科分工不明确 未建立良好的随访系统病人依从性差 夏杰 等 待发表 两类急性肝衰竭的防治策略 免疫抑制诱导性 如FCH 抑制病毒 预防优于治疗 免疫过强性 免疫抑制治疗 激素 抑制病毒 核苷类 LAM ADV ETV LdT 阻止过强免疫应答所致肝坏死 激素治疗重型肝炎的再认识 问题 重新评价 肯定还是否定 利多弊少 七十年代以前 弊多利少 八十至九十年代 兴利除弊 九十年代末以后疗效问题 可否提高 适应证掌握 剂量 疗程 不良反应的防治不良反应问题 可否避免 感染 主要是真菌感染 出血 以消化道出血为主 促进病毒复制 肝性脑病发病机制新认识 基本认识 肠源性氮质