结核性腹膜炎课件_9

结核性腹膜炎 讲授目的和要求 1 掌握肠结核性腹膜炎的临床表现 诊断及鉴别诊断和防治原则2 熟悉结核性腹膜炎的发病机制3 了解该病的病理分型 病理特点 概念 结核性腹膜炎 tuberculousperitonitis 是由结核分枝杆菌引起的慢性 弥漫性腹膜感染 本病可见于任何年龄 以中青年多见 多数在40岁以下 但60岁以上者也非罕见 本病以女性为多 男女之比约为1 2 病因和发病机制 病因 病原微生物 结核分枝杆菌感染途径 1 直接蔓延 为主 肠系膜淋巴结核 输卵管结核 肠结核等为多见的直接原发病灶2 血行播散 少见 病理 根据本病的病理解剖特点 可分为渗出 粘连 干酪三型 以前两型为多见 在本病发展的过程中 上述二种或三种类型的病变可并存 称为混合型 1 渗出型 又称腹腔积液型 腹膜充血水肿 炎性渗出 有许多黄白色或灰白色结核结节 可融合成较大的结节或斑块2 粘连型 又称增生型 有大量纤维组织增生 腹膜 肠系膜明显增厚 肠袢相互粘连并和其他脏器紧密缠结在一起 肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻 大网膜也增厚变硬 卷缩成团块 严重者腹腔完全闭塞3 干酪型 以干酪样坏死为主 肠曲 大网膜 肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连 分隔成许多小房 小房腔内有混浊积液 干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中 形成结核性脓肿 小房可向肠曲 腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管 本型多由渗出型或粘连型演变而来 是本病的重型 并发症常见 临床表现 特点 结核性腹膜炎随原发病灶 感染途径 病理类型和机体反应性的不同 临床表现各异 一般起病缓慢 症状较轻 常在发病后数周以至数月才就医诊治 少数起病急骤 以急性腹痛或骤起高热为主要表现 有时起病隐匿 无明显症状 仅从和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时 才被意外地发现 临床表现 一 全身症状二 腹痛三 腹部触诊四 腹水五 腹部肿块六 其他 一 全身症状 结核中毒症状常见 主要是发热与盗汗 热型以低热与中等热为最多 约1 3患者有弛张热 少数可呈稽留热 高热伴有明显毒血症者 主要见于渗出型 干酪型 或见于伴有粟粒型肺结核 干酪样肺炎等严重结核病的患者 后期有营养不良 消瘦 浮肿 苍白 舌炎 口角炎 维生素A缺乏症等 二 腹胀 腹痛 腹胀 早期胃肠道功能紊乱 后来为腹腔积液 粘连性肠梗阻 腹痛 早期不明显 以后可出现持续性隐痛或钝痛 或可始终没有腹痛 疼痛多位于脐周 下腹 有时在全腹 腹痛除由腹膜炎本身引起外 常和伴有的活动性肠结核 肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关 当并发不完全性肠梗阻时 有阵发性腹痛 偶可表现为急腹症 系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起 也可由肠结核急性穿孔所致 三 体征 1 腹部膨隆 对称性 弥漫性 粘连型可因腹膜肠袢粘连团块出现局限性膨隆 2 腹部柔韧感 一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征 系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现 因此除见于本病的各型患者外 在血腹或腹膜癌的患者也可出现这一体征 故不可仅凭腹壁柔韧感来诊断本病 3 腹部压痛 一般轻微 少数压痛严重 局限或弥漫 程度不一 通常不伴肌紧张 反跳痛 常见于干酪型结核性腹膜炎 4 腹部包块 粘连型和干酪型多见 大小不一 边缘不整 表面不平 固定而有压痛 该包块叩诊可有鼓音 超声可见肠管气体回声 与肠管粘连 5 腹水 患者常有腹胀感 以少量至中量者为多 少量腹水在临床检查中不易发现 一般在腹水量超出1000ml时才可经仔细检查发现转移性浊音 6 肝大 可由于营养不良引起脂肪肝或肠结核所致 实验室和其他检查 一 血象 贫血 白细胞增高 血沉与结核菌素试验二 腹水检查 对鉴别腹水性质有重要价值外观 草黄色渗出液 静置后有自然凝块 少数为淡血色 乳糜性 渗出液 比重 1 018 蛋白 30g L 白细胞 500 106 L 分类通常以淋巴细胞为主 对TBP诊断的敏感性可达68 但是 以淋巴细胞为主的腹水不是诊断TBP的可靠指标原因 门脉高压性腹水经利尿剂治疗后亦可以淋巴细胞为主 合并自发性腹膜炎经抗感染治疗后亦可以淋巴细胞为主 而且在终末期肾病合并TBP时 腹水白细胞计数却以中性粒细胞为主 原因不详 腹水腺苷脱氨酶 ADA 活性检测价值非常大ADA 0 30U L有意义 Sathar等研究128例TBP患者 ADA的活性平均为101 84U L 其对TBP的特异性和敏感性分别为96 和93 诊断准确性为95 腹水CA125检查尚在研究阶段CA125是高分子糖抗原 多数卵巢上皮肿瘤血清CA125显著升高 故主要用于卵巢癌的随访 但Sims等研究TBP患者血清CA125水平增高 且抗结核治疗后 CA125的浓度逐步恢复腹水细菌培养有时阳性 阳性率45 血清腹水蛋白梯度及中性粒细胞中乳酸脱氢酶特异性差 价值不大基因扩增技术和免疫学检查尚在研究阶段 三 腹部B型超声显像 1 腹水定位定量 2 可发现腹部肿块 对腹水性质鉴别有一定帮助 国内B超诊断符合率达97 6 仅限于有无 四 X线检查 腹部X线平片检查 有时可见到钙化影 提示钙化的肠系膜淋巴结结核 胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连 肠结核 腹水 肠瘘 肠腔外肿块等征象 梗阻禁忌 必要时可进行腹部CT检查 结合钡餐检查所见 有一定帮助 有人比较腹部平片 X线钡剂造影 B超 CT诊断结核性腹膜炎的阳性率分别为 50 80 81 和80 五 腹腔镜检查 对诊断困难者有确诊价值 准确率86 93 5 一般适用于有游离腹水的患者 可窥见腹膜 网膜 内脏表面有散在或集聚的灰白色结核结节 浆膜失去正常光泽 呈混浊粗糙 活组织检查有确诊价值 禁忌 腹膜有广泛粘连者 诊断依据 青壮年患者 有结核病史 伴有其他器官结核病证据 长期发热原因不明 伴有腹痛 腹胀 腹水 腹壁柔韧感或腹部肿块 腹腔穿刺获得腹水 为渗出液性质 以淋巴细胞为主 一般细菌培养多阴性 腹水细胞学检查末找到癌细胞 X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 结核菌素试验呈强阳性 典型病例可作出临床诊断 给予抗结核治疗 2周以上 有效可确诊 不典型病例 主要是有游离腹水病例 行腹腔镜检查并作活检 符合结核改变可确诊 有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌 需结合B超 CT等检查排除腹腔肿瘤 有手术指征者剖腹探查 鉴别诊断 一 以腹水为主要表现者1 腹腔恶性肿瘤 包括腹膜转移痛 恶性淋巴瘤 腹膜间皮瘤 腹膜黏液腺瘤等 找到瘤细胞确诊 难鉴别的做腹腔镜检查 反复腹水检查 2 肝硬化腹水 肝硬化腹水为漏出液且伴失代偿期肝硬化典型表现 鉴别无困难 若伴发结核性腹膜炎难于鉴别 3 其他疾病引起的腹水 如结缔组织病 Meigs综合征Budd Chiari综合征 缩窄性心包炎等 二 以腹部肿块为主要表现者 腹部出现肿块应与腹部肿瘤 Crohn病等鉴别 三 以发热为主要表现者四 以急性腹痛为主要表现者 结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎 或因肠梗阻而发生急性腹痛 此时应与常见外科急腹症鉴别 治疗原则 本病治疗的关键是及早给予合理 足够疗程抗结化学药物治疗 以达到早日康复 避免复发和防止并发症的目的 治疗中注意休息和营养 以调整全身情况和增强抗病能力是重要的辅助治疗措施 穷病 治疗 一 抗结核化学药物治疗二 有大量腹水的治疗三 手术治疗 一 抗结核化学药物治疗 抗结核化学药物的选择 用法 疗程详见肠结核治疗 在结核性腹膜炎的应用中应注意 对一般渗出型病例 由于腹水及症状消失常不需太长时间 患者可能会自行停药 而导致复发 故必须强调全程规则治疗 对粘连型或干酷型病例 由于大量纤维增生 药物不易进入病灶达到应有浓度 病变不易控制 故应加强抗结核化疗的联合应用 并适当延长抗结核的全疗程 常用化疗药物及方案 1 异烟肼 INH H 2 利福平 RFP R 3 吡嗪酰胺 PZA Z 4 乙胺丁醇 EMB E 5 链霉素 SM S 对氨基水杨酸钠 PAS P 方案 HRZE HR疗程 半年至1年以上 多采用4联 二 如有大量腹水 可适当放腹水以减轻症状 三 手术治疗 并发完全性 急性肠梗阻 或有不完全性 慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者 急性肠穿孔引起急性腹膜炎 或腹腔脓肿经抗生素治疗而未见好转者 肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者 当本病诊断有困难 和腹腔内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时 可