经胫骨隧道的前交叉韧带重建课件

ACL重建中经胫骨股骨隧道定位方法的改进 武警总医院关节四肢科邢更彦 韧带损伤是膝关节的常见损伤 78 韧带损伤发生在非接触性运动中 如落地 急停 扭转 剪切运动等 实质部韧带断裂不能自行修复 治疗选择重建现今临床医生已达成共识 解剖特点 ACL 股骨止点 股骨外髁内侧面后部 股骨止点长轴沿股骨长轴走向 胫骨止点 胫骨髁间棘前部 呈扇形 胫骨止点的长轴沿胫骨平台前后径走向 前宽后窄 呈 足 样结构 屈伸活动时 韧带是绕自身扭转 功能 前内束 限制胫骨前移后外束 限制胫骨内旋 正常ACL损伤后的ACL 我院从2007年6月到2009年8月共完成前交叉韧带重建196例 分别应用两种股骨隧道定位方法 三种股骨隧道固定方法 临床资料 胫骨隧道准备定位 AL入口置入关节镜 AM入口置入ACL胫骨定位器 定位于原ACL胫骨附着残迹内偏后侧 外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁间内侧棘与外侧棘连线内1 3交点 于取肌腱切口内 自胫骨上端前内侧打入导针 沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道至胫骨残迹下 196例均用此法行胫骨隧道定位 胫骨隧道准备定位 胫骨隧道准备定位 股骨端隧道定位 由内向外定位方法 AM入口置入关节镜 贴股骨外侧髁内侧壁 有限剥离原ACL残迹上止点 至髁间窝后缘 自胫骨隧道置入ACL股骨定位器 由内向外定位器 髁间窝后缘 由股骨外髁内侧壁打入导针 自股骨外髁上缘穿出皮肤 196例中186例用此法定位 股骨隧道的最佳位置 10点 R 2点 L 定位方法 定位器角度小于45度 侧位 正位选择C点或B点 股骨定位方法 股骨端隧道定位 2 由外向内定位方法 AM入口置入关节镜 AL入口置入定位器 由外向内定位器 其定位于左膝1 2点 右膝10 11点 髁间窝后缘 自股外侧髁打入导针 于导针尾侧行1cm小切口 沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道 196例中10例用此法定位 移植物选择及固定方法 1 半腱肌腱和股薄肌腱切取2 移植肌腱固定方法 移植肌腱固定方法 1 胫骨端固定方法2 股骨端固定方法A Endobutton法B Rigidfix Intrafix法C 可吸收挤压螺钉固定法 胫骨端固定方法Intrafix 在胫骨隧道外15cm处将肌腱两端的牵引线分别栓成2个环并套入线结张紧器中 拉紧张紧器 自4股肌腱中央插入鞘试模制作螺钉鞘通道 于屈膝30 位将螺钉鞘插入胫骨隧道 再将锥度螺钉拧入螺钉鞘内 196例138例均用此法行胫骨端固定 胫骨端Intrafix固定示意图 股骨端固定方法Endobutton 股骨端固定方法RIGIDfix RIGIDfix 可吸收挤压螺钉固定 INTERFERECESCREW 结果 196例患者168例均获得随访 时间3 26个月 平均16 25个月 术后检查168例159膝Lachman征 ADT均为阴性 根据Lysholm评分标准 对跛行 支撑 交锁 不稳定 疼痛 肿胀 爬楼 下蹲等方面进行评价 术前评分从28分到70分 平均56 65分 术后评分从72分到98分 平均91 03分 手术前后评分有显著性差异 t 2 62 P 0 05 股骨端隧道定位 ACL重建术后 术后隧道位置 术后隧道位置 讨论 现有的股骨端隧道定位方法 由内向外定位方法 1 自胫骨隧道ACL股骨定位 屈膝90度 自胫骨隧道置入ACL股骨定位器 由内向外定位器 髁间窝后缘 由股骨外髁内侧壁打入导针 自股骨外髁上缘穿出皮肤 前内入口ACL股骨定位 屈膝120度 关节镜置入前外入口 前内入口 股骨外侧髁内侧壁ACL残迹上钻入定位导针 自股骨外髁上缘穿出皮肤 ACL股骨隧道 胫骨隧道入口位置与股骨隧道 几点 的关系 现有的股骨端隧道定位方法 由外向内定位方法 AM入口置入关节镜 AL入口置入定位器 由外向内定位器 其定位于左膝1 2点 右膝10 11点 髁间窝后缘 自股外侧髁打入导针 于导针尾侧行1cm小切口 沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道 由外向内定位方法 我们的体会 改进的股骨端隧道由内向外定位方法 通过胫骨隧道 创伤略小 适用于Endobutton及RIGIDfix等股骨端定位方法 且定位点可以与ACL股骨外髁解剖止点相吻合 股骨端隧道由外向内定位方法创伤略大 适用于股骨端挤压螺钉固定 定位点与ACL股骨外髁解剖止点较易吻合 Endobutton依靠微孔钢板悬吊肌腱 腱骨之间可以达到良好愈合 强度接近骨骨间固定强度 但是 由于Endobutton的悬吊 肌腱的固定点与ACL的解剖止点相距较远 可吸收挤压螺钉固定虽然避免上述问题 但其最