高龄肺癌患者全肺切除术后心律失常的原因分析与护理.doc

高龄肺癌患者全肺切除术后心律失常的原因分析与护理?52?2005年l2月1日第2l卷第l2期上半月版ChinJPraeNuts,December1st2005,Vo1.21,No.12A高龄肺癌患者全肺切除术后心律失常的原因分析与护理辛明珠【摘要】目的探讨70岁以上高龄肺癌患者行全肺切除术后并发心律失常的原因,提出相应的护理对策.方法2OOO年7月2OO4年l2月,对行全肺切除术的70岁以上的37例高龄肺癌患者术前术后的资料进行回顾分析.结果术后发生心律失常占21.62%(8/37),它与患者术前心肺功能,手术时间,术中失血量和术后低氧血症,胸腔压力失衡有密切的关系.钴论对高龄,术前合并心肺功能不全的患者行全肺切除术时,只要术前充分评估患者全身重要器官的情况,加强患者围手术期的健康教育,指导患者进行心肺功能锻炼;术后早期,充分地供氧,有效地镇痛;维持呼吸道通畅,防止低氧血症的发生;维持胸腔压力的平衡;严密进行心电监护,血气监测;及时正确地使用抗心律失常药物,可有效地控制术后心律失常的发生.【关键词】高龄;全肺切除术后;心律失常;护理心律失常是胸部肿瘤患者术后最常见的并发症之一,而全肺切除术由于创伤大,肺功能丧失多,肺血管床迅速减少为原来的一半,患侧成残腔后两侧压力不均衡而容易产生纵隔移位等,均造成对机体的呼吸和循环系统影响较大,所以全肺切除较单肺叶切除,术后心律失常的并发症具有较高发生率和较高围手术期病死率.引起术后心律失常的原因有多种,其中高龄是最重要的好发因素.本文回顾分析了2OOO年7月一2OO4年l2月在我院行全肺切除术的37例高龄患者的术前,术后资料,探讨其发生心律失常的原因,以提出相应的护理对策,现报道如下.临床资料2OOO年7月一2OO4年l2月,在我院行全肺切除术的患者共126例,70岁以上的高龄患者37例,其中男33例,女4例,年龄7082岁,平均年龄72.8岁.术前X线胸片,Cr均确诊为中央型肺癌,全部行全肺切除和肺门淋巴清扫术,切除率为100%,其中行左全肺切除的28例,行右全肺切除的9例.1.术前心,肺功能检查资料.这些高龄患者中,有高血压病史3例,冠心病,陈旧性心肌梗死1例,心肌劳损6例,束枝传导阻滞1例,室性早搏1例,心房纤维颤动1例,心动过缓2例;肺功能不同程度异常者26例占76.4%,其中有11例为中度混合性通气障碍(V.C<50%pred,FEVl<1L,FEVl,FVC<50%.M.V.V<50%pred).作者单位:510060广州,中山大学附属肿瘤医院胸科?问题讨论?2.术中情况.术中失血在10001500ml的2例,手术时间在2h以上的4例.3.结果.37例患者中,术后出现心律失常并发症的8例占21.62%,其中窦性心动过速5例,顽固性房性纤维颤动1例,阵发性室上性心动过速1例,阵发性频发室性早搏1例,均发生在术后的第13天,经对症,对因治疗后基本得到纠正.未发生围手术期死亡,均痊愈出院.原因分析1.高龄和术前有心血管合并症为心律失常发生的基础.高龄是心血管并发症最重要的易发因素,因随着年龄的增加,窦房结细胞及心脏传导系统的神经纤维密度逐渐减少,心脏的排出量,心肌对氧的利用率以及心肌收缩力均明显下降;而全肺切除术后的患者发生心律失常与术前合并的心脏疾病重要性有关.本组患者全部为70岁以上的高龄患者,术前合并各种心血管疾病的占40.54%(15/37),这些患者在接受开胸并行全肺切除的重大手术打击后,心脏的应激能力明显降低,加上心脏负荷突然加重,很容易诱发心律失常的发生,所以,术后发生心律失常的比例高达21.62%(8/37).2.手术时间,术中失血量和对心包的剥离是引起术后心律失常的重要相关因素.长时间的麻醉药物作用会通过抑制心肌的收缩力,降低心排出量和改变植物神经的功能而改变心率;手术中行心包剥离时可能对肺门和心脏的牵拉,损伤心脏的血管和神经丛或直接伤及心肌,造成迷走神经张力增加,失血量过多,心肌缺血等,是造成术后心律失常的可能诱因_4J.据文献报道,术中低血压,手术时间和术后心律堡銎查堂生旦旦箜鲞箜!塑坐.月版cIlinJPracNurs,DecelbeIst2005,Vo1.21.No.12A失常的发生率呈正相关J.本组病例中行心包剥离,手术时间在2h以上,术中失血l000ll以上的6例患者术后心律失常的发生率为l0o%,与文献报道相符.3.术后低氧血症,疼痛是造成术后心律失常的重要因素.全肺切除术后的患者由于通气面积明显减少,造成肺通气/血流比例失调;术后麻醉药残留对呼吸的抑制作用;术后伤口疼痛对呼吸和排痰的影响而引起的肺部并发症,导致术后不同程度低氧血症的出现,进而诱发心律失常;另外,疼痛会使患者感到烦躁不安,体内的儿茶酚胺,血管紧张素分泌增加,引起心肌自律性和应激性增强,也容易诱发心律失常.4.其他(如术后胸腔压力失衡,患者过早过度的活动等)因素也会引起心律失常的发生.我院全肺切除术后的患者是采取钳夹胸腔引流管,定时开放的方式来维持两侧胸腔压力平衡.全肺切除后的患者,由于血流动力学发生明显改变,血管床面积减少,右心负荷明显加重,加上早期纵隔的不稳定,极容易因两侧胸腔压力失衡或过强的机体活动而诱发心律失常或心功能不全.所以当术后患侧的胸腔积液,积气过多时,心脏和健肺受到挤压;而在开放胸管时放出液体或气体时,如果速度过快,量过多,又会使残腔压力突然下降而对纵隔,心脏和健肺造成牵拉,影响呼吸和循环功能,诱发心律失常的发生.护理一,加强术前患者的健康教育,从心理,生理上提高患者对手术的耐受性对于高龄,术前合并心肺功能异常的患者,应充分考虑到全肺切除术对机体的打击和创伤是比一般的肺叶切除手术要大得多,所以,从生理和心理上提高他们的耐受性特别重要,特别注意加强心肺功能的锻炼,人院后可让患者进行登楼梯锻炼,以评估其心功能和增强肺的储备功能,并按医嘱适当服用改善心肌供血的药物(护心通,二磷酸果糖等);强调术前严格戒烟,进行有效咳嗽及深呼吸练习的重要性,同时利用肺功能扩充器耐心指导患者进行深吸气,深吹气的练习,3次/d,15min/次;指导进行正确的咳嗽动作练习等;还应争取家属的配合,鼓励患者增强应对手术的信心.本组患者术前都能熟练进行肺功能扩充器的练习,心功能比人院时有所增强.二,术后患者的管理,应遵守”三长一少一加强,二注意”的原则1.”三长”是指吸氧时间长,卧床时间长和应用抗生素的时间长.高龄全肺叶切除术后患者的呼吸循环很脆弱,常常不能耐受术后早期的肺不张和低氧血症,所以患者在离开复苏室转到ICU的过程中应带氧转运;视情况保留气管插管,以便进入ICU进行机械辅助通气.这类患者术后要常规吸氧长达35d;本组有5例患者术后保留了气管导管,采取了呼吸机辅助通气,顺利度过早期的低潮气量期.在ICU监?53?护期间,要密切监测各种体征的变化,监护的重点包括呼吸频率,幅度,气管位置,心律(率),口唇黏膜和甲床的色泽,血氧饱和度,血气分析,肾功能,水电解质平衡等,以及时发现低氧血症,心律失常的发生和处理;术后应尽早鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰,必要时使用纤支镜吸痰;术后应用抗生素的时间应延长到2周,尽量避免肺部并发症的发生,因为患者一旦出现肺不张或肺部感染,就很容易导致呼吸衰竭;术后早期患者基本绝对卧床,不主张让患者用力过度(如突然变动体位)和过早下床活动,应尽量平卧或术侧卧位,让纵隔保持居中位;避免健侧卧位,防止健侧肺受到压迫而限制其换气以及术侧胸腔内的液体浸泡支气管残端而影响愈合,以使机体逐步适应全肺切除后余肺的呼吸功能.一般卧床时间为l周左右.2.”二注意”是指术后要注意出血情况和注意避免纵隔的摆动.术后因为钳夹胸腔引流管来维持两侧胸腔压力的平衡,所以当残腔积液,积气过多时,会造成气管移位或产生成皮下气肿.所以每班都应用三指法(即将示指和无名指分别放在两侧的胸锁关节,然后用中指触摸气管,根据中指与另两指的间距来判断两侧胸腔压力)检查患者的气管位置,还应触摸引流管口周围的皮肤有没有出现捻发感,当发现气管移向健侧或出现大量皮下气肿时,提示患侧残腔压力增高,应及时报告医生开放胸管,适当放出积液和积气,纠正纵隔的移位,并注意观察是否有胸腔出血或支气管残端瘘的情况;在放出胸液和气体时一定要让胸管处于半开放的状态以控制速度不能太快和放出的量不能过多,以免胸腔压力下降过快诱发急性心力衰竭;在放液的同时要注意观察心电监护和患者的病情变化(有没有突然脸色苍白,冒冷汗,剧烈胸痛等表现),放液后让患者平卧静养15min以上;术后早期注意切勿让患者做各种体力消耗太大的活动,在翻身,搬动患者的时候也要动作轻柔,以免加重纵隔的摆动诱发急性心衰.本组患者中曾有3例因放胸液过快,l例因患者用力坐起而出现严重的心律失常.3.”一少一加强”是指输液的量少,加强术后的咳嗽排痰.由于全肺切除术后肺血管床突然减少一半左右,残余肺充血水肿,使呼吸道的渗出,分泌增多;同时肺正常的代谢降低,肺血中的5一HT,血管紧张素,舒缓激肽和一些前列腺素的摄取,储存和转变受限,也会引起肺血管的阻力加大,促使血管内液体外渗入组织间隙,肺顺应性降低.这些因素对高龄且心肺功能不全的患者都是一个严峻的考验,如果短时间内输液过多,过快,则使血容量迅速增加,回心血量过大,心脏容量负荷过重而诱发急性左心衰,导致急性肺水肿的发生.所以,术后患者每天要用输液泵严格控制输液的速度(<120ml/h)和总输液量不超过2500ml/d.全肺切除损伤了肺功能,使通气而积减少,同时高龄患者术前有较长的吸烟史或合并慢性肺疾病史以及术后疼痛等各种原因均容易导致患者咳嗽排痰不畅,继发肺部感染,肺不张,最终发展为呼吸衰竭.可见围手术期防治呼吸系统?54?.2005年l2月1日第2l卷第l2期上的并发症是非常关键的因素.所以最好能给予有效的术后镇痛,同时鼓励患者积极配合咳嗽排痰,尽早排出肺内痰液和陈旧性血块,避免痰液堵塞和肺部感染,并利于胸腔内积气和积液的排出,促进残肺的复张.本组患者均采用留置硬膜外镇痛管或静脉镇痛,48h持续镇痛效果很好.小结以上分析可见:高龄,术前有心血管合并症的患者是全肺切除术的高危人群,术后很容易因缺氧,疼痛,胸腔压力平衡失调,患者过早过强的活动和输液不当而引起心律失常.为此,我们在护理时一定要在术前做好患者的健康教育,加强术前心肺功能的锻炼;术后注意早期,充分地供氧;持续有效地镇痛;维持呼吸道的通畅,防止低氧血症的发生;维持胸腔压力平衡,气管和纵隔的居中位;密切监测围手术期的心电,血气变化,及时发现和处理心律失常;此外还要注意输液速度和量的控制.参考文献1邱维诚,任健,杭均彪,等.全肺切除术后围术期处理.上海第二医科大学,1995,15(3):249.2李虹,郑世营,沈振亚.老年肺癌术后心律失常94例分析.肿瘤,20OO,20(11):438.3周海军.部斌.李晓辉.贲门癌患者术后发生心律失常的危险因素.中国胸心血管外科杂志,20oo(7):137.4李军,王威,李玉.全肺切除围手术期心,肺并发症的防治探讨.中华医学研究杂志,2003,3(5):442.5周汝元,于在城,葛圣林,等.胸外科心脏术后心血管并发症32例分析.中华胸心血管外科杂志,1999(11):209.120.6刘义超,李铁健,马辛.全肺切除术的麻醉处理.中华新医药杂志,2O04.1(1):16.7张俊萍,王丛蕊,郑荣坤.全肺切除术治疗结核性毁损肺患者围手术期的护理中华临床护理研究杂志,2004,12(3):933.(收稿日期:.2005-05.11)(本文编辑:吕彤)社区护理在慢性心功能不全患者中的作用李福秀近年来,由于慢性收缩性心力衰竭(以下简称心力衰竭)治疗策略的改变,患者对疾病参与治疗积极性的提高以及心力衰竭的病程长,加重因素多等原因,医院以外的社区护理通过对出院患者的教育,跟踪护理等方面的干预在提高心力衰竭患者生活质量,改善预后方面已经引起越来越多的重视”J.现将我院2003年1月以来对心力衰竭患者进行社区护理的体会介绍如下.资料与方法一,一般资料2003年l一6月,我院慢性收缩性心力衰竭患者共63例,作为对照组.2003年7一l2月入院慢性收缩性心力衰竭患者76例作为社区护理F预组.所有患者左室射血分数均<4o%,并出院时心功能在I一级(瓣膜病以及先心病由作者单位:054031河北省邢台市人民医院心内科?社区护理?于心脏手术对于病程有着决定性影响故予以除外).二,方法1.社区护理的实施.2组患者均于出院时认真登记,并督促其按时复查.社区护理干预组出院后3个月内每周1次,3个月后每2周1次由我院护士及受过护理指导的社区医生于社区诊所进行药物和生活