关注透析患者的血压管理ppt课件

关注透析患者的血压管理 1 浙江中医药大学附属第一医院肾病科马红珍 讨论内容 中国透析患者的现状有效控制血压的意义选择RAS抑制剂的优势RAS抑制剂对残余肾功能的保护RAS抑制剂对心血管的保护 2 中国透析患者的现状 心脑血管疾病是死亡之首 全国透析移植登记报告显示 51 的透析患者死于心脑血管疾病 中华肾脏病杂志 2001 17 2 77 78 51 30 16 3 5 中国透析患者的现状 高血压的患病率高 一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查显示 中国透析患者的高血压患病率高达81 5 2 中国人民解放军肾脏病专业协作组 中国血液净化2005 4 5 235 238 81 5 81 5 6 高血压增加透析患者心血管事件风险 血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加 K DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients AmJKidneyDis2005 45 Suppl3 S1 153 9 有效控制血压 降低透析患者心血管事件 心血管死亡及全因死亡风险 血压每降低4 5 2 3mmHg 降低相应事件达 HeerspinkHJL etal Lancet2009 373 9668 1009 1015 10 透析患者高血压治疗的目标 透析前血压目标 140 90mmHg透析后血压目标 130 80mmHg K DOQIWorkgroup AmJKidneyDis2005 45 4Suppl3 S1 S153 11 JNC8降压治疗的目标 对 60岁的高血压患者 目标血压 150 90mmHg 强烈推荐 A级 对 60岁的高血压患者 目标SBP 140mmHg DBP 90mmHg 专家共识 E级 对 18岁伴慢性肾病 CKD 或伴糖尿病的高血压患者 目标血压 140 90mmHg 专家共识 E级 降压药物的选择 2013版ESH高血压指南的结论 降压治疗的主要收益来自于血压降低本身 并且在很大程度上是独立于所选择的药物最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性以下五大类降压药物 无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用 都适合于高血压的初始和维持治疗钙拮抗剂 ACEI ARB 利尿剂 Beta阻滞剂 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 讨论内容 中国透析患者的现状有效控制血压的意义选择RAS抑制剂的优势RAS抑制剂对残余肾功能的保护RAS抑制剂对心血管的保护 14 透析患者高血压的发生原因 钱家麟 中国血液净化 2007 6 1 3 4 邹贵勉 邹和群 器官移植内科学杂志 2011 6 3 117 122 15 透析患者RAS系统活性增加 16 透析患者RAS系统激活是其血压升高的重要机制之一 透析超滤 肾动脉灌注压 刺激球旁细胞 RAS活性 肾素分泌 戴军 梅长林 中国血液净化2007 6 1 5 8 增加透析频率 肌肉交感神经活性 MSNA 显著降低 而常规透析频率则MSNA升高 透析高血压患者存在交感神经激活 NeumannJ etal JAmSocNephrol2004 15 2902 2907 MSNA MSNA 17 透析患者高血压管理的重要因素 透析患者高血压除容量依赖外 应该控制RAS和抑制交感兴奋ARB不仅抑制RAS 还可同时降低交感神经活性 18 ARB显著降低高血压CKD患者交感神经活性 NeumannJ etal Hypertension 2007 49 506 10 研究显示 31位高血压CKD患者在使用ARB或ACEI类药物治疗6周后 显著降低交感神经活性 MSNA 肌肉交感神经活性由 33 11 降到 25 9 冲动数 分钟 19 透析高血压患者应该选择RAS抑制剂 透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节 应当选择抑制肾素 血管紧张素系统的药物如ACEI和ARB类 因为它们能够更大程度逆转左室肥厚 减少交感神经兴奋 降低脉搏波速度 可改善内皮功能 并减轻氧化应激 K DOQIWorkgroup AmJKidneyDis2005 45 4Suppl3 S1 S153 20 ARB有效阻断血管紧张素II与AT1结合 扩张血管减少醛固酮释放 促进水钠排泄 AT1 ARB 孙宁玲主编 高血压治疗学 北京 人民卫生出版社 2009 21 厄贝沙坦降压疗效与氨氯地平相当 NeutelJM et al JReninAngiotensinAldosteroneSyst 2005Sep 6 2 84 9 22 讨论内容 中国透析患者的现状有效控制血压的意义选择RAS抑制剂的优势RAS抑制剂对残余肾功能的保护RAS抑制剂对心血管的保护 23 残余肾功能 残余肾功能对于透析患者意义重大 残余肾功能 RRF 是指肾组织毁损后健存肾组织的滤过 重吸收和内分泌功能 残余肾清除率比腹膜清除率在总清除率中的作用更重要 因其不仅有清除小分子 中分子毒素及未知毒素等功能 也有内分泌功能 钟慧等 中华肾脏病杂志 2007 23 7 413 416 尿素 肌酐清除 中分子毒素清除 促红细胞生成素 炎性反应钠 磷及水排出 营养不良 心脏肥大 心衰 动脉粥样硬化 血管和瓣膜钙化 心血管事件和总病死率 24 残余肾功能带来更多生存获益 香港一项前瞻性观察研究 纳入246例ESRD腹膜透析患者 患者按照是否伴有残余肾功能 GFR 1ml minper1 73m2 分为2组 在30 8个月随访期 残余肾功能组与无残余肾功能组的死亡率分别为28 和50 5 p 0 005 2年存活率为89 7 和65 p 0 0012 WangAY etal NephrolDialTransplant 2005 20 396 403 25 阻断RAS肾脏保护作用机制 肾小球 包曼氏囊 入球小动脉 出球小动脉 肾小球内压下降白蛋白排泄率下降 阻断RAS的肾内效应 入球小动脉阻力下降 出球小动脉阻力上升 肾小球毛细血管内压升高 系统血压正常或升高 慢性肾损害肾脏血液动力学改变 26 Ang 导致肾脏纤维化 生长因子 TGF PDGF CTGF细胞因子 IL 6 TNFa炎症趋化因子 MCP 1 RANTES OPN其他 PA1 Metalloproteinases ECM聚积 蛋白尿 细胞增殖 炎症 炎症细胞激活和募集 AngIl 趋化作用 炎症细胞 炎症趋化因子 MCP 1 RANTES粘附分子 VCAM 1细胞因子 生长因子 肾脏细胞 系膜 小管上皮 间质成纤维细胞 肾脏纤维化 Hypertension2001 38 635 8 ECM生成降解 27 RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能 一项随机 开放 对照研究 60位腹透患者随机分入雷米普利组或对照组 不治疗 随访12月 结果显示 治疗12月 雷米普利组与对照组残余肾功能下降分别为2 07vs3 00mL minper1 73m2 p 0 03 雷米普利组较对照组显著延缓残余肾功能下降平均为0 93mL minper1 73m2 LiPK etal AnnInternMed 2003 139 2 105 112 28 厄贝沙坦保护透析患者残余肾功能 一随机对照临床研究 纳入44例腹膜透析患者 随机给予厄贝沙坦300mg 天 或安慰剂 随访1年 每3个月行残余肾功能测定 eGFR 结果显示 2组残余肾功能均呈下降趋势 但厄贝沙坦较安慰剂组下降显著变缓 第12月时 厄贝沙坦组eGFR显著高于对照组 p 0 05 钟慧等 中华肾脏病杂志 2007 23 7 413 416 29 讨论内容 中国透析患者的现状有效控制血压的意义选择RAS抑制剂的优势RAS抑制剂对残余肾功能的保护RAS抑制剂对心血管的保护 30 心衰是高血压患者最常见的致死原因 一项对500名血压未得到控制的患者进行的20年随访显示 50 的患者死于心衰 PapademetriouV etal JClinHypertens 2004 6 10suppl2 14 17 31 透析患者心衰患病率高 侯凡凡等 中华医学杂志 2005 85 7 458 463 LVH 左室肥厚 CHF 充血性心力衰竭 CAD 冠状动脉疾病 LAD 大血管动脉粥样硬化性疾病 透析患者心血管疾病患病率 32 2013ESH ESC高血压指南高血压伴心衰是ARB的强适应症之一 2013ESH ESC高血压指南推荐以下高血压使用ARB JournalofHypertension2013 31 1281 1357 高血压合并左心室肥大 高血压合并微量蛋白尿 高血压合并肾功能异常 高血压合并心梗史 高血压合并心衰 高血压合并房颤 高血压合并ESRD 蛋白尿 高血压合并代谢综合征 高血压合并糖尿病 33 SavelievaI250 369 372 CH研究 全部房颤 CH研究 新发生房颤 Framingham研究 Manitoba随访研究 Wilhemsenetal 多项研究显示高血压显著增加房颤风险 房颤风险增加比例 与无高血压患者相比 高血压患者房颤风险显著增加 34 透析患者房颤发生率高 一项观察研究 纳入168例维持性血透患者 结果显示 透析患者房颤发生率高达7 14 显著高于普通人群 在透析患者中 房颤发生率随着年龄增长而增加 在透析患者中 房颤发生率随着透析年限增长而增加 许雪强等 临床医学工程 2008 15 12 33 35 35 房颤增加高血压患者心脑血管事件 0 5 10 15 20 25 全因死亡 心血管死亡 心脏猝死 卒中 窦性心律 心房颤动 窦性心律 心房颤动 全因死亡 心血管死亡 心脏猝死 卒中 WachtellKetal JAmCollCardiol2005 45 705 711 36 高血压合并房颤患者心血管事件和死亡风险危险比 N 3347 HYVET研究房颤增加高龄高血压患者心脑血管死亡风险 AntikainenR BeckettNS etal 2006 37 荟萃分析 ARB显著降低房颤发生风险 1 21510ARB有效对照组有效 JAmCollCardiol 2005 45 1832 9 38 UseofIrbesartantoMaintainSinusRhythminPatientsWithLong LastingPersistentAtrialFibrillation AProspectiveandRandomizedStudyCirculation2002 106 331 336 长期持续性房颤患者使用厄贝沙坦可有效维持窦性节律 厄贝沙坦显著降低房颤复发 房颤未复发患者比例 胺碘酮 厄贝沙坦