低血容量休克复苏指南课件_4

低血容量休克复苏指南 一 简介 定义 有效循环血量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程损害 组织低灌注 无氧代谢增加 乳酸性酸中毒 再灌注损伤 以及内毒素移位 细胞损伤 最终导致MODS主要死因 MODS 一 简介 指南推荐方法 推荐级别依据Delphi分级法推荐级别A至少有2项 级研究结果支持B仅有1项 级研究结果支持C仅有 级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有 级或 级研究结果支持研究文献的分级 大样本 随机研究 结论确定 假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本 随机研究 结论不确定 假阳性和 或假阴性错误风险较低III非随机 同期对照研究 非随机 历史对照研究和专家意见 系列病例报道 非对照研究和专家意见 二 病因与早期诊断 早期诊断传统诊断 主要依据病史 症状 体征精神状态改变 皮肤湿冷收缩压下降 90mmHg或较基础血压下降40mmHg 脉压差减少 20mmHg 尿量 0 5ml hr kg心率 100次 分中心静脉压 CVP 5mmHg或肺动脉楔压 PAWP 8mmHg 三 监测 1 一般临床监测皮温与色泽心率血压尿量精神状态然而 这些指标在休克早期阶段往往难以准确反应休克低灌注状态 2 有创血流动力学监测低血容量休克时 NIBP测压难以准确反映实际大动脉压力 而IBP测压较为可靠 IBP还可提供动脉采血通道CVP和PAWP监测 监测容量状态和指导补液 并有助于已知或怀疑存在心力衰竭的休克患者的液体治疗 推荐意见6 低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化 E级 推荐意见7 对于持续低血压病人 应采用有创动脉血压监测 级 六 治疗 1 病因治疗 推荐意见 积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施 推荐级别 D级 推荐意见10 对于出血部位明确 存在活动性失血的休克病人 应尽快进行手术或介入止血 推荐级别 D级 推荐意见11 应迅速利用包括超声和 手段在内的各种必要方法 检查与评估出血部位不明确 存在活动性失血的休克病人 推荐级别 D级 6 2 液体复苏 晶体溶液胶体溶液 1 晶体液 液体复苏治疗常用的晶体液为0 9 生理盐水和乳酸林格氏液理想情况下 输注晶体液后会进行血管内外再分布 约有25 存留在血管内 而其余75 则分布于血管外间隙0 9 生理盐水优点是等渗 含氯高 大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理 为轻度低渗 同时含有少量的乳酸 高张盐溶液复苏 HSD 7 5 NaCl 6 dextran70 高渗盐注射液 HS7 5 5 或3 5 氯化鈉 11 2 乳酸钠 高张盐溶液复苏 荟萃分析表明休克复苏时HSD扩容效率优于HS和生理盐水 对死亡率没有影响一般认为 高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量对颅脑损伤的患者 有多项研究表明 由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿 因此高张盐溶液可能有很好的前景 但是 目前尚缺乏大规模的循证医学证据高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症 甚至因此而引起的脱髓鞘病变 但多项研究这样的并发症发生率很低 2 胶体液 血浆白蛋白明胶右旋糖苷羟乙基淀粉 羟乙基淀粉 羟乙基淀粉是人工合成的胶体溶液主要由支链淀粉组成 最常用为6 的生理盐水溶液 其渗透压约为300mOsm L输注1L羟乙基淀粉能够使循环容量增加700 1000ml天然支链淀粉会被内源性的淀粉酶快速水解 而羟乙基化可以减缓这一过程 延长其在血管内的停留时间 使其扩容效应能维持4 8 羟乙基淀粉在体内主要经肾清除 分子质量越小 取代级越低 其肾清除越快 羟乙基淀粉 研究表明 HES平均分子质量越大 取代程度越高 在血管内的停留时间越长扩容强度越高 但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大在使用安全性方面 包括对肾功能的影响 对凝血的影响以及可能的过敏反应并且具有一定的剂量相关性目前应用羟乙基淀粉对凝血的影响缺乏大规模的随机的研究 多项小规模研究表明 那些分子量小和取代级稍小 但C2 C6比率高的羟乙基淀粉可能对凝血影响小 推荐意见12应用人工胶体进行复苏时 应注意不同人工胶体的安全性问题 C级 白蛋白 白蛋白是一种天然的血浆蛋白质 在正常人构成了血浆胶体渗透压的75 80 作为最常用的天然胶体 来源于人血 因此 应用时具有一些潜在的不利之处 包括价格昂贵和理论上传播血源性疾病的风险目前 有关白蛋白的研究常见为等渗的白蛋白 胶体溶液和晶体溶液的主要区别 胶体溶液具有一定的胶体渗透压 COP 而两者分布容积明显不同研究表明 应用不同晶体和胶体滴定复苏达到同样水平的充盈压时 它们恢复了同等程度的组织灌注多个荟萃分析表明 对于创伤 烧伤和手术后的患者 各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对患者病死率的不同影响临床荟萃分析显示 尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液 两者对肺水肿发生率 住院时间和28d病死率均无显著差异现有的几种胶体溶液在物理化学性质 血浆半衰期等方面均有所不同截止到目前 对于低血容量休克液体复苏时不同人工胶体溶液的选择尚缺乏大规模的相关临床研究 4 液体复苏的速度 静脉通路的重要性低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓 输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体 以维持组织灌注因此 必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路在紧急容量复苏时中心静脉导管 以及肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行 推荐意见14 为保证低血容量休克液体复苏速度 必须尽快建立有效静脉通路 E级 6 3 输血治疗 推荐意见15失血性休克患者血红蛋白低于70g L 应进行输血治疗 C级 推荐意见16大量失血时应注意凝血因子的补充 C级 6 4 血管活性药与正性肌力药 低血容量休克的患者 一般不常规使用用血管活性药研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险临床通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压 或者输液还未开始的严重低血压患者 才考虑血管活性药与正性肌力药 多巴胺 是一种中枢和外周神经递质 去甲肾上腺素的生物前体它作用于三种受体 血管多巴胺受体 心脏 1受体和血管 受体1 3 g kg min主要作用于脑 肾 和肠系膜血管 使血管扩张 增加尿量2 10 g kg min时主要作用于 受体 通过增强心肌收缩能力而增加心输出量 同时也增加心肌氧耗大于10 g kg min时以血管 受体兴奋为主 收缩血管 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作为 1 2 受体激动剂 可使心肌收缩力增强 同时产生血管扩张和减少后负荷有临床研究显示 尽管血压 心率和尿量正常 仍然有80 85 的患者存在组织低灌注 主要表现在乳酸增高和混合静脉血氧饱和度降低 多巴酚丁胺 近期研究显示 在外科大手术后实施早期使用多巴酚丁胺后 降低术后并发症和缩短住院日低血容量休克充分液体复苏后仍然存在低心排 应使用多巴酚丁胺增加心排血量同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药 推荐意见17 在积极进行容量复苏状况下 对于存在持续性低血压的低血容量休克病人 可选择使用血管活性药物 推荐级别 E级 6 5 酸中毒 低血容量休克时组织灌注不足 产生乳酸代谢性酸中毒早期持续高乳酸与创伤后发生MODS明显相关快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压 儿茶酚胺药物反应迟钝 心律失常和死亡临床上不主张常规使用碳酸氢钠 研究表明 代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理 容量复苏等干预治疗 在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正 过度的血液碱化使氧解离曲线左移 不利于组织供氧失血性休克中碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH 7 15 推荐意见18纠正代谢性酸中毒 强调积极病因处理与容量复苏 不主张常规使用碳酸氢钠 B级 6 6 肠粘膜屏障功能的保护 失血性休克时 肠道低灌注 缺血缺氧发生得最早 最严重肠黏膜屏障功能迅速减弱 肠腔内细菌或内毒素向肠腔移位机会增加 该过程在复苏后仍可持续存在近年来 人们认为肠道的缺血再灌注损伤是休克创伤病理生理发展的共同通路保护肠黏膜屏障功能 减少细菌与毒素移位 已成为低血容量休克治疗和研究工作重要内容 6 7 体温控制 回顾性研究显示低体温常伴随更多的血液丢失和更高的病死率低体温 35 可影响血小板的功能 降低凝血因子的活性 影响纤维蛋白的形成低体温增加创伤患者严重出