糖尿病酮症酸中毒与高渗性昏迷课件

糖尿病酮症酸中毒Diabetesketoacidosis 糖尿病并发症 胰岛素 cAMP信号与糖原降解 不同细胞对cAMP信号途径的反应速度不同 在肌肉细胞1秒钟之内可启动糖原降解为葡糖1 磷酸 而抑制糖原的合成 胰岛素对脂肪的代谢影响示意图 饥饿时机体能量代谢示意图 缺钾 由于酸中毒的影响 可能血钾水平不低 缺钠缺磷缺镁 电解质紊乱 DKA机制 脱水 代谢性酸中毒 脂肪酸的代谢产物 羟丁酸 乙酰乙酸和丙酮在体内的聚集 有机酸阴离子由肾脏排出时 大部份与阳离子尤其是Na K 结合成盐排出 导致大量碱丢失 蛋白分解加速 酸性代谢产物增加 脑功能 能量来源主要是酮体 对脑功能有抑制作用 后期常出现脑水肿 肾功能 脱水循环障碍 发生急性肾功能不全 肝功能 大量脂肪酸在肝内进行 氧化 肝糖原分解 肝功能受一定之影响 多脏器病变 临床表现 发病诱因 胰岛素使用不当 感染 饮食失控 精神因素 应激 外伤 手术 甲亢等 原因不明 症状 糖尿病症状加重 乏力 呕吐 腹痛 头昏 反应迟钝甚至昏迷 体征 脱水征象 酸中毒呼吸深大 有烂苹果味 实验室检查 血糖血酮血清电解质血气分析尿糖尿酮尿素氮 肌酐血常规 治疗 一般处理 心电监护 吸氧 测血压 体温 呼吸 脉搏 瞳孔 观察神志变化 统计出入水量 监测血糖 补液 抗休克 可予以生理盐水 低右 如无心脏疾患 输液速度应快 根据周围循环改善情况调整 总量应达到3000ml 6000ml 必要时予以深静脉置管 加快补液速度 已发生休克者 可输注胶体液 对于无明显呕吐等消化症状者 可予以胃管内注入温开水 并参考血钠血钾情况 补充带有电解质的液体 头2小时予500ml 1000ml 血糖达13 9mmol L可改输注5 的葡萄糖盐水配一定量的胰岛素溶液 治疗 胰岛素的应用 insulin 0 1U 小时 公斤的速度静脉泵入 血胰岛素浓度水平会达到100mU L 血浆insulin浓度水平 10mU L时抑制肝糖元分解 20mU L抑制糖异生 30mU L抑制脂肪分解 50mU L 60mU L促进肌肉及脂肪组织摄取并利用葡萄糖 100mU L时促进钾离子进入细胞内 纠正酸碱失衡 补碱的指征 血pH 7 1或HCO3 5 3mmol L 血 K 6 5mmol L 对输液无反应的低血压 高氯性酸中毒 一般首先补100ml小苏打溶液 当pH至7 1以上即可 补充电解质 补钾每小时 g 5g 遵守补钾原则 补镁 对症 支持 消除病因 高渗性非酮症高血糖昏迷综合症Hyperosmolarnon ketotichyperglycemiccoma 临床特征 大部份患者病前有轻度DM病史 多见于老年人 血糖多大于33mmol L 血渗透压 350mOsm kgH2O 血尿素氮升高 无或轻度酮症 死亡率高 发病机制 鉴别诊断 治疗 渗透压的计算 2 Na K 葡萄糖浓度 mmol L BUN mmol L 渗透压 350mOsm kgH2O 有效渗透压 320mOsm kgH2O 一般处理 失水量的估计 失水量 病人的血浆渗透压 300 300 体重 公斤 0 6补液 补液量随失水程度不同而定 轻度 2000ml 中度 4000ml 重度 6000ml 补液原则 先快后慢 等渗生理盐水或低渗液为主 清醒者可予以口服 昏迷者可考虑鼻饲 治疗 补液的性质 在根据血压及血钠水平 血浆渗透压综合考虑 生理盐水 低渗盐水 注射用水 5 的葡萄糖水 血浆 全血 应用胰岛素 血糖下降不宜过快 每小时下降不能超过5 5mmol L 高渗状态缓解后 胰岛素改皮下 补钾 每日4克至6克 补钾原则 纠正酸中毒 当CO2结合力下降至11mmol L时 可考虑予以小苏打输注 其它治疗 少尿者利尿 监测血糖变化 应用肝素 预防感染 SchaeferA SimonA ViolaA etal DiabetesCa