颅脑外伤的临床观察和护理microsoft powerpoint 演示文稿课件

颅脑外伤的病情观察与护理 外二科 叶晓冬 颅脑损伤是一种常见的外伤 由于伤及中枢神经系统 其死亡率和致残率均较高 无论在平时或战时 颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20 其发生率仅次于四肢骨折 而死亡率却远远高于四肢骨折 颅脑损伤的主要原因有交通事故 建筑 工矿的工伤事故 运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素 因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见 临床表现 颅脑损伤表现为意识障碍 头痛 恶心 呕吐 癫痫发作 肢体瘫痪 感觉障碍 失语及偏盲等 颅底骨折可出现脑脊液耳漏 鼻漏 脑干损伤出现意识障碍 呼吸循环障碍 去大脑强直 严重时发生脑疝危及生命 治疗原则 重型颅脑损伤以紧急抢救 纠正休克 清创 抗感染及手术为主要治疗原则 一 病情观察的内容 意识状态的观察 生命体征的观察 瞳孔的观察 肢体运动观察 高颅压动态观察 应激性溃疡的观察 脑疝的观察 定义 意识指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状况 大多数颅脑损伤患者均存在不同程度的意识障碍 且反映病情程度 因此应注意了解颅脑损伤后的意识状态 昏迷程度及变化情况 可通过对话 呼唤 给予适当的刺激 还可通过对患者的记忆力 计算能力来判断患者的意识程度及精神状态 以便对病情做出正确估计 一 意识观察 如何观察 通过对话 呼唤姓名 定时定向力的测定来进行判断 对不合作的患者可通过试睫毛反射 角膜反射 压眶反射等刺激患者 观察患者是否有呻吟 是否出现吞咽反射 咳嗽反射 GCS昏迷评分法 GCS量表总分范围为3 15分 正常为15分 总分低于7分为浅昏迷 低于3分为深昏迷 评分为3 6分说明预后差 7 10分为预后不良 11 15分为预后良好 注意 患者原处深昏迷状态逐渐出现咳嗽 吞咽等反射 说明病情在好转 意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷 提示颅内压增高 病情发生变化 严重颅压增高时 早期表现为脉搏缓慢而洪大 呼吸深而慢 血压升高 应予警惕 晚期出现脉搏快而弱 呼吸不规则 血压下降 二 生命体征的观察 1 体温 颅脑手术后部分患者会出现发热 但一般体温不大于38度 手术数天后出现体温突然上升 且变化不规则 提示颅内或伤口感染 体温常骤然升高 40度 不伴有炎症或中毒表现 解热剂无效 提示丘脑部位出血 给予物理降温 如温水擦浴 冰毯 2 血压 血压升高 脉压差加大表示出现颅内压增高症状 应及时予以处理 3 脉搏 由快而弱转为慢而有力 提示可能发生脑疝 4 呼吸 可以通过观察呼吸频率 节律 幅度 血氧饱和度来判断病情变化 不规则的呼吸往往提示脑干出血 颅内压增高初期 呼吸变浅变慢 脑疝发展到中晚期 呼吸转为深而漫 最后出现潮式或叹息样呼吸 加强病房巡视 不能依赖于监护仪 三 瞳孔观察 在自然光线下 瞳孔直径为0 2 0 5cm 平均为0 3 0 4cm 观察瞳孔的大小 对光反应的灵敏度 两侧瞳孔的形状是否对称瞳孔大小的调节和对光反应的灵敏度与第三对脑神经和交感神经的传导功能有关 调节中枢在中脑 出现颅内压增高时 表现病侧瞳孔先缩小后扩大 对光反应迟钝或消失 继而瞳孔散大 对光反应消失 提示有脑疝 脑桥出血可出现针尖样瞳孔 两侧瞳孔不等大 常提示病情发生变化观察瞳孔变化 应排除曾用过扩瞳剂或眼球本身的干扰脑干损伤 常表现为瞳孔大小多变 四 肢体运动观察 一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上下肢程度不等的瘫痪 若损伤靠近内囊处 可引起 三偏 症状 即对侧偏瘫 偏盲和偏身感觉异常 五 高颅压动态观察 正常成人颅内压为5 15mmHg 70 200mmH2O 儿童为4 7 5mmHg 50 100mmH2O 成人超过15mmHg 儿童超过7 5mmHg即为颅内压增高 轻度ICP增高 15 20mmHg中度ICP增高 20 40mmHg重度ICP增高 40mmHg 此时应立即通知医生 并将患者头部抬高20 30 给予吸氧 遵医嘱给予脱水治疗 六 应激性溃疡的观察 重症颅脑损伤后急性消化道出血的发生率高在临床观察中要注意是否有黑便及咖啡色内容物 有的患者可伴有腹胀 呕逆等症状 一般以预防为主 早期给予止酸剂和胃黏膜保护剂 一旦确诊应立即禁食 留置胃管 胃肠减压给予洛赛克等治疗 必要时应予输血治疗 脑疝的观察 小脑幕切迹疝 患者表现为血压逐渐升高 脉搏变得缓慢洪大 呼吸深沉 并有进行性意识障碍 同侧瞳孔先小后大 对光反应由迟钝到消失 对侧肢体瘫痪 处理 静脉快速点滴甘露醇 吸氧 枕骨大孔疝 患者表现血压骤升 脉搏迟缓有力 呼吸由深慢到浅快 随之表现为呼吸不规则乃至停止 意识丧失 双侧瞳孔散大 光反应消失处理 气管插管 应用人工呼吸机 静脉快速点滴甘露醇 必要时做好术前准备 二 颅脑外伤的护理 急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物 血液 块 呕吐物或异物 置侧卧位 放入通气道 或气管内插管或尽早做气管切开 保持呼吸道通畅 持续低流量吸氧 一 气道的护理 定时吸痰 每次吸痰时间不大于15秒 并避免剧咳 严格无菌操作对痰液粘稠者 应给予持续湿化酌情每2小时一次翻身拍背 同时做好口腔护理 颅内引流管的护理颅脑外伤开颅术后均放置1根 2根引流管 引流渗血 渗液 防止继发血肿形成 降低颅内压 要妥善固定颅腔引流管及引流袋 防止滑脱或被患者躁动时抓落 脑室引流术后将引流瓶放置在高于侧脑室前角水平15 20cm的位置 如过高 脑脊液难以引流 如过低 引出量过多 易造成颅内低压 3 严禁引流液逆流 以免导致颅内感染 术后脑积液可略带血性 以后转为橙黄色 脑室引流管一般保持3 7天 拔管时先行夹闭1 2天 无颅内压增高症状即可拔除 创腔引流术后24小时后可逐渐放低引流瓶 以较快地引流出创腔内的液体 与脑室相通的创腔引流 如果术后早期引流量多 可适当抬高引流瓶 待血性脑脊液趋于正常 及时拔除引流管创腔引流管于术后2 3天拔除 硬膜下引流术后取平卧位 注意体位引流 引流瓶应低于创腔30cm 引流管于术后2 3天拔除 硬脑膜外引流术后平卧 引流瓶低于头部20cm 注意使头偏向患侧以引流彻底 有时可形成一定的负压 气体沿位置高和引流不畅的引流管进入脑室 术后2 3天拔管 脑脊液耳 鼻漏的护理 脑脊液漏指外伤后脑脊液从外耳道 鼻腔或开放创口流出 急性脑脊液漏一般通过非手术治疗法在短期内可治愈 若历时在1个月以上不愈者 须实施手术修补漏口 在处理中应做到 四禁 三不 二要 和 一抗 1 四禁 禁止做耳道填塞 禁止冲洗 禁止药液输入 禁止做腰穿 2 三不 不吸鼻涕 不打喷嚏 不剧烈咳嗽 3 二要 仰卧位 酌情抬高床头15 可以在鼻道或耳道外面盖一块消毒纱布 保持清洁 头下垫干净布巾 4 一抗 配合抗生素治疗 预防感染 躁动的护理 对躁动不安的患者可加床栏以防坠床 专人守护 剪短患者的指甲 以防抓伤 如患者突然由安静转入躁动或自躁动转为安静 嗜睡 应提高警惕 观察是否有病情恶化 凡昏迷患者 常规3天后置鼻饲管供给患者足够的营养 保持热量在2 5kCal 3kCal左右 鼻饲流质的温度以42 左右为宜 每次灌注200ml 400ml 4h 次 6h 次 留置胃管可以观察病情 协助诊断和治疗 重型颅脑外伤患者常因丘脑下部脑干 自主神经功能障碍 胃肠血管痉挛 黏膜坏死 发生神经源性溃疡引起消化道出血 鼻饲管的应用 每次鼻饲时 抽吸胃液 观察胃液的颜色 如有出血 可从胃管注入冰盐水加去甲肾上腺素 达到止血目的 也可以从胃管灌注镇静药和清热药物 以达到降温 镇静的目的 重型颅脑损伤患者由于下丘脑的体温调节中枢受损后 造成体温调节功能紊乱 散热过程障碍而引起体温明显增高 因此 有效地降低体温 可减轻脑的耗氧量 代谢率和脑水肿 降温方法有 头置冰帽 或头颈部 腹股沟等大动脉处放置冰袋 躯干及四肢以温水拭浴 必要时用冰盐水200ml灌肠 或遵医嘱用冬眠药物疗法 高热的护理 拭浴时 禁忌拍拭后项 胸前区 腹部 足底部 密切观察患者情况 如出现寒战 面色苍白 脉搏及呼吸异常时 应立即停止 并及时与医生联系 拭浴后30min测体温并记录 昏迷的护理 对昏迷患者 除了一般的护理措施外 如预防褥疮 加强营养 防止坠床 自伤等 还可以进行呼唤式护理 方法是 指导患者家属握着患者的手 在耳边轻声呼唤姓名 讲患者感兴趣的事情或回忆过去有深刻印象的往事 轻声播放患者熟悉的音乐 有意识提一些问题 让患者用动作表示回答 如睁眼 动手指等 通过呼唤式护理 增强了患者家属的信心 使患者早日清醒 改善了护患关系 加强基础护理防止并发症发生 意识不清 瘫痪患者 应定时翻身 对受压部位进行按摩 设立翻身卡 记录每次翻身时受压部位皮肤情况 昏迷患者多因呼吸功能差 长期卧床而易并发坠积性肺炎 给予翻身 叩背及更换体位 有利于痰液排除 保持大便通畅 防止便秘 可给开塞露肛门注入或番泻叶5g 10g煎服或口服缓泻剂 可防止便秘导致而加重颅内