第三章水电解质代谢紊乱3幻灯片

2005年3月15日 1 水 电解质代谢紊乱 DisordersofWaterandElectrolyteMetabolism 南华大学病理生理学教研室冯大明 2005年3月15日 2 SectionI水 电解质正常代谢 NormalMetabolismofWaterandElectrolyte 2005年3月15日 3 体液的含量体液的分布体液的组成体液的平衡体液的调节 2005年3月15日 4 Contentofbodyfluid 2005年3月15日 5 DistributionofBodyFluid 细胞内液40 IntracellularFluid ICF 细胞外液20 ExtracellularFluid ECF 血浆5 Plasma 组织间液15 InterstitialFluid ISF 跨细胞液极少 TranscellularFluid 2005年3月15日 6 毛细血管壁细胞膜 capillarywall cellmembrane plasmaISFICFproteinproteinproteinNa K Ca Mg K Na Ca Mg glucoseaminoacidureacreatinineCO2O2Cl HCO3 waterwaterwaterECF Solutes 2005年3月15日 7 Electrolytesandtheirdistributioninbodyfluid ThereareobviousdifferencesintheelectrolytecompositionbetweenICFandECF IVF ISF IVFISFICFmmol LmEq Lmmol LmEq Lmmol LmEq LcationNa 1421421451451010K 4444160160Ca 2 551 53Mg 1 531217 535Total150154151 5154187 5205anionCl 10310311511522HCO3 2727303088HPO42 121270140SO42 0 510 51organicacids55proteins16155Total154154205 2005年3月15日 8 电中性定律 各体液正负离子总数相等 保持电中性 2005年3月15日 9 体液的渗透压 osmolalityofbodyfluid 渗透压取决于体液中溶质的分子或离子的数目正常血浆渗透压 阳离子 150 阴离子 139 非电解质 10 300mmol L 280 310mmol L 那种离子对ECF渗透压的影响最大 其浓度的正常值是多少 2005年3月15日 10 等渗透压定律 三体液的渗透压基本相等 若不等 则水由渗透压低的部位向渗透压高的部分转移 2005年3月15日 11 BalanceofBodyFluid 水的平衡钠的平衡钾的平衡 in out 2005年3月15日 12 BalanceofWater 摄入 饮料水1000 1500ml d食物水700ml d代谢水300ml d排出 尿1000 1500ml d最低尿量500ml d皮肤500ml d呼吸350ml d粪便150ml d 2005年3月15日 13 BalanceofNatrium 摄入5 10g d排出 尿皮肤粪便肾脏是排钠的主要器官 特点 2005年3月15日 14 BalanceofKalium 摄入0 5 2 5g d排出 尿 90 皮肤粪便 10 肾脏时排钾的主要器官 特点 2005年3月15日 15 Regulationofwaterandnatrium 口渴抗利尿激素 ADH 醛固酮 ADS 心房利钠肽 ANP 2005年3月15日 16 口渴 水摄入 影响因素 血浆渗透压增高血容量减少血管紧张素II增多 2005年3月15日 17 ADH 减少肾排水 影响因素 血浆渗透压增高血容量减少血管紧张素II增多应激 2005年3月15日 18 ADS 减少肾排钠 影响因素 循环血量减少低钠 高钾 2005年3月15日 19 醛固酮 aldosterone 分泌的调节及其作用 肾脏近球细胞 循环血量减少血压下降 肾动脉压下降致密斑钠负荷减少交感神经兴奋 肾素释放 血管紧张素II 血管收缩 肾上腺 细胞外液中K 多Na 少 醛固酮 肾小管 Na HO2重吸收 循环血量增加血压回升 血管紧张素原 血管紧张素I 2005年3月15日 20 心房利钠肽 atrialnatriureticpeptide ANP 促进肾排钠 有效刺激 血容量 血压增高生理作用 利钠 利尿 扩血管 降低血压作用机制抑制肾近曲小管对钠 水的重吸收 增加肾小球滤过率 改变肾内血流分布 抑制醛固酮分泌和肾素活性 减轻血容量降低后引起的ADH升高的水平 2005年3月15日 21 Section 水钠代谢紊乱 DisordersofWaterandSodiumMetabolism 2005年3月15日 22 分类 Classification VolumeStatus容量减小容量增大 natriummEq L 145 高渗性脱水 水中毒 水肿 高容量性高钠血症 等渗性脱水 低渗性脱水 2005年3月15日 23 高渗性脱水 hypertonicdehydration 失水 失钠血清钠 145mmol L血浆渗透压 310mmol L 2005年3月15日 24 Cause 水的摄入减少水源断绝 进食或饮水困难 渴感障碍水的丢失过多经呼吸道失水 过度通气 经皮肤失水经肾失水 尿崩症 经胃肠道丢失 2005年3月15日 25 Effectonbody 失水 失钠 ECF渗透压 水分从细胞内转移到细胞外 血容量可以变化不大 ADH 尿量减少尿比重增高 口渴 ICF容量 脑皱缩 脑点状出血 醛固酮 腺体分泌减少 汗腺分泌减少脱水热 2005年3月15日 26 Pathophysiologicbasisoftreatment 防治原发病 补水 酌情补钠 2005年3月15日 27 低渗性脱水 hypotonicdehydration 失钠 失水血清钠 135mmol L血浆渗透压 280mmol L 2005年3月15日 28 Cause 各种原因引起体液丢失 只补充水 未补充钠 或补得太少 2005年3月15日 29 Cause 经肾丢失大量的液体只补充水分 长期连续使用高效利尿药肾上腺皮质功能不全肾实质性疾病肾外途径丢失大量的液体只补充水分 经消化道失液经皮肤失液大量体液聚集在体腔 只补充水分 胸膜炎 腹膜炎 胰腺炎 肝硬化 2005年3月15日 30 Effectonbody 失钠 失水 ECF渗透压 水分从细胞外转移到细胞内 ECF容量 组织间液容量 血浆容量 眼窝凹陷囟门凹陷皮肤弹性减退 低血容量性休克 ADH 早期 醛固酮 早期尿量不减少甚至增加 尿钠含量减少 肾性失钠除外 无渴感 2005年3月15日 31 低渗性脱水强调三点 早期即易出现低血容量性休克病人血醛固酮通常增高 尿钠含量很少 但有例外 因为有的低渗性脱水本身就是因为醛固酮少或肾小管功能障碍所致 容量优先 轻度低渗性脱水早期 ADH减少 但若较重 血容量显著减少的情况下 即使血液低渗 ADH的分泌仍然增多 2005年3月15日 32 Pathophysiologicbasisoftreatment 防治原发病 去除病因 纠正不适当的补液种类 原则上给予等渗液以恢复细胞外液容量 如出现休克 按休克的处理方式积极抢救 2005年3月15日 33 等渗性脱水 isotonicdehydration 钠 水的丢失比例与血浆相近血清钠为135 145mmol L血浆渗透压为280 310mmol L 2005年3月15日 34 Cause 任何等渗性液体的丢失的早期 均属于等渗性脱水 2005年3月15日 35 Effectonbody 细胞外液容量 血容量 血压降低 外周循环衰竭 尿量减少 口渴 体温升高 组织间液 醛固酮 脱水征 失水相对较多 向高渗性脱水转变 若只补水而不补钠 可转为低渗性脱水 2005年3月15日 36 Pathophysiologicbasisoftreatment 防治原发病偏低渗的盐溶液 2005年3月15日 37 水中毒 waterintoxication 水分在体内大量潴留致体液容量明显增多 细胞内外液容量都增大 渗透压都降低血清Na 130mmol L 稀释性低钠血症 血浆渗透压 280mmol L 2005年3月15日 38 Cause 水的摄入过多无盐水灌肠 精神性饮水 静脉输入含盐少或不含盐的液体过多过快 2005年3月15日 39 水的排出减少肾功能衰竭ADH分泌过多ADH分泌异常增多综合症 SyndromeofInappropriateADHSecretion SIADH 恶性肿瘤肺燕麦细胞癌 胰腺癌等中枢神经系统疾病脑脓肿 脑肿瘤等肺部疾病肺结核 肺脓肿等药物异丙肾上腺素 吗啡 丙磺酰胺 长春新碱等应激手术 创伤等 2005年3月15日 40 Effectonbody ECF容量增大而渗透压降低 水份在体内大量潴留 水份从细胞外转移到细胞内 细胞水肿 脑细胞水肿 早期细胞外液容量增加不明显 早期不足以形成凹陷性水肿 但晚期和重症患者可出现 中枢神经系统症状 2005年3月15日 41 细胞内外液量均 渗透压均 水潴留的主要部位是细胞内 对机体危害最大的是脑水肿 2005年3月15日 42 Pathophysiologicbasisoftreatment 防治原发病 轻症患者 停止或者限制水的摄入 重诊患者 除停止进水外 应给予高渗盐水以纠正脑水肿 并给以利尿剂以促进水分的排出 2005年3月15日 43 SectionIII钾代谢紊乱 Disordersofpotassiummetabolism 正常钾代谢 骨钾7 6 2005年3月15日 45 肾脏是排钾的主要器官 排出量 约占90 肾排钾特点 不吃也排注意 机体每天最低的排钾量 尿 粪 在10mmol以上 达细胞外液总钾量的1 4左右 钾摄入过少也会引起低钾血症 2005年3月15日 46 功能 参与细胞代谢 Promotingthecellmetabolism 维持细胞膜静息电位 Maintenanceoftherestingmembranepotential 调节渗透压和酸碱平衡 Regulatingtheosmoticpressureandacid basebalance 2005年3月15日 47 在静息状态下 细胞膜主要对钾有通透性 细胞膜静息电位 Em 约等于钾的平衡电位 Ek 即Em Ek 59 5lg K e K I 90mv 2005年3月15日 48 钾平衡的调节 Regulationofpotassiumbalance 跨细胞转移 肾调节 2005年3月15日 49 钾的跨细胞转移 调节钾跨细胞转移的基本机制是泵 漏机制 pump leakmechanism 泵是指钠 钾泵 漏是指各种钾离子通道 泵入 漏出 2005年3月15日 50 影响钾跨细胞转移的主要因素 胰岛素激活 泵 降低血钾儿茶酚胺作用于 受体激活 漏 升高血钾 较弱 作用于 受体激活 泵 降低血钾 较弱 细胞外液钾离子浓度激活 泵 酸碱平衡状态改变 漏 2005年3月15日 51 酸碱平衡状态可改变 漏 H 酸中毒 膜对钾的通透性 可使血钾 H 碱中毒 膜对钾的通透性 可使血钾 2005年3月15日 52 肾脏排钾 主要调节部位 远曲小管和集合管远曲小管和集合小管分泌钾集合小管重吸收钾 2005年3月15日 53 血液 ATP K Na K Na 小管液 主细胞 K Na 影响主细胞钾分泌的三个作用环节 1 影响主细胞基底膜面的Na K 泵活性 2 影响管腔面胞膜对K 的通透性 3 改变从血到小管腔的钾的电化学梯度 远曲小管和集合小管对钾的分泌 闰细胞 影响远曲小管 集合小管排钾的调节因素醛固酮 1 2 细胞外液的钾浓度 1 2 3 远端小管的原尿流速 3 酸碱平衡状态 1 2005年3月15日 54 血液 小管液 主细胞 闰细胞 ATP K K H H 主细胞 集合小管对钾的重吸收 只有在钾的摄入量明显不足的情况下 远曲小管和集合管才显示出对钾的净吸收 2005年3月15日 55 酸碱平衡状态对肾排钾的影响 H 酸中毒 抑制Na K 泵 主细胞泌K 肾排钾 可使血钾 H 碱中毒 肾排钾 可使血钾 2005年3月15日 56 钾代谢障碍 低钾血症 hypokalemia 高钾血症 hyperkalemia 2005年3月15日 57 概念 concept 低钾血症 血清钾浓度低于3 5mmol L缺钾 细胞内钾和机体总钾减少低钾血症不等于缺钾 2005年3月15日 58 原因与机制 钾的丢失过多钾的跨细胞分布异常钾的摄入不足 2005年3月15日 59 钾丢失过多 低钾血症最主要的原因 经消化道丢失钾过多 最常见原因 经肾丢失钾过多 2005年3月15日 60 经消化道丢失钾 消化液大量丢失是低钾血症最常见的原因可见于频繁呕吐 严重腹泻 肠瘘等患者注意 消化液的钾含量通常高于血清钾含量 2005年3月15日 61 经肾失钾过多 利尿剂除安体舒通 氨苯蝶啶外 临床使用的利尿剂多为排钾利尿剂 机制为远端流速增加 盐皮质激素过多原发性和继发性醛固酮增多症 2005年3月15日 62 经肾失钾过多 肾小管性酸中毒 肾排钾 远端小管性酸中毒 质子泵功能障碍 肾泌H 肾排钾 近端小管性酸中毒 近曲小管重吸收HCO3 和K 功能障碍 2005年3月15日 63 钾的跨细胞分布异常 急性碱中毒某些药物 如 受体激动剂 肾上腺素 舒喘咛等 某些毒物 如钡中毒 粗制棉籽油中毒低钾性周期性麻痹 2005年3月15日 64 钾的摄入不足 见于长期不能进食的患者 如消化道梗阻 昏迷等 2005年3月15日 65 对机体的影响 对神经肌肉的影响对心脏的影响对酸碱平衡的影响对细胞代谢的影响 2005年3月15日 66 神经肌肉兴奋性 骨骼肌 全身软弱无力 软瘫 重者可导致呼吸肌麻痹甚至呼吸骤停 胃肠道平滑肌 胃肠道运动功能减弱 甚至可以出现麻痹性肠梗阻 对神经肌肉的影响 0 1 2 3 4 对心脏的影响 兴奋性 传导性 收缩性 自律性 30 0 30 60 90 QRS波增宽幅小ST段压低缩短T波增宽低平U波明显增高可出现各种类型的心律失常 心电图的改变及机制 2005年3月15日 69 对酸碱平衡的影响 代谢性碱中毒反常性酸性尿 2005年3月15日 70 对细胞代谢的影响 骨骼肌损害血清钾低于3mmol L时 血清肌酸磷酸激酶活性升高 提示肌细胞损伤 血清钾低于2mmol L时 肌细胞坏死 肾损害慢性低钾血症 肾脏对尿的浓缩功能降低 出现多尿和低渗尿 可能与缺钾时ADH介导的cAMP生成障碍有关 2005年3月15日 71 防治的病理生理学基础 防治原发疾病 最好口服补钾 只有当尿量超过500ml以上时 方可静脉补钾 且浓度要低 速度要慢 严重缺钾时补钾需持续一段时间 因缺钾后细胞内外液的钾完全恢复平衡较慢 操之过急又易造成高钾血症 2005年3月15日 72 注意 低镁血症是低钾血症难以纠正的重要原因 引起低钾血症的原因常可引起低镁血症 2005年3月15日 73 高钾血症 hyperkalemia 血清钾浓度大于5 5mmol L 2005年3月15日 74 Causeandmechanisms 肾脏排钾障碍钾的跨细胞分布异常钾的摄入过多 2005年3月15日 75 肾脏排钾障碍 最主要原因 肾小球滤过率显著下降 主要见于急性肾功能衰竭的少尿期 远曲小管 集合小管的泌钾功能受阻 如肾上腺皮质功能不全 长期单独使用保钾利尿剂等 2005年3月15日 76 钾的跨细胞分布异常 酸中毒胰岛素不足 见于糖尿病某些药物 受体阻滞剂 洋地黄类药物大面积烧伤 肌肉组织大量损伤 挤压综合征 血型不合的输血 严重缺氧 2005年3月15日 77 钾的摄入过多 治疗低钾血症时 静脉补钾浓度过高 速度过快 静脉输入大量青霉素钾盐 大量输入库存