讲课课件妊娠期高血压疾病的护理

妊娠期高血压疾病治疗及护理 博州医院妇科何梅2013 09 17 2 本节内容 妊娠期高血压疾病概述病因与发病机制临床表现处理原则护理评估常见护理诊断护理措施 3 一 妊娠期高血压疾病概述 妊娠期高血压疾病 hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy 是妊娠期特有的疾病 包括妊娠期高血压 子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压 其中前三者以往统称为妊娠高血压综合征 pregnancyinducedhypertension PIH 本病以妊娠20周后高血压 蛋白尿 水肿为特征 并伴有全身多脏器的损害该病严重影响母婴健康 是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一 4 一 妊娠期高血压疾病概述 5 二 病因及发病机制 一 好发因素年轻初产妇或高龄初产妇 20岁或 35岁 精神过度紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱者寒冷季节或气温变化过大 特别是气温升高时有慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病等病史的孕妇 6 二 病因及发病机制 营养不良 如贫血 低蛋白血症者体形矮胖者 即体重指数BMI 24者子宫张力过高 羊水过多 双胎妊娠 糖尿病巨大儿及葡萄胎等 者家族中有高血压病史 尤其是孕妇之母有重度妊娠期高血压者 7 二 病因及发病机制 二 病因学说 8 二 病因及发病机制 三 病理生理全身小动脉痉挛是本病的基本病理生理改变 9 全身小动脉痉挛 管腔狭窄 外周阻力增加 血压升高 肾小动脉痉挛 血流量减少 肾缺血缺氧 肾小球通透性增加血浆蛋白漏出 蛋白尿 肾小球滤过率降低 水肿 血浆胶体渗透压降低 激活RAS系统 胎盘 脑 心脏 肝脏 激活RAS系统 10 血液循环系统 主要脏器的生理变化 11 主要脏器的病理变化 1 脑脑血管痉挛 缺血 出血 水肿 感觉迟钝 昏迷 脑疝 视物模糊失明 头疼 2 心脏冠状血管痉挛 心肌缺血 间质水肿 外周阻力增加 血压升高 严重致心衰 3 肝重症者门静脉周围组织可发生出血 严重时肝包膜下出血 若小动脉痉挛持续时间超过2h 肝细胞可因缺血而发生不同程度 不同范围的坏死 12 4 肾缺血 缺氧 肾小球扩张20 内皮细胞肿胀 血浆蛋白自肾小球漏出 蛋白尿 蛋白尿的多少标志着妊高征的严重程度 肾血流量使得肾小球滤过量下降 血尿酸 肌酐浓度升高 少尿和肾功衰竭 5 胎盘子宫小血管痉挛致胎盘供血不足 影响胎儿营养物质及氧的供给 造成胎儿生长迟缓 胎盘早剥甚至死亡 主要脏器的病理变化 13 主要脏器的病理变化 6 血液系统血管壁渗透性增加 血液浓缩 妊高征患者伴有一定量凝血因子缺乏或变异所致的高凝状态 血浆粘稠度增加 影响微循环灌注 导致DIC 14 三 临床表现 一 妊娠期高血压 gestationalhypertension 高血压 20周之前无高血压 而20周之后BP开始升高 140 90mmHg 间隔6h 至少测量两次 无蛋白尿和水肿 15 三 临床表现 二 子痫前期 preeclampsia 16 少尿 24小时尿 500ml 肺水肿 心力衰竭 血小板106 mol L 凝血功能障碍 微血管病性溶血 血LDH升高 胎儿生长受限 羊水过少 胎盘早剥 二 子痫前期 preeclampsia 17 中枢神经系统功能障碍 精神状态改变和严重头痛 频发 常规镇痛药不缓解 视力模糊 眼底点状出血 极少数患者发生皮质性盲 肝细胞功能障碍 肝细胞损伤 血清转氨酶至少升高2倍 上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状 肝被膜下出血或肝破裂 二 子痫前期 preeclampsia 18 三 临床表现 三 子痫 eclampsia 即在子痫前期的基础上进而出现的抽搐发作 或伴昏迷 19 三 临床表现 典型子痫发作表现为 抽搐 面色青紫 呼吸暂停 口吐白沫 深昏迷 眼球固定 瞳孔散大 牙关紧闭 口角 面部肌肉颤动 全身及四肢肌肉强直 背侧强于腹侧 双手紧握 双臂伸直强烈抽到 持续约1 1 5分钟 其间患者无呼吸动作 抽搐停止 呼吸恢复 但患者仍昏迷 最后意识恢复 但困惑 易激惹 烦躁 易发生唇舌咬伤 摔伤甚至骨折 20 四 处理原则 一 妊娠期高血压与轻度子痫前期休息 左侧卧位 保证睡眠 饮食 充足蛋白质 蔬菜 铁剂和钙剂 避免过多食盐 药物 可给苯巴比妥或地西泮 睡前口服以镇静 加强产前检查次数 注意病情发展 随时入院 21 四 处理原则 二 重度先兆子痫一般治疗 十字 原则 解痉 降压 镇静 合理 扩容 利尿促胎肺成熟终止妊娠准备 22 十字用药原则解痉 首选硫酸镁 适用于重度子痫前期和子痫患者 降压 收缩压 160mmHg或舒张压 105 110mmHg时用 一般维持在收缩压140 150mmHg 舒张压90 100mmHg即可 不作为常规 常用药物 卡托普利等 镇静 一般用于对硫酸镁有禁忌或疗效不明显时 地西泮 冬眠合剂 分娩期慎用 扩容 一般不主张扩容治疗 仅用于低蛋白血症 贫血病人 扩容应在解痉的基础上进行 白蛋白 全血 平衡液 低分右 使用过程防止肺水肿 和心力衰歇发生利尿 一般不主张 只有在全身性水肿 左心衰竭 肺水肿 脑水肿 血容量过高且伴有潜在肺水肿者才应用 呋塞米 甘露醇 23 四 处理原则 促胎肺成熟对于孕周小于34周的患者 如7日内有终止妊娠可能时 可肌肉注射地塞米松 若马上要终止妊娠 可静脉注射地塞米松10mg 以促进胎肺成熟 24 四 处理原则 三 子痫处理原则 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 在控制血压 抽搐基础上终止妊娠 首先控制抽搐 硫酸镁 静脉给降压药 维持血压140 150 100mmHg治疗脑水肿 甘露醇 必要时给速尿监测血压 保持安静 防止舌咬伤及误吸 保持呼吸道通畅 留置尿管 警惕胎盘早剥 子痫抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠 25 五 护理评估 26 水肿 27 水肿 28 眼底检查 29 辅助检查眼底检查 病情严重时 眼底小动脉痉挛动静脉比例出现视网膜水肿 渗出 出血 视网膜剥离 反映妊娠期高血压病危重程度的一项重要标志 尿液检查 根据蛋白定量确定病情严重程度 根据管型判断肾功能受损切口 血液检查 了解血液浓缩情况 凝血功能有无异常 肝肾功能检查其他检查 心电图 超声心动图 胎盘功能 胎儿成熟度等 30 六 常见护理诊断 组织灌注量改变 与全身小动脉痉挛有关体液过多 水肿 与各种因素引起水钠潴留有关有受伤的危险 母亲 与硫酸镁治疗或子痫抽搐有关 胎儿 与胎盘血流量减少致宫内缺氧有关焦虑 与担心疾病对母儿的影响有关知识缺乏 与对疾病相关知识不了解有关潜在并发症 胎盘早剥 心力衰竭等 31 七 护理措施 一 一般护理1 保证休息 每日休息不少于10小时 左侧卧位2 调整饮食 足够蛋白质100g d以上 食盐不必严格限制 长期低盐低钠血症 但全身水肿者限制食盐入量 3 密切监护母儿状态4 间断吸氧 32 七 护理措施 二 用药护理硫酸镁的用药护理 重点 1 用药方法 im 25 硫酸镁20ml 5g 臀部深部肌肉注射 每日1 2次 优点 血浓度下降缓慢 2小时后血药浓度达高峰 作用时间长 缺点 局部刺激性强 iv 25 硫酸镁溶液20ml 10 葡萄糖20ml静脉注射 5 10分钟内推注 或25 硫酸镁 5 葡萄糖200ml 静脉注射 1 2g h 1日4次 优点 血药浓度迅速达有效水平 1小时高峰 缺点 停药后血浓度下降过快 注射时宜肌肉深部注射 并加用普鲁卡因 33 二 用药护理 2 毒性反应 首先为膝反射消失 进一步出现全身肌肉张力减退及呼吸抑制 严重者心跳骤停 危及生命 通常主张滴注速度以1g h为宜 不超过2g h 每天用量15 20g 3 用药前评估静脉滴注时应注意观察病人情况 严格掌握药物用量及控制滴速 并教会病人自己观察镁离子中毒症状 如有异常及时报告医护人员 34 二 用药护理 每次用药前及用药过程中均应检测以下指标 膝反射必须存在 呼吸不少于16次 分 尿量不少于600ml 24h 或不少于25ml h 治疗时 必须备有10 的葡萄糖酸钙10ml作为解毒剂 且中毒解救时10 的葡萄糖酸钙10ml应在3min以上推完 必要时可每小时重复1次 但24小时内不超过8次 35 4 监护措施用药前及用药期间监测测血压床边准备10 葡萄糖酸钙用药期间监测胎心分娩后继续用药 可维持48小时预防宫缩乏力 宜用宫缩剂 但禁用麦角 二 用药护理 36 七 护理措施 三 子痫病人的护理协助医生控制抽搐 硫酸镁首选专人特护 避免刺激 防止外伤 压舌板 舌钳 保持呼吸道通畅 配合检查和药物治疗 头低侧卧位1可避免误吸 2可避免发生低血压综合征 严密观察病情 未清醒禁食水 口服药 做好皮肤护理 口腔护理 外阴护理 37 七 护理措施 四 适时终止妊娠子痫发作者往往在发作后自然临产 应严密观察及时发现产兆 并做好母子抢救准备 如经治疗病情得以控制而未临产者 应在孕妇清醒24 48小时内引产 或子痫患者经药物控制后6 12小时 需考虑终止妊娠 护士应做好准备 38 七 护理措施 五 产时及产后处理一 加强各产程护理 第二产程缩短